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特種設(shè)備作業(yè)人員復(fù)審申請(qǐng)表姓名性別通信地址近期兩寸免冠白底彩照學(xué)歷郵政編碼（3張）身份證號(hào)聯(lián)系電話申請(qǐng)復(fù)審申請(qǐng)復(fù)審作業(yè)作業(yè)種類項(xiàng)目（代號(hào)）證件編號(hào)首次領(lǐng)證日期是否委托考試機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理復(fù)審手續(xù)：是 否用人單位單位地址單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工作簡(jiǎn)歷安全教育和詳見(jiàn)安全教育培訓(xùn)證明（附后）培訓(xùn)情況特種設(shè)備作業(yè)人員證 （原件）持證期間安全教育和培訓(xùn)證明持證期間從事該持證項(xiàng)目的證明體檢證明相關(guān)沒(méi)有違章作業(yè)等不良記錄的證明資料其他（身份證復(fù)印件）聲明：本人對(duì)所填寫的內(nèi)容和所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人(簽字)：日期：注： ”安全教育和培訓(xùn)證明 ”由用人單位或者專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)出具， “沒(méi)有違章作業(yè)等不良記錄證明”由領(lǐng)證時(shí)（指首次復(fù)審）或者上次復(fù)審以來(lái)的用人單位出具。證明同志（身份證號(hào)： ），身體健康且滿足申請(qǐng)從事的作業(yè)項(xiàng)目對(duì)身體的要求。 持證期間參加了我單位組織的安全教育和培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容和學(xué)時(shí)符合安全技術(shù)規(guī)范要求。未間斷該項(xiàng)目作業(yè)，無(wú)違章作業(yè)等不良記錄， 未造成事故，符合考規(guī)中復(fù)審合格要求 ,現(xiàn)申請(qǐng)復(fù)審。特此證明單位年月日

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