腎臟疾病生物化學(xué)診療

1、腎臟疾病生物化學(xué)診療一、腎臟的結(jié)構(gòu)和功能一、腎臟的結(jié)構(gòu)和功能二、腎臟疾病的生化實(shí)驗(yàn)室檢查二、腎臟疾病的生化實(shí)驗(yàn)室檢查三、常見腎臟疾病的生物化學(xué)測(cè)定方法和評(píng)價(jià)三、常見腎臟疾病的生物化學(xué)測(cè)定方法和評(píng)價(jià)四、常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷四、常見腎臟疾病的生物化學(xué)診斷一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)二、腎臟的基本功能v腎小管和集合管的轉(zhuǎn)運(yùn)功能v腎小球?yàn)V過功能l 腎單位nephron是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，與集合管共同完成泌尿功能。l 每側(cè)腎臟約100萬個(gè)腎單位。l 腎單位組成：腎小體：由腎小球和腎小囊組成。腎小體：由腎小球和腎小囊組成。腎小管腎小管 ：分近端小管、髓袢細(xì)段、遠(yuǎn)：分近端小管、髓袢細(xì)段

2、、遠(yuǎn) 端小管。端小管。l 腎單位匯集于集合管，再匯入乳頭管，開 口于腎盂。l 濾過膜的三層結(jié)構(gòu)內(nèi)層為毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞層。內(nèi)層為毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞層。中間為非細(xì)胞性的基膜層。中間為非細(xì)胞性的基膜層。外層是腎小囊上皮細(xì)胞。外層是腎小囊上皮細(xì)胞。l 兩個(gè)濾過屏障孔徑屏障孔徑屏障電荷屏障電荷屏障 膜表面有帶負(fù)電的唾液酸，帶負(fù)電荷膜表面有帶負(fù)電的唾液酸，帶負(fù)電荷物質(zhì)不易通過物質(zhì)不易通過l 濾過屏障中起主要作用的是孔徑屏障。v 腎小球?yàn)V過n當(dāng)血液流過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿當(dāng)血液流過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，通過濾過膜濾入中的水和小分子溶質(zhì)，通過濾過膜濾入腎小囊形成原尿的過程。腎小囊形

3、成原尿的過程。v 血漿的超濾液就是原尿n原尿除了不含血細(xì)胞和大中分子血漿蛋原尿除了不含血細(xì)胞和大中分子血漿蛋白質(zhì)外，其余成分和血漿中成分相同。白質(zhì)外，其余成分和血漿中成分相同。 v 功能：排泄和保留v 腎小球?yàn)V液生成與細(xì)胞外液生成相似。v 決定腎小球?yàn)V過作用的主要因素n結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：濾過膜濾過面積和通透性。結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：濾過膜濾過面積和通透性。 n動(dòng)力基礎(chǔ)：有效濾過壓。動(dòng)力基礎(chǔ)：有效濾過壓。 n物質(zhì)基礎(chǔ)：腎血流量。物質(zhì)基礎(chǔ)：腎血流量。 v 濾過面積n人體腎單位總數(shù)達(dá)人體腎單位總數(shù)達(dá)200200萬個(gè)，總濾過面萬個(gè)，總濾過面積約積約1.6m1.6m2 2。v 通透性n結(jié)構(gòu)與屏障：濾過膜的三層結(jié)構(gòu)形成兩結(jié)構(gòu)

4、與屏障：濾過膜的三層結(jié)構(gòu)形成兩個(gè)濾過屏障。個(gè)濾過屏障。v 評(píng)估指標(biāo)n評(píng)估濾過能力的指標(biāo)評(píng)估濾過能力的指標(biāo)n評(píng)估屏障能力的指標(biāo)評(píng)估屏障能力的指標(biāo)v 有效濾過壓(EFP) 由三種力組成由三種力組成 腎小球有效濾過壓腎小球毛細(xì)血腎小球有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管血壓管血壓( (血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓) )v 濾過壓平衡 入球端入球端EFPEFP為為2.0 Pa2.0 Pa，籍此可使血，籍此可使血漿某些成分透過腎小球?yàn)V膜，進(jìn)入腎小漿某些成分透過腎小球?yàn)V膜，進(jìn)入腎小囊，形成原尿；出球端囊，形成原尿；出球端EFPEFP為為0 0，濾過停，濾過停止，此過程稱為濾過壓平衡。止，此過程稱為濾過壓平

5、衡。 v 腎血流量(RBF)腎血流量腎血流量= =心輸出量心輸出量(5000ml/min)/(4-5) = (5000ml/min)/(4-5) = 1200ml/min1200ml/min通常主要指的是腎皮質(zhì)血流量，占總量的通常主要指的是腎皮質(zhì)血流量，占總量的94%94%。v 腎血漿流量(RPF)腎血流量中的血漿部分。腎血流量中的血漿部分。腎血漿流量腎血漿流量= =腎血流量腎血流量/2=660ml/min/2=660ml/minv 腎小球?yàn)V過功能的調(diào)節(jié)腎小球的濾過功能主要受腎血流量及腎小腎小球的濾過功能主要受腎血流量及腎小球有效濾過球有效濾過壓的調(diào)節(jié)。壓的調(diào)節(jié)。v 重吸收方式選擇性主動(dòng)重吸收

6、和被動(dòng)重吸收。選擇性主動(dòng)重吸收和被動(dòng)重吸收。v 重吸收部位與功能n近曲小管：物質(zhì)重吸收最重要的部位。近曲小管：物質(zhì)重吸收最重要的部位。n髓袢：尿液的濃縮稀釋等功能。髓袢：尿液的濃縮稀釋等功能。n遠(yuǎn)曲小管和集合管：主要參與體液及酸遠(yuǎn)曲小管和集合管：主要參與體液及酸堿等調(diào)節(jié)。堿等調(diào)節(jié)。v 重吸收效率與閾值n水的效率水的效率=1.5L=1.5L終尿終尿/180L/180L原尿。原尿。n其他物質(zhì)各有不同其他物質(zhì)各有不同。n最大重吸收量（閾值）：腎小管對(duì)許多最大重吸收量（閾值）：腎小管對(duì)許多物質(zhì)的重吸收作用有一定限度。物質(zhì)的重吸收作用有一定限度。v 排泌方式選擇性主動(dòng)排泌和被動(dòng)排泌。選擇性主動(dòng)排泌和被動(dòng)

7、排泌。v 排泌部位與功能n近端小管、遠(yuǎn)端小管和集合管都有泌近端小管、遠(yuǎn)端小管和集合管都有泌H H+ +功能，通過功能，通過H H+ +-Na-Na+ +交換，達(dá)到重吸收交換，達(dá)到重吸收NaHCONaHCO3 3的目的，在調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡的目的，在調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡方面起作用。方面起作用。n遠(yuǎn)曲小管和集合管泌鉀功能：遠(yuǎn)曲小管和集合管泌鉀功能：K K+ +-Na-Na+ +交換。交換。n近端小管的排泌功能：青霉素、酚紅和對(duì)氨基馬尿酸近端小管的排泌功能：青霉素、酚紅和對(duì)氨基馬尿酸等均等均由腎小管排泌。由腎小管排泌。v 排泌限量排泌作用的最大限度，通常以排泌作用的最大限度，通常以TmTm表示。以對(duì)氨基馬

8、尿酸（表示。以對(duì)氨基馬尿酸（PAHPAH）為例，當(dāng)其血漿濃度高于為例，當(dāng)其血漿濃度高于200mg/L200mg/L時(shí)，排泌可達(dá)極限量。時(shí)，排泌可達(dá)極限量。 腎小球?yàn)V過與吸收的調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過與吸收的調(diào)節(jié) v 腎清除功能試驗(yàn)v 腎小球?yàn)V過功能檢測(cè)v 腎血流量測(cè)定v 腎小管和集合管功能檢測(cè)v 腎清除率即腎臟在單位時(shí)間內(nèi)清除血中某物質(zhì)的能力，這種能力的大小主要由腎小球、腎小管功能和腎血流量決定。v 測(cè)定途徑：GFR尚不能直接測(cè)定，必須通過某物質(zhì)清除率的方法間接反映。v 測(cè)定物質(zhì)：主要有菊粉(inulin)、肌酐、甘露醇、硫代硫酸鈉和51Cr-EDTA等。v 標(biāo)準(zhǔn)方法：菊粉清除試驗(yàn)為目前測(cè)定GFR的“金

9、標(biāo)準(zhǔn)”，可準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過率。但菊粉是外源性物質(zhì)，測(cè)定方法繁雜。v 常規(guī)方法：臨床上多測(cè)定內(nèi)生肌酐清除率，它具有簡(jiǎn)便易行的優(yōu)點(diǎn)。 v 若若120min120min排出率降低，表明腎小管排泌功能損害；排出率降低，表明腎小管排泌功能損害； 50%40%50%40%為輕度損害，為輕度損害，39%25%39%25%為中度損害，為中度損害，24%10%24%10%為重度損為重度損害，害，10%10%為嚴(yán)重?fù)p害。為嚴(yán)重?fù)p害。 v 蛋白尿 由于腎損傷引起尿中蛋白質(zhì)排泄量增加，尿液由于腎損傷引起尿中蛋白質(zhì)排泄量增加，尿液中蛋白質(zhì)含量持續(xù)中蛋白質(zhì)含量持續(xù)100mg/L100mg/L或或150mg/24h150

10、mg/24h尿，尿尿，尿蛋白定性試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。蛋白定性試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。v 根據(jù)病理生理機(jī)理不同分為：n腎小球性蛋白尿腎小球性蛋白尿n腎小管性蛋白尿腎小管性蛋白尿n混合性蛋白尿混合性蛋白尿n溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿n組織蛋白尿組織蛋白尿 v 腎小管性蛋白尿當(dāng)近曲小管上皮細(xì)胞受損，對(duì)正常濾過的蛋白當(dāng)近曲小管上皮細(xì)胞受損，對(duì)正常濾過的蛋白質(zhì)重吸收障礙，尿中低分子量蛋白質(zhì)排泄增加。質(zhì)重吸收障礙，尿中低分子量蛋白質(zhì)排泄增加。v 尿低分子量蛋白n一組能自由通過腎小球?yàn)V過膜而在腎近曲小管一組能自由通過腎小球?yàn)V過膜而在腎近曲小管全部吸收的蛋白。全部吸收的蛋白。n此組蛋白尿排量增加是腎近曲小管受損的標(biāo)志。此組

11、蛋白尿排量增加是腎近曲小管受損的標(biāo)志。n主要有主要有1 1- -微球蛋白（微球蛋白（1 1-m-m）、）、2 2- -微球蛋白微球蛋白(2 2-m)-m)、溶菌酶、溶菌酶 (LYS)(LYS)、視黃醇結(jié)合蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)(RBP)和尿蛋白。和尿蛋白。v 尿2-m近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。近端小管受損的非常靈敏和特異的指標(biāo)。v 2-m清除率(C2-m)n鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。鑒別輕度腎小管損傷的良好指標(biāo)。n腎小管損傷時(shí)，其重吸收率減少腎小管損傷時(shí)，其重吸收率減少l0%l0%，尿中，尿中2 2-m-m排排泄量增加泄量增加3030倍左右，因而倍左右，因而C C22-m

12、-m呈高值。呈高值。v C2-m /CALB比值可鑒別腎小管或腎小球損傷?？设b別腎小管或腎小球損傷。v 血清2-m能較好地了解腎小球?yàn)V過功能。能較好地了解腎小球?yàn)V過功能。v 惡性腫瘤及各種炎癥時(shí)，血和尿2-m升高。來源n血漿（少）、腎小管（尤其是近曲小血漿（少）、腎小管（尤其是近曲小管）及尿路系統(tǒng)管）及尿路系統(tǒng)v 應(yīng)用n腎疾病、腎移植、腫瘤、藥物損傷腎疾病、腎移植、腫瘤、藥物損傷v 磷鎢酸法v 尿酸酶法n紫外分光光度法紫外分光光度法 血、尿中尿酸在血、尿中尿酸在282 282 292nm292nm處有特異吸收峰，當(dāng)其經(jīng)尿酸酶作用后，產(chǎn)物處有特異吸收峰，當(dāng)其經(jīng)尿酸酶作用后，產(chǎn)物在此波長(zhǎng)范圍無吸收

13、峰，測(cè)量酶作用前后吸光在此波長(zhǎng)范圍無吸收峰，測(cè)量酶作用前后吸光度之差，可計(jì)算血、尿中尿酸含量。度之差，可計(jì)算血、尿中尿酸含量。n酶聯(lián)比色法酶聯(lián)比色法n酶聯(lián)酶聯(lián)- -紫外分光法紫外分光法v 高效液相色譜法一、急性腎小球腎一、急性腎小球腎二、腎病綜合征（NS）三、糖尿病腎病四、腎小管性酸中毒五、急性腎功能衰竭六、慢性腎功能衰竭和尿毒癥七、全身性疾病的腎臟損害v 簡(jiǎn)稱急性腎炎，是以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎小球?yàn)V過率降低為主要表現(xiàn)，并可有一過性氮質(zhì)血癥的腎小球疾病。v 常急性起病，多數(shù)為急性鏈球菌感染13周后，因變態(tài)反應(yīng)而引起雙側(cè)腎彌漫性的腎小球損害。v 是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高

14、脂血癥為特點(diǎn)的綜合征(NS) 。v NS不是一獨(dú)立的疾病，而是許多疾病過程中損傷了腎小球毛細(xì)血管濾過膜的通透性而產(chǎn)生的一組癥候。diabetic nephropathy，DNv 糖尿病性腎?。―N）是指由糖尿病直接引起的腎小球硬化癥，是糖尿病全身性微血管并發(fā)癥之一，臨床上以糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿?yàn)橹饕獦?biāo)志。renal tubular acidosis, RTAv 指各種原因所致腎小管泌H+和（或）重吸收HCO3-功能障礙產(chǎn)生的代謝性酸中毒。特發(fā)性者多有家族史，繼發(fā)性者見于許多腎臟疾病或全身疾病。v 根據(jù)發(fā)病部位及功能障礙特點(diǎn)，可分為四種臨床類型。v 尿碳酸氫鹽、可滴定酸和氨離子定量測(cè)定v 酸堿負(fù)荷試驗(yàn)v 電解質(zhì)測(cè)定 由于腎小球?yàn)V過率急劇減少，或腎小管發(fā)生變性、壞死而引起的急性腎功能嚴(yán)重?fù)p害，泌尿功能喪失，導(dǎo)致急性氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等綜合征，統(tǒng)稱為急性腎