中山市醫(yī)保病種分值結(jié)算課件(201603)

1、2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳1醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式合理籌資、總額控制、合理籌資、總額控制、病種分值結(jié)算病種分值結(jié)算中山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局中山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局 20162016年年3 3月月2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳2病種分值結(jié)算病種分值結(jié)算n分配原則：分配原則：住院費(fèi)用住院費(fèi)用按按“總量控制，按病種分值結(jié)算，按月總量控制，按病種分值結(jié)算，按月 n 預(yù)付，年終清算。預(yù)付，年終清算?！?n（一）應(yīng)具備的條件（一）應(yīng)具備的條件n（二）可分配資金總額的確定（二）可分配資金總額的確定n（三）病種分值的確定（三）病種分值的確定 n（四）醫(yī)院等

2、級(jí)系數(shù)的確定（四）醫(yī)院等級(jí)系數(shù)的確定 n（五）按月預(yù)付，年終清算（五）按月預(yù)付，年終清算n (六) 病種分值的管理病種分值的管理n（七）成效與不足（七）成效與不足2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳3（一）應(yīng)具備的條件（一）應(yīng)具備的條件n1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，、醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化，“三三 網(wǎng)網(wǎng)”合一最佳合一最佳.n2、建立合理動(dòng)態(tài)的籌資機(jī)制、建立合理動(dòng)態(tài)的籌資機(jī)制.n3、征收的基金總量相對(duì)合理、征收的基金總量相對(duì)合理.n4、高效穩(wěn)定的信息化平臺(tái)、高效穩(wěn)定的信息化平臺(tái). 2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳4（二）可分配資金總額的確定（二）可分配資金總額的確定n前提

3、：前提：醫(yī)療保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)“三網(wǎng)三網(wǎng)”合一，合一，繳費(fèi)基數(shù)按上年社繳費(fèi)基數(shù)按上年社平工資平工資，繳費(fèi)比例相對(duì)恒定合理，醫(yī)療消費(fèi)的無(wú)限性與基，繳費(fèi)比例相對(duì)恒定合理，醫(yī)療消費(fèi)的無(wú)限性與基金的有限性需要統(tǒng)一，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)限制在規(guī)定征繳到金的有限性需要統(tǒng)一，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)限制在規(guī)定征繳到的基金范圍內(nèi)。的基金范圍內(nèi)。n可分配資金總額：可分配資金總額：全市一年醫(yī)保征收的基金，除外固定開(kāi)全市一年醫(yī)保征收的基金，除外固定開(kāi)支（如個(gè)賬、風(fēng)險(xiǎn)金、門(mén)診、生育、零星報(bào)銷(xiāo)和劃撥大病支（如個(gè)賬、風(fēng)險(xiǎn)金、門(mén)診、生育、零星報(bào)銷(xiāo)和劃撥大病醫(yī)保資金等），剩余的部分用于醫(yī)保資金等），剩余的部分用于住院費(fèi)用住院費(fèi)用分配分

4、配 (占統(tǒng)籌基占統(tǒng)籌基金支出的金支出的73%） 。n效果：效果：年終全市可分配基金與總分值比較得出每分值價(jià)格，年終全市可分配基金與總分值比較得出每分值價(jià)格，各醫(yī)院按分值清算費(fèi)用，醫(yī)院需要考慮成本與效益，促使各醫(yī)院按分值清算費(fèi)用，醫(yī)院需要考慮成本與效益，促使其主動(dòng)控制好費(fèi)用。其主動(dòng)控制好費(fèi)用。 2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳5（三）病種分值的確定（三）病種分值的確定（按病種分值付費(fèi)的關(guān)鍵）（按病種分值付費(fèi)的關(guān)鍵）1、2010年年7月起施行，收集前月起施行，收集前2年所有定點(diǎn)醫(yī)院出院病人年所有定點(diǎn)醫(yī)院出院病人出院電子數(shù)據(jù)（按規(guī)定格式），除外產(chǎn)科分娩人數(shù)，約出院電子數(shù)據(jù)（按規(guī)定格式），除

5、外產(chǎn)科分娩人數(shù)，約70萬(wàn)例出院數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。萬(wàn)例出院數(shù)據(jù)進(jìn)行整理。2、以、以主要診斷疾病主要診斷疾病的的ICD-10編碼為準(zhǔn)，對(duì)病例發(fā)生在一編碼為準(zhǔn)，對(duì)病例發(fā)生在一定例數(shù)以上的，納入病種結(jié)算范圍，與定例數(shù)以上的，納入病種結(jié)算范圍，與主要診治方式主要診治方式結(jié)結(jié)合的病種分類(lèi)方法合的病種分類(lèi)方法,截取涵蓋我市截取涵蓋我市98%以上的病種。以上的病種。3、病例在一定例數(shù)以下的，作為一個(gè)、病例在一定例數(shù)以下的，作為一個(gè)特別病種特別病種(2%)，確，確定平均分值，同樣按病種結(jié)算。定平均分值，同樣按病種結(jié)算。4、每個(gè)社保年度根據(jù)運(yùn)作情況進(jìn)行病種分值和診療方式的、每個(gè)社保年度根據(jù)運(yùn)作情況進(jìn)行病種分值和診療方

6、式的調(diào)整。調(diào)整。2015年，共年，共2406個(gè)病種個(gè)病種,4630個(gè)病種類(lèi)別個(gè)病種類(lèi)別.標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)（ICD-10)（第十次修訂本）（第十次修訂本） 2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳6疾病治療方式1、普通治療方法（人次、普通治療方法（人次96.6%/分值分值94.5%） 考慮到同種疾病采取不同的治療方法費(fèi)用有一考慮到同種疾病采取不同的治療方法費(fèi)用有一定差異，每個(gè)病種再分定差異，每個(gè)病種再分保守、傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)保守、傳統(tǒng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和介入治療和介入治療4種方式，按不同治療方式統(tǒng)計(jì)平均費(fèi)種方式，按不同治療方式統(tǒng)計(jì)平均費(fèi)

7、用。用。2、特殊治療方法、特殊治療方法 對(duì)某些疾病因治療方式特殊且費(fèi)用較大的，增加對(duì)某些疾病因治療方式特殊且費(fèi)用較大的，增加人工肝治療、透析治療、干細(xì)胞移植、機(jī)械通氣、人工肝治療、透析治療、干細(xì)胞移植、機(jī)械通氣、超聲乳化、玻璃體切割、適形放療、適形調(diào)強(qiáng)放療、超聲乳化、玻璃體切割、適形放療、適形調(diào)強(qiáng)放療、腹水回輸術(shù)、修復(fù)手術(shù)、體外碎石、容積調(diào)強(qiáng)，腹水回輸術(shù)、修復(fù)手術(shù)、體外碎石、容積調(diào)強(qiáng)， 血液凈化、機(jī)械持續(xù)降溫血液凈化、機(jī)械持續(xù)降溫等等14種治療方式。種治療方式。 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn):國(guó)際疾病分類(lèi)第九版臨床修訂本手術(shù)與操作（國(guó)際疾病分類(lèi)第九版臨床修訂本手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3)(2011版版)20

8、22-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳7病種費(fèi)用1、病種平均費(fèi)用 按主要診斷的ICD-10編碼小數(shù)點(diǎn)后1位（亞目），再區(qū)分不同治療方法統(tǒng)計(jì)平均醫(yī)保費(fèi)用。診治操作按ICD-9-CM-3代碼和名稱歸入不同診治方式。不考慮第二診斷。2、征求意見(jiàn) 將統(tǒng)計(jì)出的各病種平均費(fèi)用和診治方式歸類(lèi)發(fā)給各醫(yī)院，將征求的意見(jiàn)綜合平衡，前后經(jīng)歷3輪征求意見(jiàn)，以便較為合理的確定各病種間費(fèi)用比例關(guān)系。3、確定病種及分值 經(jīng)多次征求醫(yī)院意見(jiàn)，最終確定以不同治療方式的病種為結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，將每個(gè)病種平均醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)一除以固定參數(shù)(理論上任意數(shù))轉(zhuǎn)化為分值。（2010年度固定參數(shù)為61.8,以后根據(jù)醫(yī)保費(fèi)的增長(zhǎng)，相應(yīng)調(diào)整固定參數(shù)，201

9、4年后固定參數(shù)調(diào)整為73.6）2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳82022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳9住院床日費(fèi)用分值n 精神病專(zhuān)科醫(yī)院，由于住院時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)恒定，采用住院床日費(fèi)用分值結(jié)算：累計(jì)住院醫(yī)保費(fèi)用除以累計(jì)住人次天數(shù)，再除以固定參數(shù)轉(zhuǎn)化為分值。2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳10（四）醫(yī)院等級(jí)系數(shù)的確定（四）醫(yī)院等級(jí)系數(shù)的確定 1、同病種不同醫(yī)院費(fèi)用差別、同病種不同醫(yī)院費(fèi)用差別 同病種同治療方法，因病情復(fù)雜程度、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及技術(shù)同病種同治療方法，因病情復(fù)雜程度、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及技術(shù)水平等因素的影響，體現(xiàn)在費(fèi)用上有所差異，水平等因素的影響，體現(xiàn)在費(fèi)用上

10、有所差異，設(shè)定系數(shù)進(jìn)行區(qū)分設(shè)定系數(shù)進(jìn)行區(qū)分權(quán)重權(quán)重。2、系數(shù)等級(jí)及數(shù)值、系數(shù)等級(jí)及數(shù)值 將三級(jí)醫(yī)院系數(shù)設(shè)為將三級(jí)醫(yī)院系數(shù)設(shè)為1，將其他醫(yī)院病種費(fèi)用與三級(jí)醫(yī)院比較，將其他醫(yī)院病種費(fèi)用與三級(jí)醫(yī)院比較，按按“約束最優(yōu)化方法約束最優(yōu)化方法”測(cè)算并綜合考慮將其他醫(yī)院分為測(cè)算并綜合考慮將其他醫(yī)院分為7個(gè)檔次個(gè)檔次 ，等級(jí)系數(shù)為等級(jí)系數(shù)為0.890.49。 如: 三級(jí)醫(yī)院所有納入病種分值庫(kù)病種的平均醫(yī)保費(fèi)為10000元，二級(jí)醫(yī)院所有納入病種分值庫(kù)病種的平均醫(yī)保費(fèi)為7500元，則三級(jí)醫(yī)院等級(jí)系數(shù)為1,二級(jí)醫(yī)院等級(jí)系數(shù)：10000/7500=0.753、特殊醫(yī)院、特殊醫(yī)院 按按住院床日費(fèi)用住院床日費(fèi)用轉(zhuǎn)為分值結(jié)

11、算，不設(shè)等級(jí)系數(shù)。轉(zhuǎn)為分值結(jié)算，不設(shè)等級(jí)系數(shù)。 全市具有住院資質(zhì)的醫(yī)院全市具有住院資質(zhì)的醫(yī)院 48家家2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳11特殊情況（偏離正常費(fèi)用的處理） 收治某病種實(shí)際住院費(fèi)用為同等級(jí)系數(shù)醫(yī)院該病種平均費(fèi)用40%250%之間的 ，給予該病種的一個(gè)分值，兩頭的費(fèi)用按實(shí)計(jì)算分值。 一、超費(fèi)用分值（250%) 如出現(xiàn)合并癥、多種疾病并存導(dǎo)致費(fèi)用特別高時(shí)，規(guī)定超出同等級(jí)系數(shù)醫(yī)院該病種平均費(fèi)用250% (2.5倍)以上的部分，按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算分值。高于高于2.5倍的病種分值倍的病種分值 = （該病例的醫(yī)保費(fèi)（該病例的醫(yī)保費(fèi)分值庫(kù)中該病種的分值庫(kù)中該病種的平均醫(yī)保費(fèi)）平均醫(yī)保費(fèi)）

12、- 2.5 + 1 該病種的分值該病種的分值 二、低費(fèi)用分值（40%) 因轉(zhuǎn)院及自動(dòng)出院等原因?qū)嶋H住院費(fèi)用低于同等系數(shù)醫(yī)院平均費(fèi)用40%的，按實(shí)際費(fèi)用計(jì)算分值。低于低于40%的病種分值的病種分值 = （該病例的醫(yī)保費(fèi)（該病例的醫(yī)保費(fèi)分值庫(kù)中該病種的平分值庫(kù)中該病種的平均醫(yī)保費(fèi)）均醫(yī)保費(fèi)） 該病種的分值該病種的分值2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳12中山市病種分值的計(jì)算年度ICD-10亞目診治編碼分值庫(kù)分值(1)固定參數(shù)(2)醫(yī)院等級(jí)系數(shù)(3)分值庫(kù)平均醫(yī)保費(fèi)(4)例1：參保人平均醫(yī)保費(fèi)40%例2：40%=參保人平均醫(yī)保費(fèi)=2.5倍參保人發(fā)生醫(yī)保費(fèi)(6)病種分值(8)參保人發(fā)生醫(yī)保費(fèi)(

13、10)病種分值(12)參保人發(fā)生醫(yī)保費(fèi)(14)病種分值(16)2015K35.9 未 特指的急性闌尾炎47.0901傳統(tǒng)手術(shù)9373.616845200027.17 50009320000132.23 K35.9 未 特指的急性闌尾炎47.0901傳統(tǒng)手術(shù)9373.60.755134200036.23 50009320000222.79 注：1、參保人平均醫(yī)保費(fèi)40%：(8)=(6)/(4)*(1)2、40%=參保人平均醫(yī)保費(fèi)=2.5倍：(16)=(14)/(4)-2.5+1)*(1)4、(4)=(1)*(2)*(3)2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳13（五）按月預(yù)付（五）按月預(yù)付

14、年終清算年終清算n按月預(yù)付：按月預(yù)付：參照參照上年度全市平均月實(shí)際統(tǒng)籌費(fèi)用及上年度全市平均月實(shí)際統(tǒng)籌費(fèi)用及增長(zhǎng)增長(zhǎng)情況，確定本年度每月月結(jié)款額度，然后根據(jù)各定情況，確定本年度每月月結(jié)款額度，然后根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病種分值在每月月結(jié)款額度內(nèi)所占比例點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病種分值在每月月結(jié)款額度內(nèi)所占比例進(jìn)行撥付。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月進(jìn)行撥付。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月15日前，將上月出院醫(yī)日前，將上月出院醫(yī)保病人的月報(bào)表等結(jié)算資料上報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，保病人的月報(bào)表等結(jié)算資料上報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)審核后，于經(jīng)審核后，于30天內(nèi)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按以下公天內(nèi)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按以下公式計(jì)算：式計(jì)算

15、：n預(yù)付住院醫(yī)療費(fèi)用（當(dāng)月用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的可分配資金預(yù)付住院醫(yī)療費(fèi)用（當(dāng)月用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用的可分配資金預(yù)算總量預(yù)算總量+當(dāng)月全市參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額）當(dāng)月全市參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額）全市全市當(dāng)月病種實(shí)際總分值（累計(jì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分值當(dāng)月病種實(shí)際總分值（累計(jì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分值該定該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)）該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分值該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月病種總分值該定該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)-該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額保費(fèi)用總額2022-3-8中山市社會(huì)

16、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳14（五）按月預(yù)付（五）按月預(yù)付 年終清算年終清算n年終清算：年終清算：清算時(shí)，應(yīng)償付給各定點(diǎn)醫(yī)療清算時(shí)，應(yīng)償付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下公式計(jì)算：機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下公式計(jì)算：n年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用（全市年度住院醫(yī)療年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用（全市年度住院醫(yī)療費(fèi)用可分配資金總額費(fèi)用可分配資金總額+全市參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)全市參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額）保費(fèi)用總額）全市年度病種總分值全市年度病種總分值該定點(diǎn)醫(yī)療該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度病種總分值機(jī)構(gòu)年度病種總分值該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)-預(yù)付預(yù)付費(fèi)用總金額費(fèi)用總金額-該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人住院

17、個(gè)人支付的醫(yī)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人住院個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用總額保費(fèi)用總額2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳15資金分配時(shí)，考慮全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)資金分配時(shí)，考慮全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總量總量n 如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用總和用總和未達(dá)到可分配資金總額未達(dá)到可分配資金總額95%95%的，則按的，則按最高不最高不超過(guò)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用總和超過(guò)實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用總和105%105%作為當(dāng)年度住院作為當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用分配總資金；醫(yī)療費(fèi)用分配總資金；n 如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)如全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用總和用總和達(dá)到可分配

18、資金總額達(dá)到可分配資金總額95%95%以上以上的（含的（含95%95%），），則將則將當(dāng)年度可分配資金總額當(dāng)年度可分配資金總額作為當(dāng)年度住院醫(yī)療作為當(dāng)年度住院醫(yī)療費(fèi)用分配總資金。費(fèi)用分配總資金。n 2014年度全市用于市內(nèi)住院可分配基金為1803876214.26元（18億）,全市實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌為1750877731.38元,統(tǒng)籌/可分配基金= 1749254101.1/ 1803876214.26/=96.97%；因此2014年度可分配資金總額為1803876214.26元。 2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳16資金分配時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總量資金分配時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)總量n 如各定點(diǎn)

19、醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用未達(dá)到計(jì)算未達(dá)到計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用90%90%的，則的，則按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)按實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用的用的110%110%撥付撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；n 如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用達(dá)到按上述如各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)際發(fā)生的統(tǒng)籌費(fèi)用達(dá)到按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用90%90%以上以上的（含的（含90%90%），則按上述公式計(jì)算出的），則按上述公式計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用撥撥付給該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。付給該定

20、點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。n 2014年度某醫(yī)院計(jì)算出的年度清算的住院醫(yī)療費(fèi)用為6690352元,其實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌為5689712元,統(tǒng)籌/計(jì)算的清算醫(yī)療費(fèi)用= 5689712/ 6690352=85%；因此2014年度該醫(yī)院其實(shí)基金收入為5689712*110%=6258683.2元。2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳17（六）病種分值的管理（六）病種分值的管理1、編碼操作規(guī)定、編碼操作規(guī)定疾病疾病ICD-10ICD-10編碼：不論出院病人診斷多少，按編碼：不論出院病人診斷多少，按ICD-10ICD-10編編碼規(guī)則編碼，傳送資料時(shí)只送主要診斷的完整的疾病碼規(guī)則編碼，傳送資料時(shí)只送主要診斷的完整的疾病

21、ICD-10ICD-10編碼（到小數(shù)點(diǎn)后編碼（到小數(shù)點(diǎn)后3 3位即細(xì)目），系統(tǒng)自動(dòng)截取編位即細(xì)目），系統(tǒng)自動(dòng)截取編碼碼小數(shù)點(diǎn)后一位小數(shù)點(diǎn)后一位（亞目），結(jié)合診治編碼產(chǎn)生分值。（亞目），結(jié)合診治編碼產(chǎn)生分值。診治方式編碼：主要診斷疾病因治療方式的不同，按診治方式編碼：主要診斷疾病因治療方式的不同，按ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3編碼規(guī)則，將完整的編碼規(guī)則，將完整的7 7位手術(shù)操作編碼位手術(shù)操作編碼上傳。上傳。2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳18（六）病種分值的管理（六）病種分值的管理2、核審查機(jī)制、核審查機(jī)制疾病疾病ICD-10和診治編碼準(zhǔn)確、規(guī)范，否則病種分值會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，和

22、診治編碼準(zhǔn)確、規(guī)范，否則病種分值會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，屬疾病分值庫(kù)無(wú)對(duì)應(yīng)手術(shù)類(lèi)分值或手術(shù)操作診治編碼庫(kù)中未列入屬疾病分值庫(kù)無(wú)對(duì)應(yīng)手術(shù)類(lèi)分值或手術(shù)操作診治編碼庫(kù)中未列入的，均按保守治療產(chǎn)生分值，必須保證二類(lèi)編碼的準(zhǔn)確性，需要的，均按保守治療產(chǎn)生分值，必須保證二類(lèi)編碼的準(zhǔn)確性，需要多人進(jìn)行復(fù)核。多人進(jìn)行復(fù)核。注意與臨床醫(yī)生溝通，有多個(gè)診斷時(shí)，如醫(yī)生主要和次要診斷順注意與臨床醫(yī)生溝通，有多個(gè)診斷時(shí)，如醫(yī)生主要和次要診斷順序不對(duì)，可建議醫(yī)生修改；不修改的，可直接按序不對(duì)，可建議醫(yī)生修改；不修改的，可直接按ICD-10編碼規(guī)編碼規(guī)則操作。則操作。讓醫(yī)生清楚疾病的臨床診斷與疾病讓醫(yī)生清楚疾病的臨床診斷與疾病ICD-

23、10編碼的區(qū)別，避免按編碼的區(qū)別，避免按分值高低人為決定主要診斷。診斷升級(jí)與編碼錯(cuò)誤按規(guī)處理。分值高低人為決定主要診斷。診斷升級(jí)與編碼錯(cuò)誤按規(guī)處理。2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳19 流程圖流程圖 參保人出院刷卡結(jié)算次日前上傳住院結(jié)算和明細(xì)數(shù)據(jù)10日內(nèi)上傳疾病編碼與診治編碼產(chǎn)生分值上報(bào)月報(bào)表反饋分值按月預(yù)付醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參保人定期、不定期檢查，年度考核反饋醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改疾病編碼或診治編碼產(chǎn)生修改分值年終清算2022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳20（七）成效與不足n1、成效、成效n 解決醫(yī)?；鹛潛p問(wèn)題。解決醫(yī)保基金虧損問(wèn)題。n醫(yī)?；饸v年收支情況表年度險(xiǎn)種參保

24、收入劃入個(gè)帳劃入統(tǒng)統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金支出結(jié)余結(jié)余率%2008綜保、住保203.873078201535292568576-15650-29.62009綜保、住保21777805213725643389430-32998-58.52010基本、補(bǔ)充、公補(bǔ)232.313218329227102956112308-9352-9.12011基本、補(bǔ)充、公補(bǔ)243.41746983151814318013790552753.682012基本、補(bǔ)充、公補(bǔ)248.320649333228173265160077131887.612013基本、補(bǔ)充、公補(bǔ)253.623854834415204133190187139466.832014基本、補(bǔ)充、公補(bǔ)255.92617643538522637922102353562.372022-3-8中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳21（七）成效與不足n有效控制住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有效控制住院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng). .參保人歷年住院醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)情況年度人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率%2007391.62008501.528.12009635.826.82010673.862011775.615.12012861.1112013969.31