健康問卷最全

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上健康問答親愛的會(huì)員：您好！“健康”一直是我們不斷追求的目標(biāo)， 通過疾病史、飲食情況、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)情況等了解您目前的狀況，我們將為您提供健身、營養(yǎng)及生活方式等建議，以提高您的健康水平。一、既往病史調(diào)查 1.您最近體檢過嗎（半年內(nèi)）沒有有一年內(nèi)半年內(nèi)3個(gè)月內(nèi)1個(gè)月內(nèi)其它2.您有下列家族病史嗎？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）高血壓高血脂糖尿病癌癥心臟病中風(fēng) 其它3.您最近有以下癥狀嗎（近三個(gè)月以內(nèi)）頭疼口腔潰瘍無精打采肩膀酸痛腰痛 尿頻尿急便秘食欲不振牙疼 視物模糊經(jīng)常感冒其它4.您現(xiàn)在是否患有以下疾病高血壓高血脂脂肪肝痛風(fēng)心臟病中風(fēng)頸椎病腰椎病糖尿病腎病 其它5.您在四周

2、之內(nèi)受過傷嗎沒有有肌肉拉傷韌帶拉傷扭傷骨折其它二、身體狀況調(diào)查6.以下這些問題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？ 限制很大 有限制 毫無限制（1）重體力活動(dòng)，如：跑步、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等 （2）適度的活動(dòng)，如：掃地、打太極拳等 （3）手提日用品，如：買菜、購物等 （4）上幾層樓梯 （5）上一層樓梯 （6）彎腰、曲膝、下蹲 （7）步行1600米以上的路程 （8）步行800米的路程 （9）步行100米的路程 （10）自己洗澡、穿衣 7. 在過去4個(gè)星期里，您的日常活動(dòng)有無因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？是 不是 （1）減少了工作或其他活動(dòng)的時(shí)間 （2）本來想做的事情只

3、能完成一部分 （3）想要干的工作和活動(dòng)的種類受到限制 （4）完成工作或其他活動(dòng)困難增多（如需額外的努力） 8. 在過去4星期里，您的日?；顒?dòng)有無因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或者憂慮），而出現(xiàn)以下問題？是 不是 （1）減少了工作或活動(dòng)的時(shí)間 （2）本來想做的事情只能完成一部分 （3）干事情不如平時(shí)仔細(xì) 9. 在過去的4個(gè)星期里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往？ 完全沒影響 有一點(diǎn)影響 中等影響 影響很大 影響非常大 10. 總體來講，您的健康狀況是非常好 很好 一般 差 和去年一樣11您每周睡眠時(shí)間保證在幾個(gè)小時(shí) 30小時(shí) 40-50小時(shí) 56小時(shí)以上12

4、. 您的睡眠質(zhì)量如何 好 一般 多夢(mèng)易醒 失眠13煙酒問題 吸煙史是否吸煙1從不吸煙 2過去吸，已戒煙 3吸煙家人吸煙1從不吸煙 2過去吸，已戒煙 3吸煙開始吸煙時(shí)間戒煙時(shí)間吸煙量平均每天吸煙 支飲酒史飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒時(shí)間 年開始飲酒時(shí)間 歲 是否醉酒1否 2是主要飲酒品種1白酒 2啤酒 3紅酒 4黃酒飲酒量平均每次飲酒 兩三、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣調(diào)查問卷：1. 您希望得到哪種類型的健身計(jì)劃（可多選）養(yǎng)生保健操類 家庭保健操類 健身俱樂部中的有氧運(yùn)動(dòng)類 功能性訓(xùn)練計(jì)劃類2. 您參加體育運(yùn)動(dòng)的主要原因是什么（可多選）？改善健康狀況 醫(yī)生建議 減壓放松 工

5、作社交需要 減肥 3. 您經(jīng)常和誰一起鍛煉（可多選）？ 自己 朋友 家人 鄰居 俱樂部會(huì)員4. 您的運(yùn)動(dòng)愛好（可多選） 球類 徒行 瑜伽普拉提 游泳 跑步 舞蹈課程力量性訓(xùn)練 對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)(拳擊等) 馬術(shù)高爾夫5. 您的運(yùn)動(dòng)愛好堅(jiān)持至今有多長時(shí)間？ 半年以下 1年 2年-4年 4年以上6. 如果您還沒有運(yùn)動(dòng)愛好, 您可以規(guī)律的堅(jiān)持的體育活動(dòng)是（可多選） 散步 爬樓梯 健美操類 球類 健身房運(yùn)動(dòng) 騎自行車 其它_7. 您最不擅長的運(yùn)動(dòng)是 （可多選） 靈活及技巧性要求高的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 柔韌性要求要的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目體能要求高的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 耐力要求高的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目 其它_8. 您每次運(yùn)動(dòng)時(shí)通常感覺 心跳變化不大 心跳略

6、有加快微微出汗 心跳明顯加快,出汗較多9. 您每次運(yùn)動(dòng)能夠持續(xù)多長時(shí)間？15分鐘 15-30分鐘 30- 60分鐘 60-120分鐘 2小時(shí)以上10. 您通常在每日的什么時(shí)間運(yùn)動(dòng) 早晨 上午 中午 下午 晚上7點(diǎn)后11. 您認(rèn)為在什么地點(diǎn)鍛煉更容易堅(jiān)持 家中小區(qū) 辦公室 健身房 戶外12. 您已有的健身設(shè)備條件有哪些,并希望擁有相關(guān)健身計(jì)劃 啞鈴杠鈴 健身球 跳繩 健身會(huì)員卡 游泳卡 其它_13. 您可以做到的運(yùn)動(dòng)頻率1次/周 2-3次/周 3次以上/周 5次以上/周14. 您每次運(yùn)動(dòng)前是否進(jìn)行8-15分鐘熱身？ 是 否 15. 您通常運(yùn)動(dòng)多長時(shí)間感覺全身微熱并出汗 5分鐘 10分鐘 15分鐘

7、以上 16. 您每次運(yùn)動(dòng)后是否進(jìn)行放松拉伸？ 是 否 17. 您在運(yùn)動(dòng)中是否遇到過損傷 是_(請(qǐng)注明受傷位置及損傷名稱) 否 18. 您在運(yùn)動(dòng)后的第二天經(jīng)常感到？ 疲憊 渾身酸痛難忍 有點(diǎn)酸痛可以接受 精神百倍 19. 您在運(yùn)動(dòng)后當(dāng)晚的睡眠狀況如何？ 非常好 一般 很累睡不著 20. 您的運(yùn)動(dòng)目標(biāo): 第一階段 第二階段 第三階段 21. 您是如何解決鍛煉平臺(tái)期的（可多選） 繼續(xù)堅(jiān)持鍛煉 放棄 咨詢專業(yè)人士 沒注意過22. 您的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃是否經(jīng)常中斷 是 否23. 您的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃中斷通常是因?yàn)槭裁丛颍啥噙x） 朋友聚會(huì) 工作原因 運(yùn)動(dòng)給您帶來的心理壓力 運(yùn)動(dòng)中受傷 沒有健身效果 季節(jié)原因 缺乏科學(xué)

8、指導(dǎo) 沒有興趣 四 、膳食調(diào)查問卷24. 您在運(yùn)動(dòng)前幾小時(shí)進(jìn)餐？ 2小時(shí)左右 一小時(shí)左右 半小時(shí)左右 25. 您在運(yùn)動(dòng)前通常吃哪類食物？ 主食類: 切片面包 麥片 粥 其它_ 水果類: 香蕉 蘋果 橙子 梨 其它_ 飲料: 白開水 礦泉水 純凈水 碳酸飲料 純果汁 果汁飲料 酸奶 沒有計(jì)劃26. 您在運(yùn)動(dòng)后幾小時(shí)進(jìn)餐？ 2小時(shí)左右 1小時(shí)左右 半小時(shí)左右27. 您在運(yùn)動(dòng)后通常吃哪類食物 主食類：切片面包 麥片 粥 其它_ 水果類：香蕉 蘋果 橙子 梨 其它_ 飲料：白開水 礦泉水 純凈水 碳酸飲料 純果汁 果汁飲料 酸奶 沒有計(jì)劃28. 您每次在運(yùn)動(dòng)中飲水狀況？ 從來不喝 每15-20分鐘補(bǔ)水

9、100毫升 想喝多少喝多少29. 您每天喝水的量？（每杯250ml） 8杯以上 5-8杯 3-5杯 3杯以下30. 每次吃零食的量？每次只是品嘗一點(diǎn) 每天都吃，1-2次/天 每天吃，大于2次/天 吃夠?yàn)橹?31. 通常吃什么零食通常吃什么零食 膨化食品 水果 堅(jiān)果 豆干 奶制品 油炸食品 其它_ 32. 您外出就餐較多選擇的種類？（可多選）川菜 火鍋 燒烤 西餐 茶餐廳 快餐 東北菜 湘菜 日餐 韓餐 粥粉店 上海菜 臺(tái)灣菜 其它_33. 您的飲食嗜好及口味？（可多選） 葷素均衡 葷食為主 素食為主 嗜鹽 嗜油 嗜糖 嗜辣 其它 34. 是否有禁口或不喜歡吃的食物？否 是_35. 平時(shí)吃飯的速

10、度？15分鐘之內(nèi) 15-30分鐘 30分鐘以上36. 您一日三餐是否定時(shí)定量？ 從不 經(jīng)常 偶爾 從不 37. 您每周三餐在外就餐頻率早餐 5次以上 3-4次 1-2次 午餐 5次以上 3-4次 1-2次 晚餐 5次以上 3-4次 1-2次 38. 您認(rèn)為在三餐中哪餐最重要 早餐 午餐 晚餐 夜宵39. 您的早餐情況是什么？每天吃早餐 偶爾吃早餐 很少吃 不吃40. 通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多選）？牛奶 豆?jié){ 粥 豆腐腦 肉（素）包子 油條 肯德基（麥當(dāng)勞） 煎餅 其它_41. 您在晚9點(diǎn)后通常吃什么食物（可多選）？ 水果 主食 干果 主食類 飲料 奶制品 肉食 蔬菜 想起什么吃什么

11、 什么也不吃 （注：量具圖示）42. 通常情況下您每天米飯或面食吃多少（一份相當(dāng)于一碗米飯、一平碗面、2片面包、饅頭2兩）每天4份或以上 每天2-4份 每天1-2份 不吃或每天少于1份43. 通常情況下您每天蔬菜吃多少（熟重）3碗以上 2-3碗以上 1-2碗 1碗以下44. 通常情況下您每天水果吃多少（一份相當(dāng)于中型蘋果、橙、桃子1個(gè)，葡萄3兩、西瓜5兩、中型香蕉1根） 不吃或每天少于1份 每天1-2份 每天2-3份 每天3-4份 每天4份以上45. 通常情況下您每天肉類吃多少（1份相當(dāng)于豬牛排1片約手掌大小，1厘米厚；雞小腿1個(gè)、蝦1兩）不吃或每周少于1份 每周1-3份 每周4-6份 每天1份 每天2份或以上46. 通常情況下您牛奶、豆?jié){、酸