高血壓治療的方案匯總

1、高血壓治療的方案匯總（七）治療高血壓的藥物選擇        1 冠心病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇     （1）高血壓和穩(wěn)定性心絞痛的患者首選BB，也可選用長效CCB。    （2）急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓患者，首選BB和ACEI，必要時可聯(lián)合其他藥物。    （3）心肌梗死后高血壓患者首選ACE、BB和醛固酮拮抗劑（AA），同時應強化降脂治療和使用阿司匹林75150mg/d。    2 心力衰竭合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇 

2、0;   （1）在無臨床癥狀，而超聲心動圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB。    （2）在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB和AA，聯(lián)合使用袢利尿劑。    3 糖尿病高血壓患者抗高血壓藥物的選擇 為將患者血壓降至<130/80mmHg，通常需要聯(lián)合使用2種或多種抗高血壓藥物。已有令人信服的證據，噻嗪類利尿劑、BB、A-CEI、 ARB、和CCB對于改善這些患者的預后，減少心血管事件和腦卒中的發(fā)生有益。盡管噻嗪類利尿劑和BB對血脂和血糖代謝有一定不良影響，但對患者預后改善 的

3、作用肯定。CCB和ACEI/ARB在對預后硬終點的作用一致，差異無顯著性。對于延緩糖尿病腎病進展和減少蛋白尿，ACEI和ARB具有優(yōu)勢作用。    4 慢性腎臟疾病高血壓患者抗高血壓藥物的選擇 為將這些患者血壓降至<130/80mmHg，常需要聯(lián)合使用三種或更多的抗高血壓藥物。    已有臨床試驗的證據表明，ACEI與ARB對于糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功能有保護作用，可延緩腎功能不全的惡化。在這些患者中使用ACEI和ARB 時，只要不出現(xiàn)高鉀血癥，血清肌酐一定程度增高（高于用藥前的基線水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目停藥。在晚期腎疾?。?/p>

4、相應的血清肌酐水平 2.53.0mg/dl或221265mol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量。    5 腦血管病的高血壓在降壓時應注意 在腦卒中的急性期，急性降壓的利弊如何尚不清楚。在病情穩(wěn)定或改善之前，將血壓控制在160/100mmHg左右的水平是合適的。病情穩(wěn)定后仍應認真控制血壓，聯(lián)合使用ACEI和噻嗪類利尿劑，有利于減少腦卒中復發(fā)。    6 外周動脈疾病合并高血壓的治療 4  就未來10年發(fā)生心血管事件的危險性而言，外周動脈疾病與冠心病為等危癥。所有的抗高血壓藥物適用于大多數的外周血管疾病的高血壓患者。其他危險因素應有力控制

5、，應使用阿司匹林。    注：BB-受體阻滯劑        AA-醛固酮拮抗劑      （八）危險因素的綜合干預    防患未然：危險因素的綜合干預    高血壓很少單獨存在，通常并存著一系列代謝功能紊亂以及左室結構和功能的異常。而腎臟的改變，如微量白蛋白尿的出現(xiàn)，是腎臟血管內皮功能障礙的標志，同時 也是全身其他部位（心臟、腦）血管病變的一個反映窗口。神經體液因素不斷作用于心血管疾病高?；颊叩拇?、小血管，引發(fā)高血壓、動脈硬化、冠心病

6、，內皮損傷 及炎癥反應導致隨后發(fā)生靶器官損害，產生蛋白尿、心力衰竭等。RAS抑制劑通過抑制異常激活的神經體液因子、保護內皮來干預危險因素，明顯改善了高危患者 的預后，體現(xiàn)在腎臟保護作用、減少微量蛋白尿，改善代謝綜合征，降低新發(fā)糖尿病，以及保護心臟功能、治療心肌梗死和心力衰竭等方面。    近年來隨著對微量白蛋白尿（microalbuminuria, MAU）的不斷認識，其臨床意義越來越受到重視。MAU已明確作為包括糖尿?。―M）、高血壓及其他慢性腎臟疾?。–KD）患者甚至普通人群心血管并發(fā) 癥、腎臟預后及死亡的獨立預測因子，K/DOQI指南已將尿白蛋白的檢測列為CKD高危人

7、群的篩查指標。最近2006年世界心臟病學大會暨歐洲心臟病學會 年會(WCC/ESC)上公布的BENEDICT試驗中，入組了1204例40歲以上、尿白蛋白排泄率20g/min合并高血壓 （SBP140mmHg或DBP90mmHg）的2型糖尿病患者。BENEDICT試驗中血壓的靶目標為120/80mmHg，在平均4年的隨訪時間 里不同治療方案間的降壓效果相似，收縮壓、舒張壓降低程度相近，但研究終點卻產生了明顯差異。在ACEI單藥治療組，發(fā)生微量白蛋白尿的比例明顯下降 （P=0.01）（圖1 ACEI可以顯著降低發(fā)生微量白蛋白尿的危險），而非二氫吡啶類CCB 單獨用藥不能使2型糖尿病病人發(fā)生微量白蛋

8、白尿的危險性減少（P=0.54）（圖2 非二氫吡啶類CCB不能降低微量白蛋白尿的發(fā)生危險）。    按照患者是否用過ACEI再次分組分析，同樣發(fā)現(xiàn)用ACEI的患者與沒有使用ACEI的患者相比，發(fā)生微量白蛋白尿的危險性明顯降低 （P<0.001）。而按是否用過非二氫吡啶類CCB進行分組，結果無顯著差別。從中可以發(fā)現(xiàn)，包含ACEI的治療方案與包含非二氫吡啶類CCB 的治療方案相比，盡管患者的血壓計讀數相同，但卻存在預后的差異。試驗說明是ACEI而不是非二氫吡啶類CCB對合并高血壓的糖尿病患者起了腎保護作用。 顯然，高血壓的治療不能只關注水銀柱讀數。   

9、; IDNT和RENAAL 試驗表明在降壓幅度相等的情況下，ARB厄貝沙坦在腎功能減退、腎衰以及減少微量蛋白尿方面顯著優(yōu)于鈣拮抗劑氨氯地平，美國糖尿病協(xié)會更是將ACEI 和ARB 列為2型糖尿病以及微量蛋白尿患者的首選用藥。MARVAL試驗是第一個評價ARB真正獨立于降壓的腎保護作用研究。試驗中纈沙坦組微量蛋白尿的降低顯著 大于氨氯地平組（圖3 MARVAL：纈沙坦與氨氯地平降壓相同，纈沙坦顯著降低白蛋白排泄露(ACR)），對2型糖尿病患者進行早期干預，盡早提供腎保護，能為患者帶來更大利 益。HKVIN試驗表明纈沙坦能顯著降低IgA腎病患者蛋白尿水平達33%，同時延緩病人腎功能減退。JNC 7

10、更是明確指出伴腎功能減退的高血壓患者的治療重點有兩個，一是嚴格控制血壓（低于130/80mmHg），另一個即為降低蛋白尿，盡可能恢復正常，而為 此需要單獨或聯(lián)合使用ACEI 或ARB。    在預防代謝紊亂方面，CAPPP、ALLHAT 和VALUE 試驗均證明了阻斷RAS 藥物能降低高血壓新發(fā)糖尿病的比例，ALLHAT 研究賴諾普利組和氯噻酮組相比4年新發(fā)糖尿病的比例降低了43.2%，VALUE試驗更是發(fā)現(xiàn)與氨氯地平相比，纈沙坦可以明顯地減低高血壓患者新發(fā)糖尿病 的發(fā)生率23%。這一發(fā)現(xiàn)無疑具有重要的臨床意義，因為多數高血壓患者合并有胰島素抵抗，而胰島素抵抗是代謝綜合征的

11、核心和基礎，是冠心病的重要危險因 素。    動脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，CRP作為炎癥反應的標志物，已有試驗證明其水平的升高不僅增加了心肌梗死和卒中的風險，同時也提高了進展成為高血壓的風 險。而RAS抑制劑如纈沙坦可能具有的抗炎效應在Val-MARC 研究中得以充分表現(xiàn)。該試驗總結了纈沙坦治療6周后主要炎性終點hsCRP 的改變情況。纈沙坦和氨氯地平相比降壓療效沒有差異，但CRP 的降低在纈沙坦組顯著優(yōu)于氨氯地平組。這一效應與血壓下降的水平無關，如果能夠轉換成臨床優(yōu)勢，那么纈沙坦對動脈粥樣硬化患者會帶來早期的預防作用。我們 期待下一步能有精心設計的前瞻性試驗對此加以證實

12、。    新近結束的JIKEI HEART試驗進一步說明了ARB藥物纈沙坦對高?；颊?，即使血壓正常，也能產生早期的心血管事件預防作用。以纈沙坦為基礎的治療和傳統(tǒng)治療相比，患者在 腦卒中預防、心絞痛及心力衰竭住院方面有明顯獲益，特別是新發(fā)或再發(fā)腦卒中的危險在纈沙坦組下降了40%（圖4 纈沙坦治療使卒中減少40%）。這一結果是在血壓與對照組控制相同的情況下獲得的，充分表現(xiàn)出不同治療方案對心血管疾病高?；颊弋a生了不同的作用    （九）高血壓的個體化治療    英國新版成人高血壓管理指南用藥指導意見    2006年6月

13、28日,英國臨床優(yōu)化研究所(NICE)、英國國家慢性病協(xié)作中心以及英國高血壓學會(BHS)聯(lián)合發(fā)布了新的成人高血壓管理指南。     新指南的主要用藥建議    新指南根據最新的薈萃分析結果,提出如下建議:    1. 55歲及以上的高血壓患者、初始治療首選鈣拮抗劑(CCB)或噻嗪類利尿劑治療。    2. 55歲以下的高血壓患者初始治療首選血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),不能耐受ACEI時選用血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。    3. 如果初始治療是CCB或噻嗪類利尿劑,需要聯(lián)用第2種降

14、壓藥物,則應加用ACEI(不能耐受ACEI時選用ARB);如果初始治療是ACEI(或ARB),需要聯(lián)用第2種降壓藥物,則應加用CCB或噻嗪類利尿劑。    4. 如果需要三藥聯(lián)合,應該是ACEI(不能耐受ACEI時選用ARB)加用CCB及噻嗪類利尿劑。    5. 如果三種藥物已足量使用而血壓仍未控制,應考慮加用第4種降壓藥物和(或)尋求專家建議。    6. 如果需要第4種降壓藥物,應考慮如下建議之一: 加大噻嗪類利尿劑劑量,或加用另一種利尿劑(建議嚴密地監(jiān)測),或受體阻滯劑或選擇性受體阻滯劑。    7. 如果

15、四種藥物足量使用血壓仍未控制,應盡快尋求專家建議。    8. 受體阻滯劑不再作為高血壓初始治療的首選藥物,但在年輕的高血壓患者,尤其是ACEI及ARB不能耐受或禁忌時,或有可能妊娠的婦女以及有交感驅動增加 證據時可以考慮使用。在上述情況下,如果初始治療使用受體阻滯劑且需聯(lián)用第2種降壓藥物,則應加用CCB而非噻嗪類利尿劑,以減少發(fā)生糖尿病的風險。    9. 對于已采用受體阻滯劑而血壓仍未獲控制(大于140/90 mmHg)的患者,應當按照治療法則重新制定方案。    10. 對于方案中已采用受體阻滯劑且血壓得到良好控制(140/90

16、 mmHg或更低)的患者,應建議在長期隨訪的前提下長期維持這種治療方案。對于這些患者,并無絕對地需要采用其他藥物來替代受體阻滯劑。    11. 受體阻滯劑撤藥時,應逐步遞減藥物劑量。對于有受體阻滯劑明確應用指征的患者,例如有癥狀的心絞痛或心肌梗死,則不應停用受體阻滯劑。    （十）正確解讀2006英國成人高血壓管理指南     為高血壓患者制定合理的個體化方案      程遠植，主任醫(yī)師，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心血管康復中心主任，兼任心血管康復醫(yī)學雜志編委，湖北省老年醫(yī)學會第二屆理事，湖北省生物

17、醫(yī)學工程學會委員。    2006年6月28日英國國家衛(wèi)生與臨床研究院（NICE）聯(lián)合英國高血壓學會（BHS）正式發(fā)布了最新版成人高血壓管理指南,其對原有的高血壓治療 指南進行了修訂, 建議不再將受體阻滯劑作為治療原發(fā)性高血壓的首選藥物。這個意見的根據之一是2005年10月29日Lancet發(fā)表了瑞典 Lindholm 和其同事的一項有關受體阻滯劑治療高血壓的臨床研究薈萃分析。薈萃分析選擇相關臨床試驗20項研究結果，其中13項試驗（n=105 951）比較受體阻滯劑與其他抗高血壓藥物，7項試驗（n=27 433）比較受體阻滯劑與安慰劑或空白對照。結果顯示受體阻滯劑組發(fā)生腦卒

18、中的相對危險性較其他降壓藥物要高 16%（95% CI 4%30%），心肌梗死和全因死亡的發(fā)生率沒有顯著性差異。雖然Lindholm等的薈萃分析中所有受體阻滯劑與安慰劑或空白對照比較，腦卒中降低為 19%（7%29%），但仍認為受體阻滯劑減少卒中發(fā)生的作用不如其他的降壓藥，并質疑受體阻滯劑一線降壓藥的地位。    Lindholm等的薈萃分析中包括的藥物主要是阿替洛爾, 少數是普萘洛爾或美托洛爾， 因此，一些人對將英國成人高血壓管理指南中提出的受體阻滯劑退出一線降壓藥物提出質疑。    作為中國臨床醫(yī)生如何解讀英國成人高血壓管理指南呢？  &#

19、160; 仔細復習2006年英國NICE指南可知, 臨床使用受體阻滯劑應有特定的人群并且在不同心血管疾病防治階段使用應有所不同。    指南要求：不再將受體阻滯劑用作高血壓的常規(guī)初始治療用藥。但對部分年輕患者仍考慮使用,特別是：對仍有生育可能的婦女；對交感神經過度興奮的患者；對 有血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑不耐受或有使用禁忌證的患者。如果患者在服用受體阻滯劑的同時需加用第2種藥物，應考慮 加用鈣拮抗劑，而不要加用噻嗪類利尿劑，以降低患者發(fā)生糖尿病的危險。如果患者血壓在加用受體阻滯劑后仍不能得以控制（>140/90 mmHg），建議按要求更

20、改治療方案。如果患者的血壓在加用受體阻滯劑后能夠得到良好的控制（140/90 mmHg），建議在常規(guī)隨訪的前提下長期維持這種治療方案。無需將受體阻滯劑替換為其他藥物。在停用受體阻滯劑時，要逐步撤藥。如果患者有明確的受 體阻滯劑用藥指征，例如存在有癥狀的心絞痛或既往有心肌梗死病史，則不應停用受體阻滯劑。    2006年6月6日Khan N在CMAJ上發(fā)表一個大型薈萃分析包括21個相關高血壓臨床試驗，共入選145 811人，分為60歲的老年組和60歲的青年組，有10個研究患者（50 612人）年齡在45.556.2 歲 ，有11個研究患者 (95 199人)年齡在 60.47

21、6 歲。在與安慰劑對照組中，青年組主要心血管事件降低為14%（RR 0.86, 95% CI 0.740.99, 在19 414 例中發(fā)生心血管事件794例），但在老年組中主要心血管事件降低為11% (RR 0.89, 95% CI 0.751.05,  在8019 例中發(fā)生心血管事件1115例)。而在與其他相似降壓作用藥物對照的研究中，青年組主要心血管事件降低為3 %（RR 0.97, 95% CI 0.881.07，在30 412 例中發(fā)生心血管事件1515例），但在老年組中主要心血管事件增加了6 % (RR 1.06,  95% CI 1.011.

22、10，在79 775 例中發(fā)生心血管事件7405例)，特別是腦卒中增加了18 % (RR 1.18,  95% CI 1.071.30)。    在腦卒中高發(fā)的中國，受體阻滯劑在老年人原發(fā)性高血壓的治療中，作為心血管疾病一級預防的首選初始藥物，確實值得中國醫(yī)生思考。對那些肥胖、高血脂、糖 耐量異常、有代謝綜合征的老年高血壓患者長期應用受體阻滯劑會導致胰島素抵抗及糖耐量下降，并使新發(fā)糖尿病可能增加。老年高血壓患者較少伴高交感神經張 力，受體阻滯劑的降壓效果也不會好。基礎及臨床研究發(fā)現(xiàn)，受體阻滯劑對中心動脈壓和血管彈性的改善效果差于鈣拮抗劑和ACEI, 對于

23、沒有特殊用藥強適應指征的老年高血壓患者，為了顯著降低高血壓的主要并發(fā)癥腦卒中，選用目前較新型的長效降壓藥鈣拮抗劑或ACEI是合理的，必將 產生較大的社會效益和經濟效益。    正如英國最新指南中指出的一樣，交感神經張力較高的高動力型年青的高血壓患者是受體阻滯劑的適應證，受體阻滯劑適宜作為一線用藥，同時控制心率和降低血壓。    受體阻滯劑在心血管病的二級預防治療中有肯定的作用, 冠心病心絞痛、心肌梗死和心力衰竭患者使用受體阻滯劑有I(A)類證據支持。受體阻滯劑仍可作為首選或者一線的降壓藥物。伴或不伴糖尿病的冠心病患者應用受體阻滯劑可降低死亡率、提高生存率

24、。    同時應該指出，受體阻滯劑還是可以作為抗高血壓治療的次選或者二線用藥，或者聯(lián)合用藥。NICE指南也明確指出，對正在使用受體阻滯劑且血壓已經得到控制的患者無需將受體阻滯劑替換掉。    還有人分析了單獨比較阿替洛爾和其他降壓藥物，阿替洛爾組腦卒中的相對危險增加更為顯著，達到26%（95%CI 1538%，P<0.0001，n=56 301），而非阿替洛爾受體阻滯劑因為試驗較少，顯然現(xiàn)有證據還不能推斷其他受體阻滯劑與阿替洛爾效果一樣不好的結論。    英國成人高血壓管理指南畢竟是英國的指南，其中有些觀點值得我們深思，但不能簡

25、單照搬。我國是一個發(fā)展中國家，高血壓病的特點是發(fā)病率很高，而血壓控 制率很低, 相當部分高血壓患者得不到基本治療，還有很多患者至今還是服用復方降壓片、羅布麻、短效心痛定這類藥，這是導致我國腦卒中發(fā)病率高的主要原因。因此，我國 治療高血壓的首要目標是在有效降壓的前提下，再根據患者特點選擇最佳的藥物。在劑型選擇方面也應優(yōu)先選擇較新的脂溶性長效的受體阻滯劑如卡維地洛、美托 洛爾緩釋片、比索洛爾。對于沒有并發(fā)癥的老年高血壓患者不再將受體阻滯劑用作高血壓的常規(guī)初始用藥，而選用目前較新的長效鈣拮抗劑或ACEI是合理的。    背景回放    2006英國成人高血壓管

26、理指南    Hypertension: Management of Hypertension in Adults in Primary Care    2006年6月，英國國家衛(wèi)生與臨床研究院(NICE)和高血壓學會(BHS)更新了成人高血壓管理指南，其中對2004年出版的NICE臨床指南進行了部分更新。    血壓管理的關鍵措施    血壓測定    欲確診高血壓（血壓持續(xù)高于140/90mmHg），要求患者至少去兩次診所，在盡可能最好的情況下在診所內測定兩次血壓。   

27、 因自動便攜式血壓計的讀數不甚準確，目前仍不建議在初級醫(yī)療機構內使用。需進一步研究證實如何恰當應用。    生活方式干預    對于目前進行高血壓評估和治療的患者，應在其首次就診時及日后定期地給予患者生活方式指導。     心血管病風險    如果血壓持續(xù)升高且患者未曾診斷過心血管疾?。–VD），醫(yī)生應與患者討論評價其心血管疾病風險。進行檢查有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓心臟和腎臟損害征象及高血壓繼發(fā)病因，如腎臟疾病。    一旦發(fā)現(xiàn)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀和體征，應考慮請?？漆t(yī)生會診。對于急進型（惡性

28、）高血壓和可疑嗜鉻細胞瘤應立即轉診。    藥物干預    藥物治療減少了心血管疾病和死亡的風險。應用于以下情況：    血壓持續(xù)等于或高于160/100mmHg的患者。    較高的心血管疾病風險（10年CVD風險20%或以上，已確診的CVD，靶器官受損）及血壓持續(xù)高于140/90mmHg。    55歲或55歲以上的高血壓患者，或任何年齡的黑人高血壓患者，初始治療首選鈣離子拮抗劑或噻嗪類利尿劑。對于此建議，黑人患者指非洲裔及加勒比海裔，而非混血、亞裔或華裔。    年齡小

29、于55歲的高血壓患者，初始治療首選為血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑（如不能耐受，可選用血管緊張素II受體拮抗劑）。    維持治療    提供年度治療及血壓監(jiān)測總結，為患者提供支持并討論其生活方式、癥狀及醫(yī)療。    患者可能對改變生活方式顯現(xiàn)出積極性和有終止抗高血壓治療的想法。如果其心血管病風險較低且血壓控制良好，在恰當的生活方式指導和定期回訪的情況下，可以試驗性地將治療減量或停止治療。    藥物治療主要的變化    受體阻滯劑：在頭對頭的試驗中，受體阻滯劑減少心血管主要事件、特別是卒中，

30、通常不及對比藥物有效。在降低糖尿病風險方面受體阻滯劑不及ACEI和鈣拮抗劑有效，尤其當患者同時應用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑時。    鈣拮抗劑和噻嗪類利尿藥：該類藥物作為一線治療對大多數年齡大于或等于55歲的患者有良好效果。    年齡小于55歲的患者：有證據表明ACEI類藥物作為初始治療可能優(yōu)于鈣拮抗劑或噻嗪類利尿藥。    應用多種藥物：ACEI類藥物結合鈣拮抗劑或利尿劑是合理的聯(lián)合治療，并且試驗中常這樣組合。三種藥物聯(lián)合治療證據很少，建議是基于最直接的選擇而制定的。    藥物治療降低心血管疾病及死亡風險&#

31、160;   以下患者需接受藥物治療：    血壓持續(xù)等于或高于160/100mmHg的患者。    血壓持續(xù)高于140/90mmHg及心血管疾病風險增高（10年CVD風險至少20，已確診的CVD，靶器官受損）。    降壓目標為140/90mmHg或更低，根據需要適當增加藥物，直到無需下一步治療。    按照“英國國家藥典”調整藥物劑量，參照注意事項及禁忌證。    處方常規(guī)    對單純收縮期高血壓（收縮壓高于160mmHg）患者和收縮壓及舒張壓都升高的患者予以

32、同樣的治療。    對年齡高于80歲的患者和年齡大于、等于50歲的患者給予同樣的治療要充分考慮到合并癥及他們應用的其他藥物。    在可能的情況下處方一天一次的藥物。    如果藥物選擇適當且花費最小，盡量給患者處方非專利藥物。    告知藥物的療效及副反應，讓患者可做出知情選擇。    （十一）國際高血壓領域專家評論 “英國指南”    國際高血壓領域專家評論     英國新的成人高血壓管理指南公布之后,在全球范圍內又一次引發(fā)關注。素以保守著稱的英國人,

33、這一次卻走在了前列。尤其是將受體阻滯劑從一線降壓藥物淘汰出局這一大膽舉措,的確引發(fā)了不小的“地震”。心血管界對此褒貶不一。    BHS前主席、ASCOT-BPLA試驗的主要研究者、英國倫敦帝國學院的 Poulter教授在評論中認為:“NICE對于近期數項臨床試驗(尤其是ASCOT)的結果反應迅速,的確令人振奮。通過整合其中的關鍵信息修訂指 南,NICE確保臨床醫(yī)師能夠擁有最新、簡捷而且合乎邏輯的指南來進行臨床決策”。    英國著名的高血壓專家Williams教授稱,受體阻滯劑的降級是一個“大膽”而“正確”的決定。    在美國,該

34、指南也不乏眾多的支持者。著名的高血壓專家 Kaplan教授認為,新的薈萃分析與一年前發(fā)表在Lancet上瑞典的Lindholm的匯總分析結果一致,受體阻滯劑在減少卒中方面不如其他降壓藥 物,在同等降壓的情況下,受體阻滯劑組卒中發(fā)生率卻增加16%以上。受體阻滯劑在心肌梗死二級預防方面有效,但在一級預防方面不比其他藥物更好。另 外,受體阻滯劑還存在減少高血壓患者運動耐量、增加代謝不良反應如降低高密度脂蛋白膽固醇及胰島素敏感性等問題。他認為,類似的推薦也應當寫入美國的指 南,至少在一線用藥時不推薦受體阻滯劑,甚至在兩藥聯(lián)合時也不用。    Messerli教授則認為,受體阻滯劑尤

35、其是阿替洛爾在高血壓患者中既未減少心肌梗死也未減少卒中,而美國每年仍有4400萬張阿替洛爾的處方,位居 處方藥的第4位。數百萬的美國人因此而投入費用、忍受不良反應卻所獲無幾。他主張美國的指南應當跟進英國指南進行修訂。    Cushman教授也同意不將受體阻滯劑作為一線降壓藥物,但他強調,受體阻滯劑仍適用于大多數具有明顯的冠狀動脈疾病或收縮期心力衰竭的患者。    當然,其中也不乏反對者,耶魯大學的Moser教授則從幾個方面進行了反駁:首先,薈萃分析主要納入了老年的高血壓患者,而這部分人群顯然更適用CCB或 利尿劑。其次,臨床試驗中阿替洛爾劑量并不充分,

36、每日2次才能有效阻斷受體。受體阻滯劑仍應作為年輕的高血壓患者,尤其合并心動過速或冠心病患者的一 線用藥。同時具有阻滯作用藥物在老年人和黑人中也有效。再次,藥物經濟學分析中將新發(fā)糖尿病與已經罹患糖尿病等同,二者治療成本顯然有差別。此外,他還 擔心將受體阻滯劑從一線降壓藥物中淘汰出局,在臨床操作中容易矯枉過正,對于有強適應證的患者如合并冠心病時,醫(yī)師往往也會不恰當地放棄受體阻滯劑的 應用。    關于受體阻滯劑在高血壓治療中的地位,筆者認為,首先應該明確一個很重要的前提,受體阻滯劑不再作為高血壓一線或首選用藥,是指無合并癥的高血壓。對 于合并諸如冠心病等疾病時仍為使用受體阻滯劑

37、的強適應證。在冠心病心肌梗死二級預防中,受體阻滯劑的地位毋庸置疑,但其在冠心病一級預防方面證據不 足。在具體的臨床實踐中,已經使用受體阻滯劑而且血壓控制良好,則無須換藥;在已經使用而且需要聯(lián)合用藥時,注意避免與利尿劑聯(lián)用,以減少代謝方面的不 良影響。另外,受體阻滯劑撤藥應逐步進行,避免出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象而惡化血壓、心率的控制。筆者非常贊同Williams教授的觀點,這類藥物仍應應用于 其他需要受體阻滯的情況(比如高交感張力等)、因各種原因不能耐受其他降壓藥物的患者,以及作為難治性高血壓治療的一部分。這一點非常重要,因為采用 受體阻滯劑降低血壓與不做任何治療相比,還可以有效降低心血管事件的危險。&

38、#160;   爭論仍將繼續(xù),正確與否有待進一步的臨床試驗和臨床實踐的檢驗。然而,縱觀2006年英國成人高血壓管理指南,仍有許多方面值得借鑒。特別是我國未來 心血管疾病防控重心由以醫(yī)院為中心向以社區(qū)為基礎的慢病管理模式轉變的過程中,全科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)生的作用將越來越重要,亟需像新版成人高血壓管理指南 這樣簡單而便于操作的流程來指導社區(qū)醫(yī)學的臨床實踐,以利于提高我國高血壓病的整體防控水平。      （十二）聯(lián)合用降壓藥的建議（AB/CD規(guī)則）          <55歲及非黑人&#

39、160;                 >=55歲或黑人第1步      A（或B）                          C或D第2步      A（或B）    +  

40、0; C 或D                  第3步      A（或B）    +    C + D        第4步  加-阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑A-ACEI 或ARB. （血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑）B:-阻滯劑. C:-鈣通道阻滯劑. D:-利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣）. 涉及B和D的

41、聯(lián)合治療比其它的聯(lián)合治療可致更多新發(fā)糖尿病。    降壓試驗的薈萃分析:    自1999年有許多大型發(fā)病率和死亡率的試驗比較了各類降壓藥. 降壓試驗者協(xié)作組已指導了兩個主要的降壓藥的薈萃分析。一個是比較“較新的治療”如基于血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或鈣通道阻滯劑的治療與傳統(tǒng)的 治療（基于利尿劑或阻滯劑）的效果. 并結論: 在減少中風、由于冠心病的發(fā)病率和死亡率或全部原因的死亡上，較新的治療和傳統(tǒng)的治療一樣有效，但不比傳統(tǒng)的治療更有效。第二個薈萃分析包括29個主要的 試驗，其發(fā)現(xiàn)和第一個基本一致: 降壓治療的益處主要來自降壓本身。對這結論要說明的

42、是: 首先，鈣阻滯劑可能比其它藥較少防止心衰發(fā)生, 其次，過去關于用鈣阻滯劑防止心血管病的安全性和有效性的關注是沒有理由的。第三，基于鈣阻滯劑的治療可有小的益處而用血管緊張素受體阻滯劑有關中風預防 可能有更大的好處。第四，特殊種類的藥可有強制性指征。    AB/CD規(guī)則系統(tǒng):    大多數高血壓患者須用一種以上藥物控制血壓。臨床試驗已清楚顯示治療規(guī)則系統(tǒng)使血壓控制比現(xiàn)在臨床實踐中的應用更好。英國高血壓協(xié)會建議使用基于AB/CD規(guī)則的治療規(guī)則系統(tǒng)以便更合于邏輯的聯(lián)合用藥。每一個字母代表一類降壓藥。（見上圖）    AB/CD規(guī)則系統(tǒng)的

43、理論基礎是: 高血壓概括的可分為“高腎素” 或“低腎素”, 因而最好開始治療用抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的兩類降壓藥中之一類（血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（A）或阻滯劑（B）, 和那些不抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物（鈣通道阻滯劑（C）或利尿劑（D）。小于55歲的人和白種人比那些55歲以上的人或黑人（非洲血統(tǒng)的）有更高 的腎素濃度. 因而, 一般來說對較年青的白種人A或B類藥作為最初的降壓藥治療比C或D類藥更有效. 然而對年齡大些的白種人或任何年齡的黑人,C或D類藥是更有效的一線藥. 當首給藥能很好耐受, 但治療反應小和不充分, 如果高血壓是輕度和無并發(fā)癥, 則宜替換另一類藥.

44、在大多數嚴重或有并發(fā)癥的高血壓, 逐步加藥至血壓被控制是安全的. 如果血壓明顯下降到理想水平之下，以后治療可減少。    如果須要兩種藥, 合理的聯(lián)合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血壓仍不能充分控制，則建議(A或B)+ C+ D. 當固定劑量的聯(lián)合對病人也能達到要求的治療計劃, 并且沒有價錢的問題, 則是減少用藥片數的明智之舉. 如果高血壓仍對治療抵抗，則A+B+ C+D或加一種阻滯劑或小劑量的螺內酯, 可能有效。在AB/CD規(guī)則系統(tǒng)中, B在括弧里, 是強調這樣的事實: 最近一些試驗結果已報告,病人用B或D藥物治療比用A或C藥物治療, 糖尿病的發(fā)生率增加, 我們

45、建議當應用B+D于患者時要小心,尤其是當B和D聯(lián)合應用于有高危發(fā)生糖尿病的患者時-例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量減退，代謝綜合征的表現(xiàn)，或者是南亞和非浙-加勒比海血統(tǒng)的人。    藥物劑量:    當一天一次給藥時，藥物理想的應24小時有效. 除非血壓必須緊急降低，至少應有4個星期觀察其完全的反應. 藥物劑量（只有噻嗪類或噻嗪樣利尿劑的理想劑量不確定）應根據藥品說明逐漸向上調整。當單藥治療于心衰時.    ACEI或ARB在慢性腎衰時可能有益，但應謹慎應用，密切觀察，并在有和明顯腎損害時請教專家.   

46、; 謹慎用ACEI及ARB于周圍血管病,因為合并腎血管病。    阻滯劑越來越多的應用于穩(wěn)定性心衰, 但可使心衰惡化。    噻嗪類或噻嗪樣利尿劑有時必須用來控制有痛風史患者的血壓, 則與別嘌呤醇聯(lián)用。    請專家診治的建議指征:    須緊急治療的情況:    急進型高血壓（嚴重高血壓并111-1V級視網膜病）    特別嚴重的高血壓（ >220/120mmHg）    迫在眼前的并發(fā)癥（如: 一過性腦缺血發(fā)作, 左室衰竭）  

47、0; * 可能有潛在的原因:    Conns綜合征    血清肌酐增高    蛋白尿或血尿    高血壓突然發(fā)生或惡化    對多種藥物（>=3種藥）抵抗    年輕（任何高血壓<20歲; 須要治療<30歲）    *治療問題:    多種藥物不耐受    多種藥物禁忌癥    持續(xù)的依從性不好    不尋常的血壓變異    可能白大衣高

48、血壓    妊娠高血壓    （十三）應用阿司匹林和他汀類的建議     阿斯匹靈，他汀類: 根據最近的試驗資料，有關應用他汀類于高血壓患者的建議已更新. 目標血脂濃度在一級和二級預防是一樣的, 并且根據最近的試驗證據, 更為嚴格. 新的理想目標是將總膽固醇（TC）降低25%, 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-cho）降低30%, 或者分別達到 <4.0mmol/L, 或2.0mmol/L, 如果任一高于此的話. 不過,TC濃度< 5.0mmok/L或LDL-cho <3.0mmol/L, 或分別降低了25%或30%,

49、（如果任一高于此的話）, 是最小的可接受的“審計” 標準。     高血壓患者的其它藥物:    一級預防:    1. 阿斯匹靈: 如果患者>=50歲,血壓控制 < 150/90mmHg, 并且靶器官損害，糖尿病，或心血管疾病10年危險>=20%, 每天用75mg。    2. 他汀類: 如果患者年齡達至少到80歲, 心血管疾病10年危險>=20% 應用充分劑量到目標。    3. 維生素: 末顯示益處. 勿處方。    二級預防:  &#

50、160; 1、阿斯匹靈: 除非有禁忌癥, 所有患者均應使用。    2. 他汀類: 如果患者年齡達至少到80歲, 而TC >=3.5mmol/L.    3. 維生素: 末顯示益處. 勿處方。    摘要:    1. 所有的高血壓患者，臨界高血壓患者或高正常血壓者均應改進生活方式。    如果收縮壓持續(xù) >=160mmHg, 或舒張壓持續(xù)>=100mmHg, 均應開始藥物治療。    3. 如果持續(xù)的收縮壓為140-159mmHg, 或持續(xù)的舒張壓為90-

51、99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官損害存在, 或者10年心血管疾病危險>=20%, 考慮開始藥物治療。    4.非糖尿病患者: 理想的血壓治療目標是收縮壓<140mmHg, 舒張壓<85mmHg. 最小的可接受的控制水平（審計標準）建議為<150/90mmHg。    5. 糖尿病患者: 如果收縮壓持續(xù)>140mmHg, 或舒張壓持續(xù)>=90mmHg, 開始降壓藥物治療。    6. 伴有糖尿病，慢性腎臟病，或已有心血管疾病的高血壓患者, 理想的血壓目標是收縮壓 <130mmHg,

52、 舒張壓<80mmHg。    7. 大多數高血壓患者須要至少兩種降壓藥以達到目標值. 當不存在價格問題時, 建議用固定的藥物聯(lián)合。    8. .低劑量的阿斯匹靈，（75mg/日）建議用于缺血性心血管病的二級預防，以及年齡大于50歲、其10年心血管疾病危險>=20%、其血壓控制達標者的一級預防。    9. 對所有高血壓并發(fā)心血管疾病的患者，不論其TC和LDL的基礎濃度如何，均建議用他汀類藥。    他汀類也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險>=20%者的一級預防.（十四）高血壓之友推出A

53、B/CD（AS）高血壓治療方案    高血壓之友推出AB/CD（AS）高血壓治療方案    參照西方發(fā)達國家高血壓防治指南和我國60年來高血壓防治的有效方法，并結合國內知名專家及我們的經驗，針對不同經濟承受能力的患者群，高血壓之友特推出不同層次的AB/CD（AS）高血壓治療方案。  1、聯(lián)合用降壓藥的AB/CD規(guī)則          <55歲             55歲第1步 

54、     A（或B）          C或D第2步      A（或B）    +    C 或D第3步      A（或B）    +    C + D第4步      加-阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑A: ACEI 或ARB（血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體抑制劑）。ARB類推薦藥物：替米沙坦、纈沙

55、坦；ACEI類推薦藥物：貝那普利、卡托普利；B: -阻滯劑。推薦：卡維地洛、比索洛爾、美托洛爾；C: 鈣通道阻滯劑.。推薦氨氯地平、硝苯地平緩釋片、尼群地平；D: 利尿劑（噻嗪類或噻嗪樣），推薦吲達帕胺、氫氯噻嗪。（涉及B和D的聯(lián)合治療比其它的聯(lián)合治療可致更多新發(fā)糖尿?。S、A-指阿司匹林；S指他汀類調脂藥。  2、具體用藥方案：  2-1、基層患者 （低收入患者），每月費用約需10元錢。              <55歲  

56、0;          55歲第1步      卡托普利        尼群地平或吲達帕胺（根據臨床需要酌加-阻滯劑）第2步      卡托普利 + 尼群地平或氫氯噻嗪（根據臨床需要酌加-阻滯劑）第3步      卡托普利 + 尼群地平+氫氯噻嗪（根據臨床需要酌加-阻滯劑）第4步      加-阻滯劑或螺內酯或其它利尿

57、劑2-2、普通患者（中等收入患者），每月費用約需50-100元錢。                <55歲                     55歲第1步      依那普利(或纈沙坦)    硝苯地平緩釋片或吲達帕胺（根據臨床需要酌加-阻滯劑）第2步    

58、;  依那普利或纈沙坦+硝苯地平緩釋片或吲達帕胺（根據臨床需要酌加-阻滯劑）第3步      依那普利或纈沙坦+硝苯地平緩釋片+吲達帕胺（根據臨床需要酌加-阻滯劑）第4步      加-阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑2-3、中產階層患者，每月費用約需100-200元錢。              <55歲            

59、;    55歲第1步      替米沙坦或貝那普利    氨氯地平或吲達帕胺（根據臨床需要酌加-阻滯劑）第2步      替米沙坦或貝那普利+氨氯地平或吲達帕胺（根據臨床需要酌加-阻滯劑）第3步      替米沙坦或貝那普利+氨氯地平+吲達帕胺（根據臨床需要酌加-阻滯劑）第4步    加-阻滯劑或螺內酯或其它利尿劑    3、降壓試驗的薈萃分析:    自1999年有許多大型

60、發(fā)病率和死亡率的試驗比較了各類降壓藥. 降壓試驗者協(xié)作組已指導了兩個主要的降壓藥的薈萃分析。一個是比較新的治療如基于血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或鈣通道阻滯劑的治療與傳統(tǒng)的治療 （基于利尿劑或阻滯劑）的效果. 并結論: 在減少中風、由于冠心病的發(fā)病率和死亡率或全部原因的死亡上，較新的治療和傳統(tǒng)的治療一樣有效，但不比傳統(tǒng)的治療更有效。第二個薈萃分析包括29個主要的 試驗，其發(fā)現(xiàn)和第一個基本一致: 降壓治療的益處主要來自降壓本身。對這結論要說明的是: 首先，鈣阻滯劑可能比其它藥較少防止心衰發(fā)生, 其次，過去關于用鈣阻滯劑防止心血管病的安全性和有效性的關注是沒有理由的。第三，基于鈣阻滯劑的治療

61、可有小的益處而用血管緊張素受體阻滯劑有關中風預防 可能有更大的好處。第四，特殊種類的藥可有強制性指征。    4、AB/CD規(guī)則系統(tǒng):    大多數高血壓患者須用一種以上藥物控制血壓。臨床試驗已清楚顯示治療規(guī)則系統(tǒng)使血壓控制比現(xiàn)在臨床實踐中的應用更好。    AB/CD規(guī)則系統(tǒng)的理論基礎是: 高血壓概括的可分為“高腎素” 或“低腎素”, 因而最好開始治療用抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的兩類降壓藥中之一類（血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（A）或阻滯劑（B）, 和那些不抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物（鈣通道阻滯劑（C）或利尿劑（

62、D）。小于55歲的人比55歲以上的人有更高的腎素濃度. 因而, 一般來說對較年青的人A或B類藥作為最初的降壓藥治療比C或D類藥更有效. 然而對年齡大些的人,C或D類藥是更有效的一線藥. 當首給藥能很好耐受, 但治療反應小和不充分, 如果高血壓是輕度和無并發(fā)癥, 則宜替換另一類藥. 在大多數嚴重或有并發(fā)癥的高血壓, 逐步加藥至血壓被控制是安全的. 如果血壓明顯下降到理想水平之下，以后治療可減少劑量。    如果須要兩種藥, 合理的聯(lián)合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血壓仍不能充分控制，則建議(A或B)+ C+ D. 當固定劑量的聯(lián)合對病人達到要求的治療計劃, 

63、; 則可減少用藥的劑量. 如果高血壓仍對治療抵抗，則A+B+ C+D或加一種阻滯劑或小劑量的螺內酯, 可能有效。    在AB/CD規(guī)則系統(tǒng)中, B在括弧里, 是強調這樣的事實: 最近一些試驗結果已報告,病人用B或D藥物治療比用A或C藥物治療, 糖尿病的發(fā)生率增加, 我們建議當應用B+D于患者時要小心,尤其是當B和D聯(lián)合應用于有高危發(fā)生糖尿病的患者時-例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量減退，代謝綜合征的表現(xiàn)的人。    5、藥物劑量:    當一天一次給藥時，藥物理想的應24小時有效. 除非血壓必須緊急降低，至少應

64、有4個星期觀察其完全的反應. 藥物劑量（只有噻嗪類或噻嗪樣利尿劑的理想劑量不確定）應根據藥品說明逐漸向上調整。    6、高血壓患者的其它藥物（AS）:    6-1、一級預防:    6-1-1. 阿斯匹林: 如果患者50歲,血壓控制150/90mmHg, 并且靶器官損害，糖尿病，或心血管疾病。10年危險20%, 每天用75mg。    6-1-2. 他汀類: 如果患者年齡達至少到80歲, 心血管疾病10年危險20% 應用充分劑量到目標。    6-1-3. 維生素: 末顯示益處. 勿處方。&

65、#160;   6-2二級預防:    6-2-1. 阿斯匹林: 除非有禁忌癥, 所有患者均應使用。    6-2-2. 他汀類: 如果患者年齡達至少到80歲, 而總膽固醇（TC） 3.5mmol/L.    6-2-3. 維生素: 末顯示益處. 勿處方。    7、提要:    7-1. 所有的高血壓患者，臨界高血壓患者或高正常血壓者均應改進生活方式。    7-2. 如果收縮壓持續(xù)160mmHg, 或舒張壓持續(xù)100mmHg, 均應開始藥物治療。  &

66、#160; 7-3. 如果持續(xù)的收縮壓為140-159mmHg, 或持續(xù)的舒張壓為90-99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官損害存在, 或者10年心血管疾病危險=20%, 考慮開始藥物治療。    7-4. 非糖尿病患者: 理想的血壓治療目標是收縮壓140mmHg, 舒張壓85mmHg. 最小的可接受的控制水平（審計標準）建議為150/90mmHg。    7-5. 糖尿病患者: 如果收縮壓持續(xù)140mmHg, 或舒張壓持續(xù)90mmHg, 開始降壓藥物治療。    7-6. 伴有糖尿病，慢性腎臟病，或已有心血管疾病的高血壓患者

67、, 理想的血壓目標是收縮壓 130mmHg, 舒張壓80mmHg。    7-7. 大多數高血壓患者須要至少兩種降壓藥以達到目標值。    7-8. 低劑量的阿斯匹林，（75mg/日）建議用于缺血性心血管病的二級預防，以及年齡大于50歲、 其10年心血管疾病危險20%、其血壓控制達標者的一級預防。    7-9. 對所有高血壓并發(fā)心血管疾病的患者，不論其總膽固醇(TC)及低密度脂蛋白膽固醇（LDL）的基礎濃度如何，均建議用他汀類藥。 他汀類也建議用于高血壓患者其10年心血管疾病危險20%者的一級預防。     （十

68、五）高血壓之友推出AB/CD（AS）高血壓治療方案      補充說明：    1. 方案的藥物部分是根據近年研究的證據形成的，其內容的建議級別均有所注明。方案不能概括所有影響臨床實踐中處理個體的復雜事物和變化，不要生硬的使用，降壓藥治療須要適應個體患者的反應和經驗。    2.英國高血壓治療指南指出 “在頭對頭的試驗中，-阻滯劑通常比對比的藥在減少主要心血管事件上的效果要差些，特別是中風。-阻滯劑在減少糖尿病的危險上也比ACEI或CCB的效果差些，特別是合用了-阻滯劑和噻嗪類利尿劑的患者?！?#160;   3. 英國指南指出   “阿替洛爾（Atenolol）是常用的-阻滯劑，沒有其它-阻滯劑的重要資料，故不清楚以上結論是否適用于所有的-阻滯劑” 。因此尚不宜推論至如 比索洛爾、倍他樂克