安全生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場查勘表

1、辦理建設工程項目施工許可證安全生產(chǎn)文明施工現(xiàn)場查勘表項目名稱：監(jiān)督登記號：安監(jiān)站（蓋章）：廣東省建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督檢測總站編制一、本表依據(jù)建設工程安全生產(chǎn)管理條例編制。二、監(jiān)督機構(gòu)在受理建設單位開工安全生產(chǎn)條件審查時，按本表內(nèi)容進行 現(xiàn)場查勘。建設單位應組織有關(guān)單位做好施工安全前提條件工作，按表內(nèi)所列 內(nèi)容接受檢查，備查資料存放施工現(xiàn)場；表中“一、二、三”項內(nèi)容由建設單 位負責組織填寫和蓋章。三、所提供核查的資料在監(jiān)督站報送建設行政主管部門后，如有較大的內(nèi) 容改變，建設單位應及時報告發(fā)放施工許可證的建設行政主管部門和工程施工 安全監(jiān)督站。四、本表一式兩份，一份由工程安全監(jiān)督機構(gòu)報送上級建設行

2、政主管部門, 一份由監(jiān)督部門存檔。一、工程概況工程地點八、工程造價（元）結(jié)構(gòu)建筑長度（m基坑深度（m計劃開工日期計劃竣工日期二、申報單位蓋章建設單位（公章）年月日施工總承包單位（公章）年月日監(jiān)理單位（公章）年月日基礎施工分包單位（公章）年月日三、各方責任主體施工安全管理架構(gòu)建設單單位名稱法定代表人電話項目負責人電話位項目安全生產(chǎn)負責人電話勘察 單 位單位名稱法定代表人電話項目負責人電話設計 單 位單位名稱法定代表人電話項目負責人電話施 工 總 承 包 單 位單位名稱廣東電白建設集團有限公司安全生產(chǎn) 許可證號法定代表 人安全生產(chǎn)考核證書號電 話單位技術(shù) 負責人安全生產(chǎn)考核證書號電 話項目經(jīng)理安全

3、生產(chǎn)考核證書號電 話專職安全 員安全生產(chǎn)考核證書號電 話專職安全 員專職安全 員基 礎單位名稱安全生產(chǎn) 許可證號施 工 分 包 單 位法定代表 人安全牛產(chǎn)考核證書號電 話單位技術(shù) 負責人安全牛產(chǎn)考核證書號電 話項目負責 人安全牛產(chǎn)考核證書號電 話專職安全 員安全牛產(chǎn)考核證書號電 話專職安全 員安全牛產(chǎn)考核證書號電 話專職安全 員安全牛產(chǎn)考核證書號電 話監(jiān) 理 單 位單位名稱企業(yè)資質(zhì) 證書號項目總監(jiān)注冊監(jiān)理 工程師證 書號電話總監(jiān)代表注冊監(jiān)理 工程師證 書號電話安全監(jiān)理員監(jiān)理員證號電 話四、建設、設計單位提供的有關(guān)安全施工資料序 號核查內(nèi)容核查情況備注1施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、 供電、供

4、氣、供熱、通信、廣播電視 等地下管線資料?有?無？無此項?有?無？無此項?有? 無毗鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程安全 鑒定（檢查評價）資料設計單位對安全施工提出的指導意見 或措施建議五、監(jiān)理、施工單位安全生產(chǎn)管理制度序號核查內(nèi)容核查情況備注123監(jiān) 理 單 位監(jiān)理安全牛產(chǎn)管理責任 制?有 ?無安全生產(chǎn)監(jiān)理實施細則?有 ?無重大安全隱患報告制度?有 ?無OLCMCO寸L0gZOO6LLLL施 工 單 位特種作業(yè)人員名單（當前 階段）?有 ?無安全生產(chǎn)責任制度（含考 核辦法）?有 ?無安全生產(chǎn)教育、培訓、交 底制度?有 ?無安全檢查、驗收制度?有 ?無設備運行、維修、保養(yǎng)管 理制度?有 ?無安全生產(chǎn)

5、操作規(guī)程?有 ?無班前安全活動制度?有 ?無消防管理制度（含臨時動 火管理）?有 ?無治安保衛(wèi)（含門衛(wèi)）制度?有 ?無工地生活區(qū)管理制度?有 ?無六、安全專項措施序號核查內(nèi)容核查情況備注1消防方案（含設施配置情況）?有方案？無方案2施工臨時用電方案?有方案？無方案3人工挖孔樁專項方案?無采用人工挖孔樁?有方案？無方案?采用人工挖孔樁設計的申請已通過建設行政主管部門的批準4基坑支護專項方案?有方案？無方案？無此項?深基坑支護設計通過有關(guān)部門評審?深基坑支護方案通過專家論證審查（開挖深度超過5m（含5m）或地下室三層 以上（含三層），或深度雖未超過 5m （含 5m），但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境及地下管

6、線極 其復雜的工程）5地下暗挖工程專項方案?有方案？無方案？無此項?地下暗挖工程專項方案通過專家論證審 查（地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質(zhì)復雜的隧道工程）6地下管線或架空高壓線專項防護措施?有？ 無 ？ 無此項7施工組織設計 中計劃安裝建 筑起重機械的 列表?塔吊臺?施工升降機臺？無列表?鋼井架臺?龍門吊臺8事故應急救援預案?有方案？無方案9注明安全措施 費用的施工中 標通知書?有？無10約定安全措施 費用條款的施 工合同（費用使 用計劃）?有？無11辦理意外傷害 保險?有？無七、現(xiàn)場安全條件檢查序號核查內(nèi)容核查情況備注1工地圍蔽（圍墻、圍檔板）符合基本符合 不符合2工地大門與施工企業(yè)標志符合基本符合 不符合3五牌一圖的設置符合基本符合 不符合4現(xiàn)場安全警示牌的設置符合 基本符合 不符合C主要場地和道路的平整與硬 化處理符合 基本符合 不符合6施工、辦公及生活區(qū)的劃分與 設置情況符合 基本符合 不符合7安全通道符合 基本符合 不符合8臨時用電設施符合 基本符合 不符合9消防設施符合 基本符合 不符合10項目負責人到位情況?有？無11專職安全員到位情況?有？無12總監(jiān)理工程師到位情況?有？無13安全監(jiān)理員到位情況?有