血液透析的抗凝

1、.血液凈化的抗凝治療.血液凈化抗凝治療的工作流程血液凈化抗凝治療的工作流程評(píng)估治療前凝血狀態(tài)明確抗凝劑的使用禁忌選擇抗凝劑種類(lèi)選擇抗凝劑劑量監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài) 處理并發(fā)癥調(diào)整劑量.一、評(píng)估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)1 、有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾病。2 、是否長(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。3 、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病。4 、嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)。.評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)1 、患有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮損傷的基礎(chǔ)疾病。2 、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓

2、栓塞性疾病。3 、有效循環(huán)血容量不足，低血壓。4 、長(zhǎng)期臥床。5 、先天性抗凝血酶 缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓笍哪蛑衼G失過(guò)多。6 、合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。.血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定PT 9.4-12.5 s國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR 0.72-1.15 活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定APTT 23.3-38.1s 血漿纖維蛋白原測(cè)定Fib 2.00-6.00 g/l 凝血酶時(shí)間測(cè)定TT 11.00-18.00 s 抗凝血酶III測(cè)定AT 80-130 % .二、凝血指標(biāo)的檢測(cè)與評(píng)估1 、外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估 選擇性檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（ PT ）、凝 血酶原活動(dòng)度或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR

3、 ）。 延長(zhǎng)：提示外源性凝血系統(tǒng)的凝血因子存在 數(shù)量或質(zhì)量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)； 縮短：提示外源性凝血系統(tǒng)活化，易于凝血、 發(fā)生血栓栓性疾病。.2 、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估 選擇性檢測(cè)部份凝血活酶時(shí)間（ APTT ） 、 凝血時(shí)間（ CT ）或活化凝血時(shí)間（ ACT ） 延長(zhǎng)：提示內(nèi)源 性血系統(tǒng)的凝血因子存在數(shù)量或質(zhì) 量的異常，或血中存在抗凝物質(zhì)； 縮短：提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活化，血液高凝狀態(tài)。.3 、凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估 如果患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均延長(zhǎng)，則提示患者的凝血共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|(zhì)。此時(shí)應(yīng)檢測(cè)纖維蛋白原（ FIB ）和血酶時(shí)間（ TT ）。如果 FIB 水平正常，則提示

4、血中存在抗凝物質(zhì)或 FIB 功能異。.4、血小板活性狀態(tài)的評(píng)估 如果血小板數(shù)量減少伴出血時(shí)間延長(zhǎng)提示患者止血功能異常，易于出血；如果血小板數(shù)量增多伴出血時(shí)間縮短提示血小板易于發(fā)生粘附、聚集和釋放反應(yīng)，易于產(chǎn)生血小板性血栓；對(duì)于單位時(shí)間內(nèi)血小板數(shù)量進(jìn)行性降低的患者，推薦檢測(cè)血漿血小板膜糖蛋白 -140 或血中 GMP-140 陽(yáng)性血小板數(shù)量 ，以便明確是否存在血小板活化。不能檢測(cè)上述 2 項(xiàng)指標(biāo)時(shí)，如果患者伴有血漿 D- 雙聚體水平升高，也提示血小板活化。.三、三、 抗凝劑的使用禁忌抗凝劑的使用禁忌 肝素或低分子肝素1 、患者既往存在肝素或低分子肝素過(guò)敏史2 、患者既往曾診斷過(guò)肝素誘發(fā)的血小板減

5、少癥 (HIT)3 、合并明顯出血性疾病4 、推薦檢測(cè)患者血漿抗凝血酶 活性，對(duì)于血漿抗凝血酶 性 50% 的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝血酶 制或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶 活性 50% 后，再使用肝素或低分子肝 素 。肝素的作用機(jī)制是通過(guò)與抗凝血酶結(jié)合而加速對(duì)凝血酶等的滅活 . 枸櫞酸鈉1 、嚴(yán)重肝功能障礙。2 、低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓 60mmHg ）和 / 或組織灌注不足。3 、代謝性堿中毒、高鈉血癥。 阿加曲班 合并明顯肝功能障礙不宜選擇阿加曲班。. 四、抗凝劑的劑量 理想抗凝目標(biāo)： 1 不影響全身凝血系統(tǒng) 2 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑，保證血液透析正常運(yùn)行.理想的

6、抗凝劑的特點(diǎn)：1 用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長(zhǎng)2 不影響血濾器膜的生物相容性3 抗血栓作用強(qiáng)4 出血危險(xiǎn)小5 藥物作用時(shí)間短，且局限于濾器內(nèi)6 監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)便易行，適合床邊使用7 長(zhǎng)期使用無(wú)全身副作用8 可有相應(yīng)的拮抗藥.普通肝素臨床上沒(méi)有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；沒(méi)有顯著的脂代謝和骨代謝的異常； 血漿抗凝血酶活性在 50%以上； 血小板計(jì)數(shù)、 血漿部分凝血活酶時(shí)間、 凝血酶原時(shí)間、 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正常或升高的患者。. 普通肝素劑量血液透析、血液濾過(guò)或血液透析濾過(guò) 一般首劑量 0.30.5mg/kg，追加劑量 510mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；血液透析結(jié)束前30mi

7、n 停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量。血液灌流、血漿吸附或血漿置換 一般首劑量 0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注 （常用） ；預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。 肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。.低分子肝素 對(duì)于臨床上沒(méi)有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶活性在 50%以上，脂代謝和骨代謝的異常程度較重，血小板數(shù)量基本正常，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。.低分子肝素劑量一般給予 6080IU/kg 靜脈注射。血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無(wú)需追加劑量；CRRT 患者可

8、每 46 小時(shí)給予3040IU/kg 靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。.枸櫞酸鈉、阿加曲班、無(wú)抗凝劑對(duì)于臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病，有明顯的出血傾向，血漿部分凝血活酶時(shí)間、 凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)的患者。.枸櫞酸鈉用于血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或 CRRT .臨床常用的一般給予 4%枸櫞酸鈉為例，4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.250.35mmol/L； 在靜脈端給予0.056mmol/L 氯化鈣生理鹽水 （10%氯化鈣 80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h ，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0 1

9、.35mmol/L；直至血液凈化治療結(jié)束。重要的是 ，臨床應(yīng)用局部枸櫞酸抗凝時(shí)， 需要考慮患者實(shí)際血流量、 并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。.阿加曲班血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT 一般首劑量 250g/kg、追加劑量 2g/(kgmin)，或 2g/(kgmin)持續(xù)濾器前輸注；CRRT 患者給予 12g/(kgmin)持續(xù)濾器前輸注；血液凈化治療結(jié)束前 2030分鐘停止追加。應(yīng)依據(jù)患者血漿部分活化凝血酶原時(shí)間的監(jiān)測(cè)來(lái)調(diào)整劑量。.無(wú)肝素抗凝血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)或CRRT 血液凈化實(shí)施前給予 40mg/L 的肝素生理

10、鹽水預(yù)沖、保留 20min 后，再給予生理鹽水 500ml 沖洗；血液凈化治療過(guò)程每 3060min，給予 100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器。我科無(wú)肝素循環(huán)方法:50mg肝素+500ml生理鹽水密閉式超濾30min，流量200ml/mim,再給予生理鹽水 250ml 沖洗.對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大， 而血小板數(shù)量正?；蛏?、 血小板功能正?；蚩哼M(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎(chǔ)抗凝治療。 對(duì)于長(zhǎng)期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿 D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在 50%以上，推薦每天給予低分子

11、肝素作為基礎(chǔ)抗凝治療。.五、抗凝治療的監(jiān)測(cè)血液凈化過(guò)程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測(cè)主要是為了評(píng)估患者血液凈化過(guò)程中體外循環(huán)是否達(dá)到充分抗凝 、患者體內(nèi)凝血狀態(tài)受到抗凝劑影響的程度 以及是否易于出血。不僅要監(jiān)測(cè)體外循環(huán)管路中的凝血狀態(tài)（靜脈端），而且還要監(jiān)測(cè)患者全身的凝血狀態(tài)（動(dòng)脈端），兩者結(jié)合才能全面地判斷血液透析過(guò)程中的凝血狀態(tài)。 .不同抗凝劑的檢測(cè)指標(biāo)以肝素作為抗凝劑時(shí)，推薦采用活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)；也可采用部份凝血活酶時(shí)間（ APTT）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。理想的狀態(tài)應(yīng)為血液凈化過(guò)程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，治療結(jié)束后從血液凈化管路動(dòng)脈端采集

12、的樣本 ACT/APTT 基本恢復(fù)治療前水平。.以低分子肝素作為抗凝劑時(shí)，可采用抗凝血因子 a 活性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，但抗凝血因子a 活性不能即時(shí)檢測(cè)，臨床指導(dǎo)作用有限。以枸櫞酸鈉、阿加曲班作為抗凝劑時(shí)可采用部份凝血活酶時(shí)間 （APTT） 進(jìn)行監(jiān)測(cè)，同肝素。.監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)對(duì)于第一次進(jìn)行血液凈化的患者，推薦進(jìn)行血液凈化治療前、治療過(guò)程中和結(jié)束后的全面凝血狀態(tài)監(jiān)測(cè)，以確立合適的抗凝劑種類(lèi)和劑量。對(duì)于某個(gè)患者來(lái)說(shuō)，每次血液凈化過(guò)程的凝血狀態(tài)差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類(lèi)和劑量， 則無(wú)需每次血液凈化過(guò)程都監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)，僅需要定期（13 個(gè)月）評(píng)估。.體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素體外循環(huán)促進(jìn)凝血的因素低血容量低

13、血容量高血細(xì)胞比容高血細(xì)胞比容高超濾率高超濾率透析通路再循環(huán)透析通路再循環(huán)透析中血液或血液制品的輸注透析中血液或血液制品的輸注透析中脂肪制劑的輸注透析中脂肪制劑的輸注使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）使用動(dòng)靜脈壺（空氣暴露，氣泡形成，血液振蕩）血流量不穩(wěn)定血流量不穩(wěn)定.六、抗凝治療的并發(fā)癥與處理 抗凝不足 1、透析器和管路凝血； 2、透析過(guò)程中或結(jié)束后發(fā)生血栓栓塞性疾病出血 抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng).抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)1、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT） 病因：機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板 4 因子復(fù)合物抗體所致。 診斷：應(yīng)用肝素類(lèi)制劑治療后510日內(nèi)血小板下降 50%以上或降至 10萬(wàn)/l 以下，合并血栓、栓塞性疾病（深靜脈最常見(jiàn)）以及 HIT抗體陽(yáng)性可以臨床診斷HIT；停用肝素 57日后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常則更支持診斷。 治療：停用肝素類(lèi)制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療，預(yù)防血栓形成；發(fā)生HIT 后，一般禁止再使用肝素類(lèi)制劑。HIT 發(fā)生后 100天內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或低分子肝素可誘發(fā)伴有 全身過(guò)敏反應(yīng)的急發(fā)性 HIT。.2、高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣病因：長(zhǎng)期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分 子肝