胎兒心律失常的臨床診斷與治療

1、胎兒心律失常的臨床診斷與治療    隨著胎兒心血管系統(tǒng)臨床監(jiān)護(hù)日趨被重視，以及醫(yī)療檢查設(shè)備的改善，近年來(lái)，關(guān)于胎兒及新生兒心律失常的報(bào)道逐漸增多。胎兒時(shí)期發(fā)生心律失?？蓪?dǎo)致宮內(nèi)死亡和新生兒死亡率增加，尤其是伴有非免疫性水腫的胎兒1。目前，胎兒心律失常的診斷主要依靠M型超聲心動(dòng)圖（M-UCG）及脈沖多譜勒頻譜診斷，發(fā)生的心律失常種類(lèi)主要為室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）及心房撲動(dòng)（房撲）。但仍無(wú)理想的治療藥物及給藥途徑1, 2?，F(xiàn)就目前有關(guān)胎兒心律失常的診斷與治療方法介紹如下。 一、發(fā)病機(jī)理 胎兒心律失常較成人相對(duì)少見(jiàn)，但可引起胎兒非免疫性水腫，甚至導(dǎo)致死亡。其中

2、房性心動(dòng)過(guò)速常常對(duì)藥物治療，甚至電轉(zhuǎn)復(fù)反應(yīng)均欠佳，其持續(xù)性發(fā)作可致心臟擴(kuò)大和衰竭3。盡管已有學(xué)者報(bào)道,藥物治療可以終止胎兒心律失常的發(fā)作，但其早產(chǎn)率及新生兒病率、死亡率仍居高不下4, 5。選擇有效的治療方法，必需依據(jù)其心律失常發(fā)生的電生理機(jī)理，不同的年齡其室上速發(fā)作機(jī)理變異很大，特別是在胎兒，其機(jī)理更為復(fù)雜。Naheed等6對(duì)30例在胎兒期已確診為室上性心動(dòng)過(guò)速(室上速)的新生兒進(jìn)行體表心電圖和食道電生理檢查，發(fā)現(xiàn)22例胎兒表現(xiàn)為11 房室傳導(dǎo)，8例伴有房室傳導(dǎo)阻滯；27例可經(jīng)食道調(diào)搏刺激而誘發(fā)出室上速的新生兒中,25例為房室折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricular reentrant

3、 tachycardia，AVRT），2例為房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速，其中19例AVRT患兒有附屬旁道（16例位于左側(cè)，3例位于右側(cè)）。出生后1年內(nèi)心電圖復(fù)查發(fā)現(xiàn)30例中，8例出現(xiàn)預(yù)激綜合征，未見(jiàn)患者有房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。van Engelen等5統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在胎兒心律失常經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療后生存的新生兒中，有50%發(fā)生心動(dòng)過(guò)速，其中胎兒心房撲動(dòng)(房撲)占64%，室上速占36%，心電圖確定其復(fù)發(fā)機(jī)理主要為折返所致。也有學(xué)者認(rèn)為，胎兒期心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的主要機(jī)理是AVRT，而胎兒室上速發(fā)作時(shí)伴房撲，與房室間附屬旁路高度相關(guān)，持續(xù)性室上速（12 h）與其在胎兒時(shí)發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和水腫發(fā)生有關(guān)6。另外， Tika

4、noja等7報(bào)道了2例胎兒期間發(fā)作的家族性心房纖顫(房顫)，且無(wú)明顯的感染、免疫學(xué)因素和器質(zhì)性心臟病等原因。Balaji等8認(rèn)為，家族性房顫的遺傳基因位點(diǎn)在10q22q24, D10S1694D10S1786。 二、診斷與治療 1診斷：出生前胎兒心律失常的診斷主要通過(guò)M-UCG、脈沖多普勒頻譜2, 5, 9-12及無(wú)創(chuàng)性胎兒心電監(jiān)護(hù)，而出生后心律失常的診斷可依賴體表心電圖及食道電極心電圖等方法。胎心聽(tīng)診及胎兒心電監(jiān)護(hù)雖然能顯示胎兒心率的改變，但不能進(jìn)行胎兒心律失常分類(lèi)，不利于明確診斷。近年來(lái)，隨著超聲心動(dòng)圖技術(shù)尤其是多普勒技術(shù)的發(fā)展，不僅能在胎兒時(shí)期發(fā)現(xiàn)是否伴有心臟結(jié)構(gòu)畸形，而且可較準(zhǔn)確地對(duì)心

5、律失常進(jìn)行分類(lèi)。M-UCG取二尖瓣前后葉波群（A峰代表心房收縮，E峰代表心室舒張），脈沖多普勒取二尖瓣頻譜（A峰，E峰）和左室流出道頻譜（S波，代表心室收縮）。通過(guò)觀察二尖瓣運(yùn)動(dòng)波形和多普勒頻譜形態(tài)，測(cè)量各波時(shí)距，分析各波的相互關(guān)系，可明確心房激動(dòng)與心室激動(dòng)之間的關(guān)系5, 9-12 。室上速時(shí)，房室間呈11傳導(dǎo)，心率180次，每次心搏間變化?。环繐浔憩F(xiàn)為心房率400500次，伴固定或不固定的房室傳導(dǎo)阻滯，而心室率慢于心房率。室性心動(dòng)過(guò)速(室速)表現(xiàn)為房、室節(jié)律分離，心房率慢于心室率。房顫表現(xiàn)為二尖瓣波形呈單峰，振幅、時(shí)距不等，頻率360次，與S波無(wú)固定關(guān)系。如有以下1項(xiàng)或多項(xiàng)即可診斷胎兒水腫：

6、心包積液、胸腔積液、腹水或皮下水腫5, 6, 9。 2治療：傳統(tǒng)的胎兒心律失常治療方法為母親口服地高辛。部分患兒對(duì)洋地黃反應(yīng)較差，尤其是出現(xiàn)水腫的胎兒。van Engelen等5對(duì)51例心律失常胎兒33例胎兒為室上速，15例為房撲，1例為室上速+房撲，2例為室性心動(dòng)過(guò)速(室速)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中34例在胎兒期接受抗心律失常藥物治療。地高辛治療24例（母體靜脈負(fù)荷量1.5 mg/d，分3次，之后口服0.50.75 mg/d維持），氟卡因治療10例（母親口服100150 mg，3次/d），17例未接受藥物治療。19例無(wú)水腫胎兒 （14例室上速，5例房撲）單用地高辛治療14例，其中4例無(wú)

7、效，1例加用維拉帕米后轉(zhuǎn)為正常竇性心律，其余3例治療至出生后仍無(wú)效。15例水腫胎兒（11例室上速，4例房撲），其中10例用地高辛治療，5例用氟卡因治療。單用地高辛者僅1例轉(zhuǎn)為竇性心律，7例加用其他藥物后心室率控制在正常范圍，其中3例加用維拉帕米，1例加用奎尼丁， 2例胎兒分別加用普魯卡因酰胺+氟卡因和普魯卡因酰胺+維拉帕米，1例加用4種藥物（奎尼丁、維拉帕米、普魯卡因酰胺、普奈洛爾）。15例水腫胎兒中，12例胎兒轉(zhuǎn)為竇性心律。在34例藥物治療者中，2例胎兒死亡。服藥過(guò)程中母體副作用有：4例加用普魯卡因酰胺者中，3例出現(xiàn)惡心、嘔吐；15例服用氟卡因者中，2例出現(xiàn)視力模糊和頭暈，均在藥物減量后消失

8、。在25例室上速胎兒中，有22例心率被控制。9例房撲胎兒中6例心率轉(zhuǎn)為竇性心律。 Tikanoja等7報(bào)道，2例家族性胎兒期發(fā)作房顫，第1例在妊娠25周M-UCG發(fā)現(xiàn)胎兒房顫，心率180240次，在治療后1周，胎兒出現(xiàn)少量心包積液。當(dāng)母體達(dá)到洋地黃化濃度時(shí)，胎兒心率降為210次，加用氟卡因后心率降為160200次，后因產(chǎn)程延長(zhǎng)而行剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒心率平均為180次，靜脈給負(fù)荷量氟卡因后使心率降至105次。隨后給氟卡因(5 mg/kg)每日維持治療，新生兒維持規(guī)則的室上性心律。兩歲后復(fù)查，患兒仍示房顫節(jié)律，平均心率110次，超聲檢查顯示心房擴(kuò)大，改用地高辛口服，患兒運(yùn)動(dòng)耐量基本正常。第2個(gè)胎兒

9、在妊娠23周發(fā)現(xiàn)房顫，25周時(shí)其母親口服氟卡因治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嚴(yán)重水腫。改用地高辛+索他洛爾聯(lián)合治療后心率得到較好控制，心包、胸腔積液和腹水持續(xù)3周，至36周消退，出生后新生兒情況尚穩(wěn)定，心率平均在150次，呈房顫節(jié)律，超聲檢查示心房擴(kuò)大，卵圓孔擴(kuò)張，患兒持續(xù)應(yīng)用地高辛。 Balaji等8報(bào)道了一家族性房性心動(dòng)過(guò)速，父親和其兩個(gè)兒子均在新生兒期間發(fā)生房性心動(dòng)過(guò)速，其父后期房性心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)為房撲，發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。第1個(gè)兒子因大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，手術(shù)中死亡。第2個(gè)兒子目前仍在接受藥物治療，經(jīng)氟卡因和普奈洛爾治療后轉(zhuǎn)為竇性心律。兩個(gè)患兒心臟期前異常P波形態(tài)相同。 Simpson等9報(bào)道了127例心

10、律失常伴心動(dòng)過(guò)速患兒，發(fā)現(xiàn)心律失常發(fā)生時(shí)間多出現(xiàn)在妊娠32周（1842周），105例為室上速，22例房撲。其中75例非水腫患兒心律失?？刂坡蕿?3%，而52例水腫患兒心律失?？刂坡蕿?2%，非水腫患兒?jiǎn)斡玫馗咝林委熌赣H口服地高辛0.25 mg， 3次/d，至母體血藥濃度達(dá)治療水平（0.82 ng/ml）成功率為62%，且新生兒期存活率為96%。但水腫患兒藥物治療地高辛（5例），地高辛+維拉帕米（14例，口服維拉帕米80 mg，3次/d），氟卡因（27例，口服100 mg 3次/d）有效率分別為20%、57%、59%。提示水腫患兒治療效果較非水腫患兒差，同時(shí)氟卡因療效略高于其他藥物。4例患兒通過(guò)臍靜脈直接給藥，有2例存活，總死亡率為7.9%，而52例水腫患兒藥物治療后死亡率為27%。 Naheed等6認(rèn)為，持續(xù)性室上速（12 h）和低孕周與胎兒水腫