漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查方案

1、漳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查方案根據(jù)人社部、省人社廳關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金檢查及市勞動(dòng)保障系統(tǒng)政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)的工作要求，結(jié)合省廳和我市社保基金監(jiān)督年度工作安排，為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，推動(dòng)勞動(dòng)保障系統(tǒng)政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)工作開(kāi)展，決定在全市開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)檢查?，F(xiàn)制定如下方案：一、檢查目的通過(guò)檢查，查找醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用和經(jīng)辦管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)，查處違法違規(guī)問(wèn)題，提高監(jiān)督管理水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行，逐步形成自我約束的機(jī)制，更好地維護(hù)基金安全，促進(jìn)我市勞動(dòng)保障系統(tǒng)的政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)工作水平上新臺(tái)階。二、檢查內(nèi)容（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

2、使用辦法制定和執(zhí)行情況。主要包括：同級(jí)政府或主管部門是否制定醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用辦法，制度執(zhí)行情況等。（2） 2009年以來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理情況。主要包括：醫(yī)療費(fèi)用審核、結(jié)算和支付情況；與定點(diǎn)- 12 -醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的服務(wù)協(xié)議簽訂和管理情況。（3） 2009年以來(lái)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況。主要包括：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況；醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用的合法性、合規(guī)性；是否存在欺詐、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等違法違規(guī)行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況，是本次檢查的重點(diǎn)。必要時(shí)，可延伸到以前年度和醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶及享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人

3、員。三、組織領(lǐng)導(dǎo)為加強(qiáng)此次醫(yī)?；饳z查工作，市局成立市醫(yī)保基金檢查工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組）O組成人員如下:組長(zhǎng)：劉育萍副組長(zhǎng)：畢研偉局長(zhǎng)紀(jì)檢組長(zhǎng)朱云龍沈志堅(jiān)副局長(zhǎng)副調(diào)研員成員：許振宇嚴(yán)達(dá)村辦公室副主任監(jiān)察室主任趙國(guó)清楊俊良社會(huì)保險(xiǎn)科科長(zhǎng)法規(guī)科科員陳坤福李偉鵬醫(yī)保中心主任勞動(dòng)保障監(jiān)察支隊(duì)支隊(duì)長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，設(shè)在市局法規(guī)科，組成人員如下：主任：朱云龍（兼）成員：嚴(yán)達(dá)村、趙國(guó)清、鄭二寶、郭文輝、戴學(xué)清、吳立雄、楊俊良、張樹(shù)林聯(lián)絡(luò)員為楊俊良、戴學(xué)清，根據(jù)工作需要，在檢查中可抽調(diào)市局機(jī)關(guān)、醫(yī)保中心、監(jiān)察支隊(duì)和部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位人員參與相關(guān)工作。四、職責(zé)分工領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)?；饳z查的組織

4、領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。法規(guī)科和醫(yī)保中心共同做好檢查方案的制定，檢查情況的匯總及相關(guān)單位的工作協(xié)調(diào)。辦公室負(fù)責(zé)人員調(diào)配、經(jīng)費(fèi)、車輛等保障。社會(huì)保險(xiǎn)科、醫(yī)保中心做好醫(yī)保相關(guān)政策支持。監(jiān)察支隊(duì)承辦有關(guān)案件的查處。監(jiān)察室做好紀(jì)律監(jiān)督監(jiān)察。五、檢查方式和階段步驟（一）檢查方式。檢查分為各縣（市、區(qū)）和市醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店自查，市領(lǐng)導(dǎo)小組組織抽查、復(fù)查，迎接部、省檢查等幾種方式。各縣（市、區(qū)）自查由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障局負(fù)責(zé)組織實(shí)施，市醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店自查由市領(lǐng)導(dǎo)小組組織實(shí)施；抽查和復(fù)查工作由領(lǐng)導(dǎo)小組成員分組帶隊(duì)，辦公室成員和抽調(diào)人員參加，抽查縣（市、區(qū)）組織開(kāi)展自查的工作情況和市、縣兩級(jí)醫(yī)保

5、中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店在醫(yī)保基金使用和經(jīng)辦管理等方面情況，復(fù)查各單位對(duì)自查、抽查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改情況；部、省檢查按照上級(jí)檢查要求開(kāi)展，由領(lǐng)導(dǎo)小組組織協(xié)調(diào)，被檢查單位配合。（二）階段步驟。檢查分為七個(gè)階段：1、動(dòng)員部署階段。2010年6月上旬，召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行動(dòng)員部署，同時(shí)向市本級(jí)醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店發(fā)出自查通知和自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。2、組織自查階段。2010年6月10日至25日，各縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障局根據(jù)本方案，結(jié)合本地實(shí)際制定實(shí)施方案，組織對(duì)本縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行全面自查，市醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店按照自查通知要求，對(duì)照自查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展自查評(píng)分，

6、在自查階段，各單位要及時(shí)做好發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的整改工作，做到邊自查邊整改。各自查單位在自查結(jié)束后于6月25日前上報(bào)自查情況報(bào)告和自查評(píng)分表，其中各縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的自查情況由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障局匯總后，上報(bào)市領(lǐng)導(dǎo)小組。3、組織抽查階段。2010年6月26日至7月10日，市領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室匯總各縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障局和市本級(jí)醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店上報(bào)的自查情況，由領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)自查工作落實(shí)情況，決定選取部分單位開(kāi)展抽查，對(duì)存在自查開(kāi)展不全面、未按期上報(bào)自查情況、不配合開(kāi)展檢查、整改問(wèn)題不到位、群眾舉報(bào)投訴較多等現(xiàn)象的單位，重點(diǎn)開(kāi)展抽查，對(duì)縣（市、區(qū)）的抽查時(shí)，除了檢查醫(yī)保中心

7、、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店以外，還要檢查各地勞動(dòng)保障局組織開(kāi)展自查的工作情況。對(duì)抽查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，向存在問(wèn)題的單位發(fā)出整改通知，要求限期整改，其中對(duì)涉嫌套取、騙取醫(yī)?；鸬男袨?，由勞動(dòng)保障監(jiān)察部門按照勞動(dòng)保障監(jiān)察條例第二十七條第二款及其他相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定依法進(jìn)行處理。4、組織復(fù)查階段。2010年7月11日至部、省廳檢查前，市領(lǐng)導(dǎo)小組組織對(duì)在自查和抽查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的單位進(jìn)行復(fù)查，督促整改落實(shí)，該階段也可以繼續(xù)組織抽查，提高抽查的覆蓋面。根據(jù)復(fù)查工作開(kāi)展情況，對(duì)存在問(wèn)題數(shù)量較多、性質(zhì)嚴(yán)重、整改落實(shí)不到位的單位，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，由所在地勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)督促限期整改并對(duì)責(zé)任人作出相應(yīng)處理，屬于定點(diǎn)

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的，按照政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議做出限期整改、終止定點(diǎn)協(xié)議等處理，發(fā)現(xiàn)涉嫌套取、騙取醫(yī)保基金的行為，嚴(yán)格按照法律、法規(guī)規(guī)定進(jìn)行查處。同時(shí)，對(duì)縣（市、區(qū)）存在的問(wèn)題，市領(lǐng)導(dǎo)小組將向當(dāng)?shù)卣M(jìn)行通報(bào)。5 、迎接部、省廳檢查階段。按照部、省廳開(kāi)展醫(yī)?；饳z查的工作要求，主動(dòng)配合接受檢查，并對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)組織整改。6 、整改落實(shí)階段。部、省廳組織檢查后，針對(duì)檢查反饋的問(wèn)題，按照上級(jí)要求落實(shí)整改。7 、總結(jié)提高階段。整改落實(shí)工作結(jié)束后，匯總檢查情況，召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行總結(jié)，向市政府和省廳報(bào)告及向政府相關(guān)部門通報(bào)有關(guān)情況。根據(jù)需要，在有關(guān)新聞媒體公布檢查情況。六、工作要求（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開(kāi)展

9、醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查，是管好用好基金、維護(hù)參保人員切身利益的重要措施。各單位要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，做好人員和經(jīng)費(fèi)保障。各縣（市、區(qū)）勞動(dòng)保障局要切實(shí)履行責(zé)任，組織好本轄區(qū)內(nèi)的自查工作，同時(shí)要收集、整理、保存好開(kāi)展自查的有關(guān)檔案、資料，市領(lǐng)導(dǎo)小組抽查和部、省廳檢查時(shí)，除檢查基金情況外，還要對(duì)各地組織開(kāi)展自查情況進(jìn)行檢查，對(duì)組織工作不到位、自查效果不明顯的，將進(jìn)行通報(bào)。在檢查中，要加強(qiáng)與有關(guān)部門的聯(lián)系、協(xié)調(diào)，共同參與檢查、共同解決問(wèn)題，確保檢查取得實(shí)效。要加強(qiáng)信息宣傳報(bào)道和營(yíng)造輿論氛圍，提高全社會(huì)對(duì)開(kāi)展專項(xiàng)檢查的支持程度。（二）明確工作重點(diǎn)。此次檢查，重點(diǎn)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店醫(yī)?；鸬氖褂们闆r，各地要根據(jù)當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌Ｊ?，結(jié)合年度稽核、檢查情況，查找近期費(fèi)用支出異?；蛉罕娕e報(bào)線索等，在開(kāi)展全部項(xiàng)目普遍檢查的同時(shí)，突出檢查重點(diǎn)項(xiàng)目，采取有針對(duì)性的措施和辦法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，確保檢查質(zhì)量。（三）嚴(yán)肅基金紀(jì)律。各地對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，由所在地勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)督促限期整改并對(duì)責(zé)任人作出相應(yīng)處理，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的，按照政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議做出限期整改、終止定點(diǎn)協(xié)議等處理，發(fā)現(xiàn)涉嫌套取、騙取醫(yī)?；鸬男袨椋瑖?yán)格按照勞動(dòng)保障監(jiān)察條例第二十七條第二款等法律、法規(guī)規(guī)定進(jìn)行查處。在檢查中遇到的重大事項(xiàng)和難以處置的問(wèn)題，在采取措施積極解決的同