風險評估精編版

1、醫(yī)院感染管理風險評估和管理辦法各重點科室：按照等級醫(yī)院評審感染管理核心條款要求，對醫(yī)院重點環(huán)節(jié)、 重點人群與高危因素實施管理和監(jiān)測， 并落實；對感染較高風險部門有醫(yī)院感染風險評估及及感染控制措施。 我院制定完善針對以上重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素開展監(jiān)測體系，針對 ICU、新生兒科、手術(shù)室、血液科、母嬰同室病房、血透中心定期開展風險評估，制定針對風險的感染控制措施，提高我院應(yīng)對相關(guān)風險的能力。1 總則按照 GB/T 24353-2009 風險管理原則與實施指南 、GB/T 27921-2011 風險管理 風險評估技術(shù)、GB/T 33694-2009 風險管理術(shù)語等標準。依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、

2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指南（試行） 、外科手術(shù)部位感染預防與控制技術(shù)指南（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 ，參照 WHO醫(yī)院感染預防與控制實用指南（第二版）等相關(guān)標準作為評估風險的準則， 制定全院重點環(huán)節(jié)、 重點人群與高危因素醫(yī)院感染風險評估實施計劃并具體措施。2 概念風險（ Risk ）：某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合。醫(yī)院風險：能夠引起或產(chǎn)生對患者、 患者家屬、醫(yī)院員工以及所有來訪者嚴重危害性影響的人為或自然事件。風險評估（ RISK ASSESSMENT）：是指評估風險大小以及確定風險是否可容許的全過程。風險評估是將不確定的威脅或損失進行量化的

3、工作。 風險評估量化需要計算兩部分，潛在損失的大小和損失發(fā)生的概率。風險 =損失的大小×損失發(fā)生的概率。3 方法3.1 按照規(guī)范要求我院采用頭腦風暴法，SWOT分析，檢查表法結(jié)合評估風險及開展風險管理。3.2評估協(xié)作，感控科召集相關(guān)科室人員開展評估培訓，指導相關(guān)科室開展評估并制定控制措施。3.3評估周期，按季度相關(guān)科室感控管理組結(jié)合二級感控管理負責人員開展科室內(nèi)評估， 科室與感控科同時存檔。 出現(xiàn)風險因素變化時候即使評估（例如科室新技術(shù)項目的引進，新滅菌器械的使用，布局流程的改變等等）4 評估相關(guān)術(shù)語及流程4.1評估相關(guān)方法術(shù)語頭腦風暴法：出自“頭腦風暴” 一詞。所謂頭腦風暴 (Br

4、ain-storming)即無限制的自由聯(lián)想和討論， 其目的在于產(chǎn)生新觀念或激發(fā)創(chuàng)新設(shè)想。在感染控制上是對提出的風險因素大家暢所欲言，使每位成員對這些風險有一個全面的認識。列表法：列出相關(guān)的風險因素， 計算風險得分， 分高中低或強中弱等三級等級，提出相應(yīng)的控制措施和策略。法： SWOT是一種企業(yè)內(nèi)部環(huán)境優(yōu)劣勢的分析方法，后廣泛應(yīng)用于項目管理風險中，包括優(yōu)勢(strength， S) 、弱勢 (weakness ， w) 、機會(opportunity 0) 、威脅 (threat T) 四個系統(tǒng)環(huán)節(jié)。4.2風險評估步驟風險識別：發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風險要素風險分析：增進對風險要素的理解風險評價：行

5、動決策4.3計算公式危險度評分系統(tǒng)計算平均數(shù)（具體分值討論決定）- 事件發(fā)生可能性（ 4、 3、 2、 1、 0）或三檔（ 3,2,1 ）- 嚴重程度和影響（ 5、 4、 3、 2、 1）或三檔（ 3,2,1 ）- 目前體系（ 5、 4、 3、 2、 1）或三檔（ 3,2,1 ）三者相乘排序（ prioritization）風險優(yōu)先系數(shù)（ RPN）計算公式即 RPN=SPD=嚴重性（ S）×可能性（ P）×可測性（ D）結(jié)果：系數(shù)越大、風險水平越高。根據(jù)醫(yī)院感染風險優(yōu)先系數(shù)（RPN）的分布范圍，將風險水平分為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風險水平的醫(yī)院感染的風險因素。5 風險評

6、估及管理流程風險評估列舉風險因素風險因素的分析進行量化打分劃分風險等級風險管理列舉解決措施或方案措施或方案的分析進行量化打分選擇合理、 可行、有效的措施和方案并實施效果評價6 醫(yī)院感染常見的危險因素（科室按照因素可以討論補充）1 不重視手衛(wèi)生；2 手術(shù)、侵入性操作為致病菌感染提供了侵入途徑；3 環(huán)境因素：基本衛(wèi)生設(shè)施差、清潔衛(wèi)生差，空氣質(zhì)量差，未認真執(zhí)行終末消毒；4 缺乏必要的設(shè)備：消毒設(shè)備等；5 醫(yī)療器械的消毒滅菌不合格；6 重復使用一次性醫(yī)療用品，醫(yī)療用品來源不規(guī)范；7 臨床操作不規(guī)范；8 血液來源不安全；9 醫(yī)療用水不安全；10 廢棄物處理不規(guī)范；11 患者自身因素：免疫力低下，自身屏障

7、及功能破壞；12 不合理使用抗生素；13 生物媒介引起的傳染病發(fā)生；14 對消毒隔離重視不夠，對傳染病與多重耐藥的隔離和隔離力度不夠；15 醫(yī)務(wù)人員的自我防護意識差；16 缺乏 有效的監(jiān)測手段和技術(shù)17 醫(yī)院的建筑不合理，布局不當；18 科室控制醫(yī)院感染風險的執(zhí)行力差；19 未定期培訓學習控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識。7 附件 1 科室風險評估步驟及表格附件 2 科室風險評估案例（ ICU、手術(shù)室風險評估案例）附件 1表 1列舉風險因素及分數(shù)評估清單評估日期：評估科室：目標評估存在風險危險因素重點環(huán)節(jié)（感染源、感染途徑、易感人群）重點人群（年齡、疾病、治療）高危因素（病人易感因素、環(huán)境、細菌耐藥性）

8、其他表 2醫(yī)院感染控制風險評估表及評分標準評估日期：評估科室：風險發(fā)生風險發(fā)生的如果發(fā)生風險，風險風風科室存在的風險因素的可能性嚴重程度和影響醫(yī)院應(yīng)對現(xiàn)狀優(yōu)先險險高中低高中低低中高系數(shù)水排3 2 1321321（ RPN）平名注：風險優(yōu)先系數(shù)（ RPN）=嚴重性（ S）×可能性（ P）×可測性（ D）風險水平： RPN18 風險水平定義為高， 9RPN18 風險水平定義為中， RPN9 定義為低。按照風險優(yōu)先系數(shù)排名，提出預防風險措施并提出整改意見及明確責任人，選擇有效的防控風險方案表 3 針對科室風險制定的目標規(guī)劃及防控要點降低風險整改措施評估日期：評估科室：任務(wù)目標采取措施責任人備注表4針對科室風險防控要點評估日期：評估科室：序號要點任務(wù)1、降低醫(yī)院感染發(fā)生率2、提高手衛(wèi)生依從性降低危險因素的措施采取措施負責人員、部門 建立健全醫(yī)院感染管理體系，加強醫(yī)院感染相關(guān)知識的教院感科育；護理部 加強手術(shù)室環(huán)境保潔與日常維護；醫(yī)務(wù)科 提高合理使用抗生素的水平；手術(shù)室負責人 重視醫(yī)院環(huán)境保