基本醫(yī)療衛(wèi)生制度：是社會(huì)共濟(jì)而非“免費(fèi)午餐”

1、    基本醫(yī)療衛(wèi)生制度：是社會(huì)共濟(jì)而非“免費(fèi)午餐”         4月6日和7日，中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(20092011年)相繼公布。業(yè)內(nèi)人士在熱烈討論新醫(yī)改方案的同時(shí)，對(duì)其中的核心基本醫(yī)療衛(wèi)生制度尤為關(guān)注。本文作者認(rèn)為，新醫(yī)改方案在將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品提供給全民時(shí)，在現(xiàn)階段并沒有將其作為“免費(fèi)的午餐”。這不僅是由于政府財(cái)力不允許，而且完全的“免費(fèi)午餐”也會(huì)導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生供給的低效率和浪費(fèi)，從而無法最

2、大限度地滿足廣大人民群眾不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需要。本文提醒人們，推行基本醫(yī)療衛(wèi)生制度要結(jié)合國(guó)家的現(xiàn)實(shí)，只有社會(huì)共濟(jì)才能可持續(xù)發(fā)展，其觀點(diǎn)值得人們認(rèn)真思考。中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(以下簡(jiǎn)稱意見)明確提出，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力解決群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。意見強(qiáng)調(diào)，到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。 衛(wèi)生部有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，醫(yī)改進(jìn)行這么多年，以往重具體政策層面，這次明確提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，這是一個(gè)重大突破，確立了醫(yī)改及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的總體方向，所有的政策都應(yīng)朝著這個(gè)目標(biāo)努力。 新醫(yī)改方案的核心是基本醫(yī)療衛(wèi)

3、生制度，突出的是“基本”這兩個(gè)字。筆者認(rèn)為，要順利地推行基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，首先就要對(duì)其“基本”進(jìn)行界定，然后是要確保這一制度的可持續(xù)性?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度的界定意見強(qiáng)調(diào)，堅(jiān)持醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)為人民健康服務(wù)的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度包括了四大體系，即公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系。從新醫(yī)改方案來看，相對(duì)而言，公共衛(wèi)生服務(wù)體系的范圍比較容易界定，也是爭(zhēng)議最小的。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(20092011年)(以下簡(jiǎn)稱實(shí)施方案)則進(jìn)一步提出，人均基本公共衛(wèi)生費(fèi)用在2011年不低于20元，這樣就規(guī)定了一

4、個(gè)量化的、可操作的標(biāo)準(zhǔn)。新醫(yī)改方案在藥品供應(yīng)保障體系部分，提出了建立國(guó)家基本藥物制度，這樣就解決了如何界定藥品供應(yīng)保障體系中的“基本”部分。但是，如何界定醫(yī)療服務(wù)體系則比較困難。世界衛(wèi)生組織2008年的世界衛(wèi)生報(bào)告主題是初級(jí)衛(wèi)生保健。筆者原希望查一下該報(bào)告，看看我們的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度是否與世界衛(wèi)生組織定義的初級(jí)衛(wèi)生保健制度一致。然而，整個(gè)報(bào)告卻并沒有提供一個(gè)清楚明確的定義?？磥恚绾味x“基本”還是“初級(jí)”醫(yī)療衛(wèi)生是一個(gè)世界性的難題。在發(fā)達(dá)國(guó)家，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)通常是指由包括全科醫(yī)生、小兒科醫(yī)生、普通門診醫(yī)生等提供的門診醫(yī)療服務(wù)，不包括住院和動(dòng)手術(shù)。從對(duì)新醫(yī)改方案的整體理解來看，基本醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)

5、際上包含了兩個(gè)部分：第一，初級(jí)醫(yī)療服務(wù)與發(fā)達(dá)國(guó)家全科醫(yī)生提供的服務(wù)定義相同，這與我們以農(nóng)村和社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)為重點(diǎn)是一致的。第二，以城市醫(yī)院為主體的中高級(jí)醫(yī)療服務(wù)。如果不包括這部分的話，大病的治療將排除在基本醫(yī)療服務(wù)體系之外，這將與基本醫(yī)療保障制度的覆蓋內(nèi)容相沖突。由此可見，新醫(yī)改方案中的基本醫(yī)療服務(wù)并沒有從服務(wù)本身進(jìn)行界定，而是從疾病支付的角度進(jìn)行界定。新醫(yī)改方案的基本醫(yī)療保障體系包括四個(gè)組成部分，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。實(shí)施方案提出，堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸。由此可見，這里的基本醫(yī)療保障包

6、括對(duì)重大疾病的支付，而不限于全科醫(yī)生服務(wù)范圍的門診小病。實(shí)施方案中進(jìn)一步將醫(yī)保的最高支付限額提高到人均收入的6倍以上，這樣便為醫(yī)保的水平界定了一個(gè)量化指標(biāo)。綜上所述，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的下限可以是由公共衛(wèi)生、門診醫(yī)療和基本藥物組成的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，主要以疾病預(yù)防、常見病和多發(fā)病的治療為核心內(nèi)容。它的上限可以包括我國(guó)目前的大部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或大部分醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。但是，我國(guó)目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了在此基礎(chǔ)上的醫(yī)療服務(wù)只能是一種費(fèi)用較低的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度的籌資醫(yī)療衛(wèi)生的籌資方式可以簡(jiǎn)單地劃分為三種：1.個(gè)人現(xiàn)金支付，即由個(gè)人直接支付醫(yī)療費(fèi)用；2.政府稅收支付，然后由個(gè)人免費(fèi)使用

7、，這又可以稱為“免費(fèi)午餐”的方式；3.醫(yī)療保險(xiǎn)支付，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資范圍，又可以劃分為更具體的類型。如果是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)資金由個(gè)人、企業(yè)、政府多種渠道籌集，資金的使用在一定的社會(huì)范圍內(nèi)共享， 這種籌資方式體現(xiàn)了社會(huì)共濟(jì)的原則。新醫(yī)改方案提出的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度并沒有采取單一的籌資方式，而是由三種籌資方式組成的混合體。對(duì)于由城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)來說，政府資金補(bǔ)償?shù)淖饔帽容^大，這也是新醫(yī)改方案規(guī)定的政府投入的一個(gè)重要部分。但是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不是向被服務(wù)者免費(fèi)提供的，使用者除了支付較低水平的現(xiàn)金外，主要由基本醫(yī)療保障體系來支付。對(duì)于城市醫(yī)院提供的中高級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來說，個(gè)人現(xiàn)金

8、支付部分相對(duì)較高，同時(shí)基本醫(yī)療保障體系的支付占有重要地位。由此可見，基本醫(yī)療服務(wù)的資金來源包括了政府、個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)，這種籌資方式體現(xiàn)了社會(huì)共濟(jì)的原則，因此說基本醫(yī)療服務(wù)在新醫(yī)改方案中并沒有以“免費(fèi)午餐”的方式向被服務(wù)者無償供給。在新醫(yī)改方案的基本醫(yī)療保障體系中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由農(nóng)民繳費(fèi)和政府投入兩部分組成，從全國(guó)平均來看，政府投入占了大頭。在城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，同樣由個(gè)人繳費(fèi)和政府投入兩部分組成，城市居民個(gè)人繳費(fèi)比重超過農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的比重。城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)則完全由職工本人和企業(yè)雙方繳費(fèi)組成，政府沒有直接的投入。最后，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助完全是政府資金，對(duì)于接受補(bǔ)助的個(gè)人來說是“免費(fèi)午餐”。

9、因此，在基本醫(yī)療保障體系中，除了醫(yī)療救助外，主要是運(yùn)用社會(huì)共濟(jì)的原則，通過社會(huì)保險(xiǎn)的方式來進(jìn)行籌資。在藥品供應(yīng)保障體系中，政府在國(guó)家基本藥物制度上將發(fā)揮積極的領(lǐng)導(dǎo)作用，這樣有助于降低基本藥物的中間加價(jià)，使得藥價(jià)降低?；舅幬锶匀皇峭ㄟ^基本醫(yī)療保障體系來支付的，不是作為“免費(fèi)午餐”來供應(yīng)的，其醫(yī)保報(bào)銷比例要高于其他藥物?？傊鳛樾箩t(yī)改方案核心內(nèi)容的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，除了公共衛(wèi)生和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是通過完全依靠政府籌資的方式，并且作為公共產(chǎn)品或“免費(fèi)午餐”提供給人們之外，這個(gè)制度在總體上是依靠個(gè)人、企業(yè)和政府來進(jìn)行社會(huì)籌資的，體現(xiàn)了社會(huì)共濟(jì)的原則，并沒有將整個(gè)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度都當(dāng)作“免費(fèi)午餐”。這不

10、僅是由于政府財(cái)力不允許，而且完全的“免費(fèi)午餐”也會(huì)導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生供給的低效率和浪費(fèi)，從而無法最大限度地滿足廣大人民不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需要，也不利于基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的可持續(xù)運(yùn)作。相關(guān)鏈接中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(以下簡(jiǎn)稱意見)提出，到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。 基本醫(yī)療衛(wèi)生制度由公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系四大體系組成，四位一體、相輔相成，配套建設(shè)、協(xié)調(diào)發(fā)展。意見提出，全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系的公共衛(wèi)生服務(wù)功能，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)；進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，堅(jiān)持非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。意見要求，加快建設(shè)醫(yī)療保障體系，加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系；建立健全藥