原發(fā)性系統(tǒng)性小血管炎

1、.系統(tǒng)性血管炎系統(tǒng)性血管炎q以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組疾?。ㄌ卣鞯囊唤M疾病（vasculitides）q分類分類原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性血管炎的分類原發(fā)性血管炎的分類目前通用目前通用1994年年Chapel Hill血管炎命名分類血管炎命名分類Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192.系統(tǒng)性血管炎命名分類（系統(tǒng)性血管炎命名分類（Chapel Hill， 1994）q 大血管大血管 巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎 Takayasu動(dòng)脈炎動(dòng)脈炎q 中血管中血管 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（

2、經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎） Kawasaki 病病q 小血管小血管 韋格納肉芽腫?。f格納肉芽腫?。╓egeners granulomatosis, WG） 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS） 顯微鏡下型多血管炎（顯微鏡下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA） 過敏性紫癜過敏性紫癜 原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎 皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:18

3、7-192.ANCAAnti-neutrophil cytoplasmic autoantibodiesq抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體q1982年發(fā)現(xiàn)年發(fā)現(xiàn)q部分原發(fā)性小血管炎的特異性血清學(xué)診部分原發(fā)性小血管炎的特異性血清學(xué)診斷工具斷工具Wegeners granulomatosusMicroscopic polyangiitisChurg-Srauss syndrome.由于臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后基本一致，由于臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后基本一致，目前將目前將WG，MPA和和CSS統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為ANCA相關(guān)性小血管炎相關(guān)性小血管炎Anti-neutrophil cytopasmic

4、autoantibodies associated small vessel vasculitis.ANCA陽性小血管炎發(fā)生率陽性小血管炎發(fā)生率q 西方國家最常見的自身西方國家最常見的自身免疫性疾病免疫性疾病 英國：發(fā)病率僅次于英國：發(fā)病率僅次于RAq 我國：不少見我國：不少見 北京大學(xué)腎臟病研究所北京大學(xué)腎臟病研究所近近6年共新診斷年共新診斷400例例.內(nèi)容內(nèi)容q基本概念基本概念q病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理qANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)q臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查q治療原則治療原則.病因?qū)W（病因?qū)W（etiology）q病因不清病因不清家族聚集傾向家族聚集傾向

5、感染感染 金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，WG攜帶者復(fù)發(fā)率高攜帶者復(fù)發(fā)率高8倍倍環(huán)境因素環(huán)境因素 硅硅藥物藥物 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 肼苯噠嗪肼苯噠嗪.發(fā)病機(jī)制（發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）qT細(xì)胞的作用細(xì)胞的作用肉芽腫形成肉芽腫形成Th1/Th2轉(zhuǎn)換？轉(zhuǎn)換？q體液免疫體液免疫ANCA NeutrophilANCA內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞AECA.內(nèi)容內(nèi)容q基本概念基本概念q病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理qANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)q臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查q治療原則治療原則.美國美國1990年分類診斷標(biāo)準(zhǔn)年分類診斷標(biāo)準(zhǔn)-Wegeners granulom

6、atosusq鼻或口腔炎，痛或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物鼻或口腔炎，痛或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物q胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤或空洞胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤或空洞q尿沉渣示鏡下血尿（尿沉渣示鏡下血尿（5RBC/HP），或），或RBC管型管型q活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍，或血管外部位有肉芽腫性炎癥活檢見動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍，或血管外部位有肉芽腫性炎癥q有有2項(xiàng)陽性，即可診斷為項(xiàng)陽性，即可診斷為WGq.美國美國1990年分類診斷標(biāo)準(zhǔn)年分類診斷標(biāo)準(zhǔn)-Polyarteritis nodosa & Microscopic polyangiitisq體重下降體重下降4kgq網(wǎng)狀青斑網(wǎng)狀青斑q睪丸

7、痛或壓痛睪丸痛或壓痛q肌痛、無力、腿肌壓痛肌痛、無力、腿肌壓痛q單或多神經(jīng)病變單或多神經(jīng)病變q舒張壓舒張壓90mmHgq血尿素氮或肌酐升高血尿素氮或肌酐升高q血清血清HBV標(biāo)記陽性標(biāo)記陽性q動(dòng)脈造影異常動(dòng)脈造影異常q活檢示中、小動(dòng)脈炎癥活檢示中、小動(dòng)脈炎癥q10條中至少有條中至少有3條可以考慮條可以考慮PAN（包括（包括MPA）.美國美國1990年分類診斷標(biāo)準(zhǔn)年分類診斷標(biāo)準(zhǔn)-Churg Strauss syndromeq哮喘史哮喘史q血嗜酸性粒細(xì)胞增高血嗜酸性粒細(xì)胞增高10%q單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎q游走性或一過性肺浸潤游走性或一過性肺浸潤q副鼻竇炎副鼻竇炎q病理病理

8、血管壁及周圍嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，甚至肉芽腫形成血管壁及周圍嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，甚至肉芽腫形成4/6陽性可診斷陽性可診斷.內(nèi)容內(nèi)容q基本概念基本概念q病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理qANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)q臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查q治療原則治療原則.ANCA相關(guān)小血管炎臨床表現(xiàn)相關(guān)小血管炎臨床表現(xiàn)q非特異性癥狀非特異性癥狀發(fā)燒、乏力、體重下降發(fā)燒、乏力、體重下降q全身多系統(tǒng)受累全身多系統(tǒng)受累肺受累肺受累頭頸部受累頭頸部受累腎臟受累腎臟受累其它臟器其它臟器q藥物引起的藥物引起的ANCA相關(guān)小血管炎相關(guān)小血管炎.肺受累的表現(xiàn)肺受累的表現(xiàn)q50%-90%肺受累肺受累q

9、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難q胸片胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎 肺大出血可導(dǎo)致窒息肺大出血可導(dǎo)致窒息 易誤診為感染、肺水腫易誤診為感染、肺水腫.頭頸部受累的表現(xiàn)頭頸部受累的表現(xiàn)q 眼眼 色素膜炎、結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎色素膜炎、結(jié)膜炎、視網(wǎng)膜炎，球后視神經(jīng)炎 “紅眼病紅眼病”、畏光流淚、視力下降和眼球突出、畏光流淚、視力下降和眼球突出q 耳耳 滲出性中耳炎：耳鳴，聽力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液滲出性中耳炎：耳鳴，聽力下降，鼓膜穿孔，外耳道溢液（膿）（膿）q 鼻鼻 鼻炎

10、，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大 膿性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻膿性或血性分泌物，鼻出血，鼻痂，鞍鼻q 咽喉咽喉 咽鼓管炎，聲門下狹窄咽鼓管炎，聲門下狹窄 耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞.小血管炎腎損害臨床表現(xiàn)小血管炎腎損害臨床表現(xiàn)q血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿q腎功能不全腎功能不全可緩慢發(fā)生可緩慢發(fā)生可為急進(jìn)性腎炎可為急進(jìn)性腎炎多為非少尿性多為非少尿性易誤診為慢性腎衰竭易誤診為慢性腎衰竭.小血管炎腎損害病理檢查小血管炎腎損害病理檢查q免疫病理和電鏡免疫病理和電鏡微量或陰性（微量或陰性（pauci-immune）q光鏡光鏡腎小球：袢壞死或新月體形

11、成，多新舊不等腎小球：袢壞死或新月體形成，多新舊不等腎小動(dòng)脈壞死少見腎小動(dòng)脈壞死少見腎間質(zhì)腎間質(zhì)-小管：炎癥細(xì)胞浸潤，偶見肉芽腫小管：炎癥細(xì)胞浸潤，偶見肉芽腫.其他臟器受累其他臟器受累q外周神經(jīng)系統(tǒng)外周神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)性單神經(jīng)炎多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺過敏、遲鈍感覺過敏、遲鈍q關(guān)節(jié)肌肉痛關(guān)節(jié)肌肉痛q皮膚皮膚-皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑q消化道消化道-食道炎，潰瘍，出血食道炎，潰瘍，出血q前列腺炎，睪丸炎前列腺炎，睪丸炎.臨床應(yīng)懷疑臨床應(yīng)懷疑ANCA相關(guān)小血管炎相關(guān)小血管炎q 中老年，較重的全身炎癥反應(yīng)中老年，較重的全身炎癥反應(yīng) 發(fā)熱、乏力、體重下降發(fā)熱、乏力、體重下

12、降q 多系統(tǒng)受累多系統(tǒng)受累 肺、腎、關(guān)節(jié)肌肉、皮膚肺、腎、關(guān)節(jié)肌肉、皮膚 眼、耳、鼻、神經(jīng)系統(tǒng)眼、耳、鼻、神經(jīng)系統(tǒng)q 肺腎綜合征肺腎綜合征q 久治不愈的肺部炎癥久治不愈的肺部炎癥q 與出血、腎功能下降不平行的貧血與出血、腎功能下降不平行的貧血q 活檢有小血管炎活檢有小血管炎q pANCA/抗抗MPO抗體或抗體或cANCA/抗抗PR3抗體同時(shí)陽性抗體同時(shí)陽性確診手段.藥物引起的ANCA相關(guān)小血管炎q常見藥物丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil, PTU）肼苯噠嗪（hydralazine）普魯卡因酰胺其它q臨床表現(xiàn)類似系統(tǒng)性小血管炎.間接免疫熒光檢查結(jié)果間接免疫熒光檢查結(jié)果分組分組例數(shù)例

13、數(shù)IIF-ANCA（%）IIF-ANA（%）未治療組未治療組341（2.9%）1 （2.9%）PTU組組6214 （22.6%）0MMI組組7705 （6.5%）PTU和和MMI組組437 （16.2%）7 （16.2%）合計(jì)合計(jì)21622（10.2%）13（6.0%）郭曉慧等。中華醫(yī)學(xué)雜志郭曉慧等。中華醫(yī)學(xué)雜志2003；83（11）：）：932-935.PTU-ANCA靶抗原徐旭東等。徐旭東等。 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2002; 41(6):404-407.qPTU 可引起 ANCA 陽性系統(tǒng)性小血管炎qPTU 引起的 ANCA為多克隆，滴度高q最重要的治療是停用 PTUq內(nèi)臟受累可應(yīng)用

14、免疫抑制治療q臨床緩解后ANCA滴度下降，但可長期陽性徐旭東等。徐旭東等。 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志 2002; 41(6):404-407郭曉慧等。郭曉慧等。 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 2003: 83(11):932-935.內(nèi)容內(nèi)容q基本概念基本概念q病因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理qANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)q臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查q治療原則治療原則.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查q一般指標(biāo)一般指標(biāo)ESR快，快，CRP（+）Hb低，低，WBC和和PLT高高C3正?；蜉p度降低正?；蜉p度降低q特異性指標(biāo)特異性指標(biāo)-ANCA 診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)診斷，指導(dǎo)治療，判

15、斷復(fù)發(fā).ANCA檢測(cè)方法檢測(cè)方法qIIF法法cANCA-WGpANCA-MPAq抗原特異性抗原特異性ELISA法法抗抗PR3抗體抗體-WG抗抗MPO抗體抗體-MPA.已知的已知的ANCA靶抗原靶抗原嗜天青顆粒嗜天青顆粒特異性顆粒特異性顆粒胞漿胞漿彈力蛋白酶（彈力蛋白酶（HLE）組蛋白酶組蛋白酶G（CG）蛋白酶蛋白酶3（PR3）天青殺素（天青殺素（AZU）髓過氧化物酶（髓過氧化物酶（MPO）殺菌殺菌/通透性增高蛋白（通透性增高蛋白（BPI）防御素（防御素（DEF）溶菌酶溶菌酶葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸酶乳鐵蛋白（乳鐵蛋白（LF）溶菌酶溶菌酶催化酶催化酶 -烯醇酶烯醇酶.內(nèi)容內(nèi)容q基本概念基本概念q病

16、因和發(fā)病機(jī)理病因和發(fā)病機(jī)理qANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)q臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)q實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查q治療原則治療原則.治療（治療（treatment）q誘導(dǎo)治療（誘導(dǎo)治療（induction）：）：3-12個(gè)月個(gè)月q維持治療（維持治療（maintenance）：）：1-2年年q不推薦單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不推薦單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2003 UpToDate 6/03.誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTXq強(qiáng)的松（強(qiáng)的松（prednisone）劑量：劑量：1mg/kgd10-15mg/d 維持維持 0.5-1 年年q環(huán)磷酰胺（環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）口服：口服：2-3mg/kg d 靜點(diǎn)：靜點(diǎn)：0.5-1.0g/mq上述劑量直到病情緩解上述劑量直到病情緩解months to one to two years2003 UpToDate 6/03.甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法Methylprednisolone pulse therapy肺出血肺出血 小動(dòng)脈小動(dòng)脈/或腎小球袢壞死或腎小球袢壞死新月體性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3個(gè)療程個(gè)療程注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉