放射診療許可申請(qǐng)表填寫方法和表格樣式

1、申辦放射診療許可證需要提交的材料序號(hào)申報(bào)資料名稱1放射診療許可申請(qǐng)表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書復(fù)印件3大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證復(fù)印件僅限大型醫(yī)用設(shè)備4放射診療設(shè)備清單5放射防護(hù)與質(zhì)控設(shè)備清單6放射診療工作人員一覽表7放射診療工作人員的任職資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件8建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書9專兼職的放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)文件10安全管理制度11質(zhì)重保證力殺12放射事件應(yīng)急處理預(yù)案13委托書14法人代表身份證復(fù)印件15受委托人表身份證復(fù)印件所交申請(qǐng)資料均要求使用A4紙，逐頁加蓋公章，按次序裝訂；凡要求提交資料為復(fù)印件的均應(yīng)在復(fù)印件上寫明“與原件相同”并加蓋單位公章。放射診療許可申請(qǐng)表申

2、請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)單位（蓋里申請(qǐng)日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明1 1、申請(qǐng)材料應(yīng)使用 A4A4 規(guī)格紙張打印中文使用宋體小 4 4 號(hào)，英文使用 1212 號(hào) ，中報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整。申請(qǐng)材料的復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清楚并與原件一致致。2 2、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的的關(guān)規(guī)定。3 3、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表及相應(yīng)的材料逐頁加蓋單位公章，并按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊(cè)。4 4、申請(qǐng)單位基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由申請(qǐng)單位填寫。5 5、表中的“負(fù)責(zé)人”，法人單位是法人代表；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人。6 6、凡文字后有“”者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打7 7、射線裝置的“主要參數(shù)”

3、是指 X X 射線機(jī)的電流mAmA和電壓KVKV、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。8 8、非密封型放射性同位素工作場所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場所個(gè)數(shù)。9 9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。放射診療許可申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人地址聯(lián)系人機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)中 請(qǐng) 許 可項(xiàng)目放射治療口請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料后的口內(nèi)打 M立體定向丫刀、X X 刀治療口醫(yī)用加速器治療口質(zhì)子等重粒子治療口鉆-60-60 機(jī)治療口后裝治療口深部 X X 射線機(jī)治療口敷貼治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)口PETPET 影像診斷口SPECTBSPECTB 像診斷

4、口丫相機(jī)影像診斷口骨密度測量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目口介入放射學(xué)口DSADSA 介入放射診療口其他影像設(shè)備介入放射診療口X 射線影像診斷口X X 射線 CTCT 影像診斷口CRDRCRDR 影像診斷口牙科 X X 射線影像診斷口乳腺 X X 射線影像診斷口普通 X X 射線機(jī)影像診斷口提交資料醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書口放射診疔專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書口放射診療設(shè)備、放射防護(hù)與質(zhì)量控制設(shè)備清單口放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件口射線裝置裝置名稱型號(hào)匕產(chǎn)一家設(shè)備編號(hào) 主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最

5、大日操作量(Bq)操作場所工作場所級(jí)別(個(gè)數(shù))甲級(jí)()乙級(jí)()丙級(jí)()密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號(hào) 裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審核經(jīng)辦監(jiān)督員：年月日意見經(jīng)辦科室領(lǐng)導(dǎo)：年月日衛(wèi)生監(jiān)督所領(lǐng)導(dǎo)：審核機(jī)關(guān)（蠱章）年月日意衛(wèi)見生行政部門審局領(lǐng)導(dǎo)：衛(wèi)生行政部門（蓋章）核年月日日發(fā)期放及許日期：年月日編可編 P.證十（）弟號(hào)號(hào)證放射工作人員一覽表出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱工作類別本專業(yè)進(jìn)修培訓(xùn)情況體檢日期體檢結(jié)果防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間考核結(jié)果個(gè)人劑量放射防護(hù)與質(zhì)控設(shè)備清單廳 P設(shè)備名稱規(guī)格及型號(hào)臺(tái)件數(shù)生產(chǎn)廠家設(shè)備狀

6、況放射診療相關(guān)規(guī)章制度目錄序號(hào)名稱項(xiàng)目1放射診療安全制度所有2放射事件應(yīng)急預(yù)案所有3放射診療設(shè)備安全操作規(guī)程所有4放射診療質(zhì)重保證力條所有5放射診療工作人員職責(zé)所有6放射治療與核醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證檢測標(biāo)準(zhǔn)放射治療與核醫(yī)學(xué)7放射性同位素保管制度使用放射性同位素注：根據(jù)各單位開展的放射項(xiàng)目制定相應(yīng)的規(guī)章制度放射防護(hù)與質(zhì)控器材目錄序號(hào)名稱項(xiàng)目1門機(jī)聯(lián)鎖廠放射治療2工作狀態(tài)指示燈所有3電離輻射警告標(biāo)志所有4影像監(jiān)控r放射治療5對(duì)講裝置放射治療6劑量檢測儀加速器7治療計(jì)劃系統(tǒng)加速器與丫刀8個(gè)人劑量報(bào)警儀丫刀、鉆機(jī)和后裝機(jī)9活度計(jì)核醫(yī)學(xué)10放射性外表污染儀核醫(yī)學(xué)11工作人員防護(hù)用品介入與 X 射線診斷12受檢者

7、防護(hù)用品介入與 X 射線診斷注：根據(jù)各單位開展的放射項(xiàng)目設(shè)立相應(yīng)的防護(hù)與質(zhì)控器材放射診療許可申報(bào)資料要求一、申辦放射診療許可證醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)向省衛(wèi)生行政部門提交以下申報(bào)資料：1 1、放射診療許可申報(bào)資料目錄2 2、放射診療許可申請(qǐng)表3 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書復(fù)印件4 4、放射診療工作人員一覽表及其任職資格證書或相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)進(jìn)修證明復(fù)印件5 5、衛(wèi)生行政部門認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的放射防護(hù)檢測報(bào)告6 6、放射防護(hù)與質(zhì)控設(shè)備清單7 7、建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書或合格證明文件8 8、放射防護(hù)規(guī)章制度和放射事件應(yīng)急預(yù)案9 9、衛(wèi)生行政部門依法要求提供的其它有關(guān)資料二、申報(bào)資料均應(yīng)使用 A

8、4A4 規(guī)格紙打印建議中文使用宋體小 4 4 號(hào),英文使用 1212 號(hào)字。申報(bào)的各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)完整、準(zhǔn)確、清楚，不得涂改。三、申報(bào)資料中同一項(xiàng)目的填寫應(yīng)當(dāng)一致，不得前后矛盾。四、 申報(bào)資料中除申請(qǐng)表和檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告外， 所有資料應(yīng)逐頁加蓋申報(bào)單位公章。五、各項(xiàng)申報(bào)資料具體要求:1 1、放射診療許可申請(qǐng)表；申請(qǐng)項(xiàng)目：指放射治療、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)和 X X 射線影像診斷。申請(qǐng)單位：應(yīng)為在衛(wèi)生行政主管部門依法登記的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全稱，并與單位公章的名稱相一致，不得簡寫。負(fù)責(zé)人：法人單位是法定代表人，應(yīng)與在衛(wèi)生行政主管部門依法登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致；假設(shè)非法人單位，請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)單位的主要負(fù)責(zé)人。地址：放射診療工作場所所在地的詳細(xì)地址，應(yīng)注明其所在市、縣市、區(qū)鎮(zhèn)、路村及門牌號(hào)碼；如無門牌號(hào)碼，應(yīng)注明其所在地易辯認(rèn)的位置，如電視臺(tái)東側(cè)等。聯(lián)系人：單位放射診療負(fù)責(zé)人或安全防護(hù)負(fù)責(zé)人。:單位辦公室號(hào)含區(qū)號(hào)。機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)：在職的工作人員總數(shù)。放射工作人員數(shù)：從事各項(xiàng)放射診療工作的人員總數(shù)。射線裝置“主要參數(shù)”：指 X X 射線機(jī)的管電流mAmA和管電壓kVkV、加速器射束的能量和輸出量。非密封型放射性同位素的最大等效年操作量、最大等效日操作量按照GB18871-2002GB18871-2002電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)要求填寫。2 2、放射診療工作人員一覽表：本專業(yè)進(jìn)