甲狀腺結(jié)節(jié)的診療操作規(guī)程

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的診療操作規(guī)程1、 目的建立甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床操作規(guī)程，確保診療行為的標(biāo)準(zhǔn)性和可行性。2、 范圍適用于所有甲狀腺結(jié)節(jié)的診療。3、 責(zé)任人專業(yè)組負(fù)責(zé)人。4、依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南20165、定義甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)的腫塊，可隨吞咽動(dòng)作隨甲狀腺而上下移動(dòng)，是臨床常見的病癥，可由多種病因引起。6、內(nèi)容6.1 前言臨床上有多種甲狀腺疾病，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也可以多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率高，但單發(fā)結(jié)節(jié)甲狀腺癌的發(fā)生率較高。6.2 輔助檢查6.2.1 甲狀腺超聲及其他影像學(xué)檢查甲狀腺超聲檢查適用范圍甲狀腺惡性腫瘤高危人

2、群表1和有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)或疑心頸部淋巴結(jié)惡性病變的患者。不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查手段 興頸部輻射史 甲狀眼髓樣癌'翁發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型、乳頭狀甲狀腺癌冢族史 年齡14歲或70歲 男性,造節(jié)變大 結(jié)節(jié)質(zhì)硬 頸淋巴結(jié)病 轉(zhuǎn)節(jié)固定 持續(xù)發(fā)音障礙,吞咽困難或呼吸困難表1導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)增加的因素6.2.2 甲狀腺超聲圖像的描述超聲報(bào)告應(yīng)側(cè)重結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)情況。描述內(nèi)容包括：位置，大小，形狀，回聲，內(nèi)容，邊界和血供。對多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，詳細(xì)描述可疑惡性的結(jié)節(jié)而非最大的結(jié)節(jié)。對可疑惡變的淋巴結(jié)，詳細(xì)說明其頸部位置，數(shù)量，形狀，大小，邊界，內(nèi)容，回聲和血供

3、。6.2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征惡性風(fēng)險(xiǎn)約為1%：甲狀腺囊腫；大部分的囊性結(jié)節(jié)伴彗星尾征；等回聲海綿狀結(jié)節(jié)中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征惡性風(fēng)險(xiǎn)約為5%-15%：輕度低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時(shí)，出現(xiàn)以下特征中央血管生成；彈性成像硬度增加；伴粗大鈣化或邊緣連續(xù)性鈣化；伴不明強(qiáng)回聲灶高風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)超聲特征惡性風(fēng)險(xiǎn)約為50%-90%：結(jié)節(jié)至少由現(xiàn)以下1個(gè)特征顯著低回聲相對于周圍肌肉組織；微小鈣化灶；不規(guī)則邊緣；縱橫比1;囊外生長；局部淋巴結(jié)可疑病變6.3 超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺以下簡稱FNA6.3.1 FNA指征淋巴結(jié)異?；騀HA活應(yīng)指征弼度超聲圖像與FNA推薦強(qiáng)

4、度關(guān)系見上圖。直徑v5mm的低風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)，應(yīng)進(jìn)行超聲監(jiān)測而非活檢。直徑為5-10mm且超聲由現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)高風(fēng)險(xiǎn)超聲特征，可選擇FNA活檢或嚴(yán)密監(jiān)測。符合以下描述的甲狀腺結(jié)節(jié)，推薦進(jìn)行FNABEL2,等級(jí)A：囊下或氣管旁病變；可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯；有甲狀腺癌個(gè)人或家族史；伴有并發(fā)癥如發(fā)聲困難；結(jié)高風(fēng)險(xiǎn)節(jié)且直徑10mmi中等風(fēng)險(xiǎn)結(jié)節(jié)且直徑20mim低風(fēng)險(xiǎn)2節(jié)直徑20mm且結(jié)節(jié)不斷長大，有高危病史，未進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療。閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦FNA活檢6.3.2 多個(gè)可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的FNA當(dāng)多于2個(gè)結(jié)節(jié)時(shí)，根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，不建議進(jìn)行FNA。假設(shè)進(jìn)行同位素核素掃描，不建議對熱

5、結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢。當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結(jié)病變時(shí)，建議對淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)均進(jìn)行FNA活檢。建議檢測淋巴結(jié)FNA洗脫液中甲狀腺球蛋白Tg和降鈣素水平。6.3.3 混合性結(jié)節(jié)的FNA建議FNA取實(shí)性成分進(jìn)行活檢。優(yōu)先對有血管生成的區(qū)域進(jìn)行取樣。對FNA取出的樣本和液性成分均進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測。6.3.4 甲狀腺偶發(fā)瘤的FNA根據(jù)前文結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)管理甲狀腺偶發(fā)瘤。由CT或MRI發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤，需進(jìn)行超聲評(píng)估后再?zèng)Q定是否實(shí)施FNA活檢。由18FDGPET顯像發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤尤其是局灶性攝取具有高惡性風(fēng)險(xiǎn)，因此需要同時(shí)進(jìn)行超聲評(píng)估和FNA活檢。6.3.5 其他診斷性影像學(xué)檢查CT和MRI：不推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)評(píng)估

6、手段，但可作為評(píng)估結(jié)節(jié)大小、氣道壓迫情況、結(jié)節(jié)胸骨后生長范圍以及超聲未探測到的頸部淋巴結(jié)病變的方法。PET/CT:只作為術(shù)前對具有侵襲性特征的惡性結(jié)節(jié)的評(píng)估手段，不推薦作為常規(guī)評(píng)估手段，但對細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果不明確的結(jié)節(jié)，可以作為輔助手段對結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)做進(jìn)一步評(píng)估。6.3.6 其他超聲技術(shù)彈性成像：可檢測結(jié)節(jié)的硬度，當(dāng)超聲和細(xì)胞學(xué)檢查不能明確診斷時(shí)，可作為補(bǔ)充檢查手段，但不可完全取代B超，當(dāng)彈性成像顯示結(jié)節(jié)硬度增加時(shí)，應(yīng)進(jìn)行FNA活檢。超聲造影：不推薦用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)，只推薦用于對甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融區(qū)域的評(píng)估。6.4 甲狀腺活檢細(xì)胞學(xué)分型：1不能確診診斷證據(jù)不足或不充分；2良性；3不確定意義不

7、明的濾泡性病變或非典型病變；濾泡性腫瘤或疑似濾泡狀腫瘤；4可疑惡性；5惡性。降低FNA活檢假陰性率的方法BEL3，等級(jí)B：建議使用超聲指引下的細(xì)針穿刺活檢多結(jié)節(jié)位點(diǎn)穿刺多結(jié)節(jié)患者，根據(jù)超聲結(jié)果斷定活檢優(yōu)先次序?qū)δ倚越Y(jié)節(jié)的實(shí)性區(qū)域行FNA，并檢測其囊液由經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理學(xué)家閱片評(píng)定對良性結(jié)節(jié)患者進(jìn)行隨訪超聲或臨床有可疑惡性發(fā)現(xiàn)的患者，建議重復(fù)FNA檢查對體積較大的結(jié)節(jié)，取樣時(shí)應(yīng)盡量取結(jié)節(jié)外圍和實(shí)性區(qū)域，避開液性成分和壞死區(qū)域。6.5 實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺激素TSH為必測項(xiàng)目；假設(shè)TSH降低，測FT4和FT3/TT3；假設(shè)TSH升高，測FT4和TPOAb。當(dāng)疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者TPOAb正常

8、時(shí)，測Tg抗體。不推薦將血清甲狀腺球蛋白Tg用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測血清Tg 水平。建議只在疑似Graves病的患者TSH低于正常范圍的情況下才檢測TRAb。降鈣素有以下情況時(shí)建議檢測降鈣素水平：有可疑超聲圖像或細(xì)胞學(xué)不能確定良惡性；疑似髓樣癌MTC或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2型MEN2以及有上述兩種疾病家族史的患者不推薦進(jìn)行五肽促胃酸激素刺激實(shí)驗(yàn)。PTH疑心結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時(shí)建議檢測PTH。6.6 放射性核素掃描甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者的TSH低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進(jìn)行放射性核素掃描。在缺碘地區(qū)，當(dāng)患者TSH水平低時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行此項(xiàng)檢查以

9、排除自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)。單純TSH升高，無論是否存在碘缺乏，都建議進(jìn)行閃爍掃描以評(píng)估是否適合放射性碘治療。6.7 管理和治理6.7.1 FNA活檢細(xì)胞學(xué)分型不能診斷首次FNA活檢不能診斷的實(shí)性結(jié)節(jié)，建議重復(fù)FNA檢查，假設(shè)重復(fù)后仍沒有足夠的診斷依據(jù)，考慮進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的CNB。假設(shè)一直無法獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實(shí)施手術(shù)。一般情況下，實(shí)性結(jié)節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實(shí)性囊性50%結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察。6.7.2 FNA活檢細(xì)胞學(xué)分型良性6.7.2. a隨訪假設(shè)無臨床癥狀，長期隨訪即可BEL2，等級(jí)A，建議每年進(jìn)行一次超聲檢查和TSH監(jiān)測

10、BEL3，等級(jí)B，假設(shè)隨訪第一年超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無變化，那么可以兩年后再進(jìn)行超聲檢查BEL3，等級(jí)C。假設(shè)多次細(xì)胞學(xué)結(jié)果為良性且臨床和超聲無可疑發(fā)現(xiàn)的無癥狀性結(jié)節(jié)，可不隨訪BEL3，等級(jí)D。FNA：臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)-結(jié)節(jié)體積增長50%或由現(xiàn)臨床癥狀6.7.2.b藥物治療不推薦使用左旋甲狀腺素LT4抑制治療。碘缺乏地區(qū),TSH處于正常高值的年輕患者，可以補(bǔ)充碘劑或非TSH抑制性的LT4治療。亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦LT4替代治療。甲狀腺葉切除術(shù)后TSH正常時(shí)，不推薦使用LT4來防止復(fù)發(fā)。6.7.2.c手術(shù)當(dāng)因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時(shí)，考慮手術(shù)治療。單結(jié)

11、節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)，MNG則首先甲狀腺全切術(shù)。6.7.2.d經(jīng)皮無水酒精注射PEI以下情況推薦使用PEI:甲狀腺囊腫和混合性液性成分居多結(jié)節(jié)；復(fù)發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)作為一線治療方法混合性結(jié)節(jié)需在治療前對實(shí)性成分取樣。以下情況不推薦使用PEI：實(shí)性結(jié)節(jié)。對造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無其他治療方式可用時(shí)，方可行此方法。1.1.2. e熱消融術(shù)進(jìn)行性增長或有癥狀的實(shí)性/混合性結(jié)節(jié)可進(jìn)行激光或射頻消融治療BEL2，等級(jí)C。在治療前應(yīng)重復(fù)FNA以確定細(xì)胞學(xué)分類BEL3，等級(jí)B。1.1.3. f放射性碘治療適應(yīng)證：高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進(jìn)行過甲狀腺手術(shù)或有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的

12、患者。非毒性MNG伴冷結(jié)節(jié)時(shí)，治療前應(yīng)進(jìn)行FNA檢查。治療前防止使用碘造影劑或含碘藥物。假設(shè)情況允許，治療前4-7天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復(fù)使用。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。育齡期婦女，治療前應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。治療后隨訪：建議長期監(jiān)測甲狀腺功能。假設(shè)治療后3-6個(gè)月結(jié)節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復(fù)發(fā)，可再次進(jìn)行放射性碘治療。6.8 FNA活檢細(xì)胞學(xué)分型不確定低風(fēng)險(xiǎn)：在綜合考慮各種臨床指標(biāo)的情況下，如個(gè)人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療。重復(fù)FNA并請有經(jīng)驗(yàn)的細(xì)胞病理學(xué)家對結(jié)節(jié)做進(jìn)一步的評(píng)估。不推薦將CNB作為常規(guī)評(píng)估手段。分子標(biāo)記物檢對此類病變的意義尚沒有定論，因此不

13、予評(píng)價(jià)。高風(fēng)險(xiǎn)：對大部分此類患者，推薦手術(shù)治療。推薦進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)。結(jié)合臨床情況、對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)、病人的意愿等考慮是否進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)。通常不需要冰凍切片。多學(xué)科會(huì)診討論患者的治療方式后，結(jié)合臨床情況和超聲特征，少數(shù)患者需要密切隨訪。6.9 FNA活檢細(xì)胞學(xué)分型可疑惡性推薦手術(shù)治療。標(biāo)本細(xì)胞數(shù)不足或需要獲取更好的細(xì)胞學(xué)特征時(shí)，建議重復(fù)FNA。可進(jìn)行術(shù)中冰凍切片。6.10 FNA活檢細(xì)胞學(xué)分型惡性6.10.1. 臨床管理對于分化型甲狀腺癌，推薦手術(shù)治療。對于未分化甲狀腺癌、轉(zhuǎn)移性病灶和甲狀腺淋巴瘤，在手術(shù)治療前需進(jìn)一步確診。6.10.2. 術(shù)前評(píng)估查看患者的超聲及細(xì)胞學(xué)結(jié)果，討論治療方案并

14、請內(nèi)分泌外科專家會(huì)。推薦的術(shù)前檢查：頸部超聲檢查，任何可疑結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)的FNA活檢，喉鏡聲帶檢查。超聲疑心惡性的結(jié)節(jié)，建議對FNA洗脫液進(jìn)行Tg和降鈣素檢測，可證實(shí)是否有淋巴結(jié)的惡性轉(zhuǎn)移。對一些有侵襲性探針的結(jié)節(jié)可進(jìn)行MRI、CT或者18FDGPET/CT檢查。6.11 妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)6.11.1. 妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)臨床路徑妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的管理與非妊娠患者相同。臨床或超聲疑心惡性時(shí)建議進(jìn)行FNA活檢。診斷和治療中，防止使用放射性試劑。妊娠晚期發(fā)現(xiàn)TSH低于正常時(shí)，應(yīng)在分娩和哺乳停止后再進(jìn)行放射性核素掃描。妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療。在碘缺乏地區(qū)的妊娠期患者應(yīng)補(bǔ)充碘劑。假設(shè)孕期甲狀腺結(jié)節(jié)生長或出現(xiàn)臨床癥狀，應(yīng)定期隨訪進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)可進(jìn)行FNA活檢。假設(shè)FNA細(xì)胞學(xué)分型為不能確定，建議超聲監(jiān)測，并在分娩后進(jìn)行手術(shù)治療。妊娠期惡性結(jié)節(jié)的管理假設(shè)在懷孕的前3個(gè)月或前6個(gè)月確診為惡性，應(yīng)在第4-6個(gè)月時(shí)進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。臨床或超聲證實(shí)結(jié)節(jié)囊外生長或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在