骨腫瘤的鑒別診斷

1、骨腫瘤的鑒別診斷骨腫瘤的鑒別診斷北京醫(yī)院放射科北京醫(yī)院放射科 李威李威影像學(xué)檢查注意點(diǎn) 發(fā)病部位：不同骨腫瘤有一定的好發(fā)部位發(fā)病部位：不同骨腫瘤有一定的好發(fā)部位 病變數(shù)目：原發(fā)腫瘤多單發(fā)，轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤常多發(fā)病變數(shù)目：原發(fā)腫瘤多單發(fā)，轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤常多發(fā) 骨質(zhì)改變：骨質(zhì)破壞骨質(zhì)改變：骨質(zhì)破壞 良性：膨脹性，壓迫性骨質(zhì)破壞良性：膨脹性，壓迫性骨質(zhì)破壞 惡性：侵潤(rùn)性骨破壞，包括蟲蝕樣和穿透樣骨破壞惡性：侵潤(rùn)性骨破壞，包括蟲蝕樣和穿透樣骨破壞 骨膜增生：良性，骨皮質(zhì)增厚骨膜增生：良性，骨皮質(zhì)增厚 惡性：日光樣，垂直樣，蔥皮樣骨膜反應(yīng)惡性：日光樣，垂直樣，蔥皮樣骨膜反應(yīng)等，骨膜三角等，骨膜三角 周圍軟

2、組織變化：良性骨腫瘤周邊無(wú)軟組織腫脹，惡周圍軟組織變化：良性骨腫瘤周邊無(wú)軟組織腫脹，惡性骨腫瘤侵入周邊軟組織，形成腫塊性骨腫瘤侵入周邊軟組織，形成腫塊骨與軟組織腫瘤和腫瘤樣病變 發(fā)病率：良性骨腫瘤多于惡性骨腫瘤 良性骨腫瘤以骨軟骨瘤最多見 原發(fā)惡性骨腫瘤以骨肉瘤最多見 年齡：原發(fā)惡性骨腫瘤多發(fā)生于青少年，老年人多是轉(zhuǎn)移瘤骨破壞類型 地圖樣骨破壞 蟲蝕樣骨破壞 穿透樣骨破壞病變大小、形態(tài)、邊緣 大小:惡性骨腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)較大,良性小 形態(tài):惡性骨腫瘤多沿縱軸生長(zhǎng) 邊緣:惡性骨腫瘤生長(zhǎng)快,邊緣模糊;良性生長(zhǎng)慢,邊界清楚,合并周邊硬化腫瘤基質(zhì)表現(xiàn)特點(diǎn) 軟骨類腫瘤:常見鈣化 成骨組織腫瘤:產(chǎn)生腫瘤骨 纖維

3、組織腫瘤:不完全性骨化,可均勻性密度增高呈“毛玻璃”樣, 如骨纖維異常增殖癥骨膜異常改變 良性腫瘤:骨膜反應(yīng)生長(zhǎng)慢、骨化、骨皮質(zhì)膨脹、肥厚 “蔥皮樣”骨膜反應(yīng): 尤文氏肉瘤 “日光樣”骨膜反應(yīng): 成骨肉瘤 骨膜三角: 惡性骨腫瘤的特征改變,有時(shí)可見于化膿性骨髓炎腫瘤在橫斷面的位置 中心性: 內(nèi)生性軟骨瘤、 單發(fā)性骨囊腫 偏心性: 巨細(xì)胞瘤、 骨肉瘤 皮質(zhì): 非骨化性纖維瘤、 骨樣骨瘤 骨干旁: 骨軟骨瘤、皮質(zhì)旁軟骨瘤、骨干旁骨肉瘤腫瘤在長(zhǎng)軸上的位置 骨骺端: 巨細(xì)胞瘤、軟骨母細(xì)胞瘤 干骺端: 骨軟骨瘤、單純性骨囊腫、 骨肉瘤、非骨化性纖維瘤 骨干: 尤文氏肉瘤、 非骨化性纖維瘤、 單純性骨囊腫

4、、 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、 內(nèi)生性軟骨瘤、 骨母細(xì)胞瘤、 骨纖維異常增殖癥惡性骨腫瘤X線特點(diǎn) 骨質(zhì)破壞: 蟲蝕樣、地圖樣骨破壞 惡性骨膜反應(yīng): 蔥皮樣、日光樣、無(wú)定型狀 腫瘤沿縱軸生長(zhǎng) 寬移行帶:指病變與正常骨組織之間的界限, 是良惡性鑒別的關(guān)鍵點(diǎn) 窄: 指邊界清楚, 可用鉛筆勾出 寬: 邊界模糊, 不能用鉛筆勾出惡性骨腫瘤 年齡40歲 軟骨肉瘤 轉(zhuǎn)移瘤 骨髓瘤 骨干旁骨肉瘤 纖維肉瘤 惡性纖維組織細(xì)胞瘤骨肉瘤 是最常見原發(fā)性骨腫瘤 年齡40 出現(xiàn)骨或軟組織腫塊, 合并不定形骨 膜反應(yīng)、鈣化 纖維肉瘤、 惡性纖維組織細(xì)胞瘤 : 二者表現(xiàn)似 溶骨性骨破壞 少有骨膜反應(yīng) 發(fā)病年齡段廣 骨髓瘤 年齡40

5、穿透性骨破壞 可單發(fā)或多發(fā) 骨質(zhì)疏松良性骨腫瘤的鑒別診斷 年齡：30歲 嗜酸性肉芽腫 軟骨母細(xì)胞瘤 非骨化性纖維瘤 單發(fā)性骨囊腫 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 巨細(xì)胞瘤出現(xiàn)骨膜反應(yīng):除外以下病變 骨纖維異常增殖癥 非骨化性纖維瘤 內(nèi)生性軟骨瘤 巨細(xì)胞瘤骨硬化改變可見于 骨纖維異常增殖癥 骨樣骨瘤 巨大骨島 一些溶骨性病變愈合后可出現(xiàn)硬化改變?nèi)芄切怨瞧茐?骨纖維異常增殖癥 無(wú)骨膜反應(yīng) 好發(fā)于骨盆、股骨近端、肋骨、顱骨 Mclone-Albright 三連征: 骨質(zhì)改變, 合并性早熟、色素沉著 內(nèi)生性軟骨瘤 多有鈣化、無(wú)痛感溶骨性骨破壞 嗜酸性肉芽腫 年齡:30歲 邊緣可清楚或模糊 可單發(fā)或多發(fā) 巨細(xì)胞瘤 位于

6、骨骺端 緊鄰關(guān)節(jié)面 境界清楚, 無(wú)硬化邊 偏心性 非骨化性纖維瘤 年齡30歲 無(wú)癥狀 腫瘤位于皮質(zhì)內(nèi) 骨母細(xì)胞瘤 好發(fā)于脊柱的附件, 可呈泡沫狀 鑒別診斷: 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、結(jié)核 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 膨脹性生長(zhǎng), 年齡30 單發(fā)性骨囊腫 位于骨干中央 年齡30 好發(fā)于股骨, 肱骨近端 軟骨母細(xì)胞瘤 年齡30 病變位于骨骺端 內(nèi)有鈣化 棕色瘤(甲旁亢) 髓腔內(nèi)出現(xiàn)溶骨破壞 指骨骨膜下骨吸收 治療后病變消失、硬化 必須結(jié)合臨床其它證據(jù) 感染 可發(fā)生在骨的任何部位、任何年齡 又稱外生骨疣，僅發(fā)生在軟骨化骨的骨骼病理：腫瘤由骨性基底、軟骨帽、纖維包膜三部分組成（一）骨軟骨瘤 （一）骨軟骨瘤臨床：兒童少年多

7、見；好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端即膝關(guān)節(jié)附近的干骺端，也可發(fā)生在骨盆，肩胛骨等。表現(xiàn)有局部腫塊，較大者可有疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、 局部畸形等 多發(fā)性者多有家族遺傳性惡變：突然增大，單發(fā)惡變 窄基底影像學(xué)表現(xiàn) 表現(xiàn)為骨性突起，其皮質(zhì)與正常骨皮質(zhì)相連，背離關(guān)節(jié)方向生長(zhǎng)，基底部可帶蒂或?qū)捇祝浌敲笨梢娾}化。位于扁骨或不規(guī)則骨者多形態(tài)不規(guī)則。多發(fā)性者形態(tài)多不規(guī)則，干骺端可增粗變寬，骨骼關(guān)節(jié)變形等。惡變：軟骨帽鈣化溶解減少或消失，瘤體出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，周圍形成軟組織腫塊。（一）骨軟骨瘤 病理：來(lái)源于骨內(nèi)不成骨的間充質(zhì)組織。病理學(xué)上分三級(jí)： 級(jí)良性、 II級(jí)為過(guò)渡類型、 III 級(jí)為惡性第五節(jié) 良性骨腫瘤（二）骨

8、巨細(xì)胞瘤 臨床:年齡：20-40歲多見性別：男女發(fā)病率大致相等：表現(xiàn)：無(wú)特征性，局部疼痛、 腫脹、 ，壓痛，可有局部皮膚發(fā)熱、靜脈曲張 部位：好發(fā)于脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端、及橈骨遠(yuǎn)端（二）骨巨細(xì)胞瘤 影像學(xué)表現(xiàn)溶骨性橫向偏心生長(zhǎng)、邊界清、無(wú)硬化邊膨脹性改變，骨皮質(zhì)變薄位于長(zhǎng)骨骨端，直達(dá)關(guān)節(jié)面下是其典型特點(diǎn)病灶內(nèi)可見骨嵴，呈皂泡樣表現(xiàn)無(wú)骨膜反應(yīng)，病理骨折除外 （二）骨巨細(xì)胞瘤（二）骨巨細(xì)胞瘤病理：主要為纖維結(jié)締組織，無(wú)成骨活動(dòng)，故稱為非骨化性纖維瘤年齡：8-20歲部位：長(zhǎng)骨的一側(cè)皮質(zhì)區(qū)臨床：無(wú)癥狀或者癥狀輕微，成年后可自行消失（三）非骨化性纖維瘤 （三）非骨化性纖維瘤 影像學(xué)表現(xiàn)多發(fā)生于四肢長(zhǎng)骨骨干

9、，位于皮質(zhì)呈邊界清楚、有薄層硬化邊的膨脹性骨皮質(zhì)破壞區(qū)，可多個(gè)病灶相連呈串珠樣，病變的長(zhǎng)軸與骨干平行病理大體：呈分葉狀，有一層纖維包膜。骨皮質(zhì)膨脹、變薄；以短管狀骨最為常見鏡下：主要為透明軟骨，其次為軟骨退化形成膠狀囊腫和軟骨鈣化或骨化。根據(jù)發(fā)生部位分為內(nèi)生軟骨瘤和外生軟骨瘤 （四）軟骨瘤（四）軟骨瘤影像學(xué)表現(xiàn)內(nèi)生性：常見于短管狀骨，中心性膨脹生長(zhǎng)，橢圓 形或分葉狀骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣正齊，有硬化邊，內(nèi)部可見鈣化，骨皮質(zhì)膨脹變薄外生性：少見，表現(xiàn)為骨干皮質(zhì)旁由外向內(nèi)的壓跡或缺損，邊緣硬化，內(nèi)部可見鈣化點(diǎn)（四）軟骨瘤 病理 由成骨細(xì)胞及其產(chǎn)生的骨樣組織形成，腫瘤由瘤巢和周圍骨質(zhì)硬化區(qū)兩部分組成。臨床

10、：疼痛，典型為夜間疼痛明顯，水楊酸類藥物緩解 （五）骨樣骨瘤 影像學(xué)表現(xiàn)：位于長(zhǎng)骨的皮質(zhì)，多見于股骨、脛骨骨干，也可見于不規(guī)則骨如脊柱的椎弓根、距骨等。表現(xiàn)為小于15cm 的瘤巢透亮區(qū)及周圍明顯的骨質(zhì)硬化，可見巢內(nèi)鈣化 （五）骨樣骨瘤 第六節(jié) 惡性骨腫瘤 骨轉(zhuǎn)移瘤 骨肉瘤 軟骨肉瘤 骨髓瘤 脊索瘤 尤文肉瘤惡性骨腫瘤X線特點(diǎn) 骨質(zhì)破壞: 蟲蝕樣、穿透性骨破壞 惡性骨膜反應(yīng): 蔥皮樣、日光樣、無(wú)定型狀 腫瘤沿縱軸生長(zhǎng) 寬移行帶:指病變與正常骨組織之間的界限,是良惡性鑒別的關(guān)鍵點(diǎn) 窄: 指邊界清楚,可用鉛筆勾出 寬: 邊界模糊, 不能用鉛筆勾出惡性骨腫瘤 年齡40歲 軟骨肉瘤 轉(zhuǎn)移瘤 骨髓瘤 骨干

11、旁骨肉瘤 纖維肉瘤 惡性纖維組織細(xì)胞瘤是最常見的骨惡性腫瘤，任何惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至骨內(nèi)，癌多見年齡：多見于中老年人癥狀：疼痛為轉(zhuǎn)移瘤的主要臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室：堿性磷酸酶可明顯（一）骨轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)表現(xiàn)溶骨型：多表現(xiàn)為斑片狀或融合大片狀骨質(zhì)破壞區(qū)，常并發(fā)病理骨折；在脊柱表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞，密度減低，椎體可塌陷但椎間隙保持正常，椎弓根常出現(xiàn)破壞成骨型： 多來(lái)源于前列腺癌，表現(xiàn)為斑片狀、結(jié)節(jié)狀骨密度增高混合型：較少見，溶骨性破壞和成骨性破壞并存（一）骨轉(zhuǎn)移瘤（二）骨肉瘤 是最常見原發(fā)性骨腫瘤 年齡 20%（四）骨髓瘤 早期皮質(zhì)未受侵犯或病灶過(guò)小可表現(xiàn)正常 彌漫性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)破壞：多骨、多發(fā)骨破壞區(qū)，邊界銳

12、利呈穿鑿狀，無(wú)硬化邊多累及中軸骨紅骨髓分布區(qū)如顱骨、 脊柱、 肋骨、 骨盆等常見軟組織腫塊和病理骨折脊柱骨質(zhì)破壞一般椎弓根不受累鑒別：轉(zhuǎn)移瘤，多無(wú)明顯骨質(zhì)疏松原發(fā)灶椎弓根受累 （四）骨髓瘤（四）骨髓瘤影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)是與胚胎發(fā)育有關(guān)的腫瘤，術(shù)后易復(fù)發(fā)，在分類中被列為惡性腫瘤，在骨內(nèi)呈膨脹性結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，邊界清楚部位：多見于脊柱兩端，即顱底和骶椎。年齡：中老年癥狀：疼痛壓迫癥狀X線： 表現(xiàn)為膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞，內(nèi)有殘留骨質(zhì)或鈣化 （五）脊索瘤（五）脊索瘤第七節(jié) 骨腫瘤樣病變 骨纖維異常增殖癥 骨囊腫 骨嗜酸性肉芽腫 動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 病理：正常骨被纖維組織或纖維骨樣組織取代臨床：多無(wú)癥狀；

13、Albright 綜合癥.: 合并性早熟色素沉著X線: 長(zhǎng)骨、顱骨多見 依病灶骨化程度不同表現(xiàn)出不同密度，主要表現(xiàn)為囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)、磨玻璃樣改變、廣泛骨質(zhì)硬化、骨干增粗膨脹改變等（一）骨骨纖維異常增殖癥 fibrous dysplasia 骨纖維異常增殖癥骨纖維異常增殖癥病理：?jiǎn)伟l(fā)性橢圓形囊腔，內(nèi)含漿液。皮質(zhì)變薄部位：易發(fā)于長(zhǎng)骨，肱骨上端最多見臨床：常無(wú)癥狀，多因病理性骨折才發(fā)現(xiàn)X 線：長(zhǎng)骨干骺端或骨干的中央橢圓形透亮區(qū)；囊腫長(zhǎng)軸和骨干平行，邊緣光整，常有硬化邊，骨皮質(zhì)變薄，易合并病理骨折（二）骨囊腫 病理：系以骨骼病變?yōu)橹骰蚓窒抻诠堑暮写罅渴人嵝约?xì)胞的肉芽腫臨床：好發(fā)于兒童、青年，為組織細(xì)胞癥 X 中的最輕型，一般無(wú)全身癥狀，多為單發(fā)，發(fā)病部位以顱骨最多、股骨次之，以及脊柱、肋骨骨盆等（三）骨嗜酸性肉芽腫 X線表現(xiàn) 1 顱骨：最常累及額、頂骨，表現(xiàn)為圓形或類圓形骨破壞區(qū)，邊緣銳利，多發(fā)破壞可融合成大片狀“地圖樣”骨質(zhì)缺損。 2 長(zhǎng)骨：溶骨性骨破壞，邊緣清楚，骨皮質(zhì)變薄 3 椎體：侵犯單個(gè)或多個(gè)椎體，溶骨性骨破壞， 椎體壓縮成薄板狀，椎間隙正常，可有軟組織腫脹 （三）骨嗜酸性肉芽腫 病理：是一種充