工傷死亡賠償協(xié)議書【新】.doc

1、工傷死亡賠償協(xié)議書甲方：××xxx公司 法定代表人：××，職務(wù)：×× 乙方：1、××，××之妻。身份證號碼：。2、××，××之子，身份證號碼：。3、××，××之父。身份證號碼：。4、××，××之母。身份證號碼：。乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性別 ， 歲

2、，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：父親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ； 母親：xx，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ； 配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ； 子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址： ；為妥善解決××死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)中華人民共和國勞動法、工傷保險條例等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償金額：甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬元，該費用包含依照工傷保險條例甲

3、方應(yīng)依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項。二、付款方式和期限：甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣 元，xxx人民幣

4、元，xxx人民幣 元，xxx人民幣 元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。三、違約責(zé)任：1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認(rèn)其為xxx的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。四、其他1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。3、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí) 份，自雙方