藥學(xué)監(jiān)護工作實施效果分析

1、藥學(xué)監(jiān)護工作實施效果分析摘要：目的 探討開展藥學(xué)監(jiān)護工作的實施效果。方法 在本院配備臨床藥師的科室中對 2007 年 8 月2009 年 3 月期間的重點住院患者開展藥學(xué)監(jiān)護，建立藥歷，對其中藥師建議類別、建議實施效果、醫(yī)生采納情況等內(nèi)容進行分類統(tǒng)計。結(jié)果 藥師建議以調(diào)整給藥劑量、方法最多占 52%，其次為糾正錯誤、不恰當選藥占 28%，改變給藥方案占 20%。結(jié)論建立科學(xué)的工作方法可以使藥學(xué)監(jiān)護在減少用藥錯誤、增加藥物治療有效安全經(jīng)濟等方面起到積極作用。關(guān)鍵詞：臨床藥學(xué)；藥學(xué)監(jiān)護；工作方法；實施效果；分析中圖分類號：R969.3文獻標志碼：B文章編號：1007-7693(2010)03-02

2、74-04 臨床藥師以自己的視角發(fā)現(xiàn)問題，及時向醫(yī)生提供有參考價值的建議，在減少用藥錯誤、增加藥物治療有效安全經(jīng)濟等方面均發(fā)揮了積極作用1。但如何合理評價臨床藥師工作，目前還缺少相關(guān)標準，國內(nèi)文獻也未見相關(guān)報道。本院為衛(wèi)生部三甲醫(yī)院，已開展藥學(xué)監(jiān)護 2 年余，近 2 年共建立了719 份藥歷。本文擬結(jié)合 719 份藥歷的統(tǒng)計結(jié)果和具體病例分析就開展藥學(xué)監(jiān)護工作的方法以及筆者目前取得的進展談些個人對藥學(xué)監(jiān)護評價的看法，希望起到拋磚引玉的作用。1 方法1.1 監(jiān)護對象在本院配備臨床藥師的?？浦虚_展藥學(xué)監(jiān)護工作，科室包括：心血管、呼吸、腎內(nèi)、內(nèi)分泌科。2007 年 8 月2009 年 3 月期間住院

3、患者符合以下條件之一可入選：存在臟器功能不全；患多系統(tǒng)疾?。煌徊^(qū)住院2 次；嚴重感染；使用以下藥物之一：地高辛、華法林、抗心律失常藥、氨茶堿、大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類能夠影響肝藥酶而引起藥物相互作用的品種、系統(tǒng)用皮質(zhì)類固醇、環(huán)孢素、他克莫司等。1.2 監(jiān)護內(nèi)容正確的選藥：考察用藥指征、禁忌癥、重復(fù)用藥情況；正確的使用藥物：考察劑量、給藥途徑、速度、溶媒、配伍禁忌；評估藥物治療效果：記錄患者對藥物的反應(yīng)，分析可能影響療效的因素如病理生理狀態(tài)、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)，評估和調(diào)整治療方案。1.3 建立藥歷內(nèi)容包括：患者基本信息頁(略)，檢查結(jié)果頁(略)，藥物治療日志頁：治療藥物名稱、劑型、用法

4、、用量、用藥起止日期，治療效果與分析，藥師建議，建議實施效果，醫(yī)師采納建議情況。1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用 Excel 軟件對藥歷中相關(guān)項目進行分類統(tǒng)計：接受藥學(xué)監(jiān)護患者人次，年齡，性別，發(fā)生藥師建議人次，發(fā)生率；藥師建議累計發(fā)生數(shù)，分類發(fā)生數(shù)和發(fā)生率；醫(yī)生對建議的采納數(shù)和采納率，未被采納建議總數(shù)和分類數(shù)。2 結(jié)果2.1 患者一般情況接受藥學(xué)監(jiān)護患者共 719 人次，年齡(64.38.4)歲，男 381 人次，女 338 人次。2.2 藥師建議分類與典型病例 617 人次發(fā)生藥師建議，發(fā)生率 86%，藥師建議累計發(fā)生數(shù)共 995 次，分類及舉例如下。2.2.1 糾正錯誤/不恰當選藥(簡稱 A 類)

5、共發(fā)生 279 次，占全部建議的28%，包括：糾正無指征用藥 119 次，指出用藥禁忌 86 次，重復(fù)用藥 74 次。例 1：男，65 歲，診斷：冠心病，陳舊性心梗，心功能級；2 型糖尿病。醫(yī)囑給予吡格列酮 15 mg，qd，po 控制血糖，藥師建議換藥，因為吡格列酮可導(dǎo)致血漿容量增加，加重心功能不全患者的水腫，心功能級、級患者不宜使用2，醫(yī)生同意，改為瑞格列奈 0.5 mg，tid，po 三餐前，患者血糖控制理想。例 2：男，78 歲，診斷：高血壓病，2 型糖尿病，痛風(fēng)。住院期間痛風(fēng)發(fā)作，醫(yī)囑給予別嘌呤醇 0.1 g，qd，po，塞來昔布 0.2 g，bid，po。藥師詳細追問用藥史發(fā)現(xiàn)患者

6、平時并未服用別嘌呤醇，建議暫停別嘌呤醇，因其減少尿酸合成的同時，可以促使尿酸鹽結(jié)晶重新溶解，誘發(fā)并加重關(guān)節(jié)炎癥狀，對于平時未常規(guī)服用的患者，在痛風(fēng)的急性發(fā)作期禁用3，醫(yī)生同意停藥，患者單獨服用塞來昔布癥狀可以緩解，1 周后停藥，住院期間未再發(fā)作。2.2.2 調(diào)整給藥劑量/方法(簡稱 B 類) 共發(fā)生 517 次，占全部建議的52%，包括：調(diào)整劑量 248 次、調(diào)整給藥速度 61 次，更改溶媒 84 次、調(diào)整給藥途徑 51 次，指出靜脈配伍禁忌 73 次。例 3：女，81 歲，診斷：老年性退行性瓣膜病，心功能級；高血壓病。住院期間發(fā)生肺部感染，醫(yī)囑給予頭孢他啶(復(fù)達欣)2 g，bid，靜脈滴注。

7、患者 Cr 131.0 mol.l?1(本院正常參考值為 70.0133.0 mol.L?1)，體重 48 kg，經(jīng)計算4其 Clcr 為 22.5mL.min?1，說明書推薦劑量為 1 g，qd，經(jīng)過解釋后醫(yī)生同意更改劑量，該患者感染治愈，心功能好轉(zhuǎn)出院。例 4：男，67 歲，診斷：高血壓病，陳舊性腦梗塞，心房纖顫?；颊唛L期口服華法林抗凝治療，本次入院后查 PT-INR 為 6.5，患者間斷有鼻粘膜出血癥狀，醫(yī)囑停用華法林，給予維生素 K1 10 mg，im。藥師建議改變給藥途徑，因華法林過量后采用肌注給藥有形成血腫的可能3，改為維生素 K4 4mg，tid，po，服藥 3 次，次日復(fù)查 P

8、T-INR 降為 3.1，停維生素 K4 繼續(xù)監(jiān)測 PT-INR，住院期間未再發(fā)生鼻粘膜出血。2.2.3 評估和改變給藥方案(簡稱 C 類) 共發(fā)生 199 次，占全部建議的20%，主要指在療效不佳時對治療藥物的更改或減量、暫停。例 5：女，80 歲，診斷：高血壓病，陳舊性腦梗塞。服用辛伐他汀，氨氯地平，倍他樂克，纈沙坦，氯吡格雷。5 月 21 日因扁桃體腫痛醫(yī)囑加克拉霉素緩釋片 500 mg，qd，po。5 月 25 日訴全身乏力，雙下肢肌肉疼痛，大腿明顯，醫(yī)生認為是上呼吸道感染的全身癥狀，加開利巴韋林靜滴。藥師分析患者用藥史及癥狀出現(xiàn)時間，懷疑他汀類相關(guān)性肌病可能，建議查相關(guān)酶學(xué)指標。5月

9、 26 日檢驗結(jié)果示：CPK 2 340 U.L?1(正常 25 U.L?1200 U.L?1)，肌紅蛋白400 ng.mL?1(正常 099.3 ng.mL?1)，AST309 U.L?1(正常 5.0 U.L-134U.L?1) ，停辛伐他汀、利巴韋林，給予補液、堿化尿液等對癥處理，監(jiān)測酶學(xué)指標，6 月 6 日 CPK 250 U.L?1，肌紅蛋白 103ng.mL?1，AST 92 U.L?1，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院?？死顾赜杉毎?P450 3A4 同功酶代謝，與辛伐他汀同服因影響其代謝而致肌病危險性增高5。例 6：女，68 歲，診斷：急性左心衰；風(fēng)濕性瓣膜病，二尖瓣重度狹窄，心房纖顫。

10、2 月 12 日因咳嗽、咳痰給予復(fù)方甲氧那明片(阿斯美，每粒含鹽酸甲氧那明 12.5 mg，那可丁 7 mg，氨茶堿 25mg，馬來酸氯苯那敏 2mg)2#，tid，po；2 月 14 日訴眉弓及顴骨處疼痛，壓痛明顯，視物模糊，眼痛，畏光，流淚。眼科會診意見“急性閉角型青光眼”給予布林左胺眼水滴眼。追問患者病史，自訴 2 年前開始有類似情況間斷出現(xiàn)，因癥狀較輕并未就診。藥師建議停用阿斯美改用安溴索片，因阿斯美含馬來酸氯苯那敏 2 mg.粒?1，該藥兼具抗膽堿作用，閉角型青光眼患者慎用6，醫(yī)生同意。2 月 18日患者眼部癥狀明顯緩解。2.3 醫(yī)生對建議的采納情況藥師建議被采納數(shù)共 816 條，其

11、中 A 類建議的采納率為 92%，B 類建議的采納率為 84%，C 類建議的采納率為 63%。未被采納建議 179 條，A 類 22 條，B 類 83 條，C 類 74 條。2.4 建議實施效果所有被醫(yī)生采納的藥師建議在臨床實施過程中療效滿意，未發(fā)現(xiàn)因藥物使用不當而出現(xiàn)的藥害事故。3 討論3.1 明確監(jiān)護對象，提高工作效率本院擁有專職臨床藥師 4 名，配置在 4個專科，每科擁有病床數(shù) 60 張，全部患者接受藥學(xué)監(jiān)護很難實現(xiàn)。經(jīng)過一段時間的摸索，筆者發(fā)現(xiàn)有 2 大類患者用藥過程中發(fā)生問題的幾率大，分別稱為“重點患者”即監(jiān)護對象，以及“使用重點藥物的患者”即監(jiān)護對象，“重點藥物”具備以下條件之一：

12、治療窗窄或者通過影響肝藥酶引起復(fù)雜的藥物相互作用，由各?？婆R床藥師自行定出。確定了監(jiān)護對象后工作質(zhì)量和效率有了明顯的提高。3.2 建立科學(xué)的工作方法，確保藥學(xué)監(jiān)護深入開展3.2.1 全面掌握藥物治療學(xué)知識，減少藥物的錯選濫用 醫(yī)生在選擇用藥品種時通常以適應(yīng)證為出發(fā)點，用藥禁忌會被忽略，另外，他們對?？扑幬锉容^熟悉，對非?？朴盟幭鄬δ吧瑢?fù)方制劑成分不十分清楚，西醫(yī)對中成藥制劑了解不夠，因此醫(yī)囑中會出現(xiàn)違反禁忌證、重復(fù)用藥、無指征用藥等情況，而且并不少見，由此產(chǎn)生的 A 類建議占 28%，臨床藥師主動尋找醫(yī)生的知識盲點，不斷完善藥物治療學(xué)知識，協(xié)助醫(yī)生正確的選擇用藥品種，是保障合理用藥的重要環(huán)

13、節(jié)。3.2.2 充分利用藥學(xué)基礎(chǔ)理論知識，確保藥物的正確使用 由結(jié)果可見藥師建議以 B 類最為多見，占全部建議的 52%，這是由于醫(yī)生缺乏藥動學(xué)和藥劑學(xué)等藥學(xué)基礎(chǔ)理論知識，在面對用藥劑量的調(diào)整、溶媒的選擇、靜脈用藥配伍禁忌等問題時比較困惑。比如，醫(yī)生習(xí)慣根據(jù)血清肌酐值評估患者腎功能情況而不是計算肌酐清除率，那些高齡、消瘦患者的腎功能會被高估，治療窗窄或主要經(jīng)過腎臟排泄的藥物按正常成年人的劑量給藥是不安全的。臨床藥師在這些方面及時提出建議很受醫(yī)生歡迎，遇到類似問題會主動與臨床藥師聯(lián)系，這也大大提高了臨床藥師的自信心。3.2.3 整體評估藥物治療方案，保障用藥安全有效 用藥監(jiān)護不僅體現(xiàn)在對每一個治

14、療藥物使用的合理性考察，更重要的是對整個藥物治療方案的全面評估，這部分屬 C 類建議，所占比例只有 20%，并非這部分問題最少，而是由于難度較大，可以說是一名臨床藥師業(yè)務(wù)素質(zhì)的綜合體現(xiàn)。筆者的體會是，當藥物治療效果不佳或者患者出現(xiàn)新的臨床癥狀后，醫(yī)生考慮較多的是修正補充診斷和增加用藥品種，藥師可以在藥物相互作用、不良反應(yīng)、患者病理生理狀態(tài)的改變及其對藥物體內(nèi)過程的影響、患者服藥的依從性等問題上多加關(guān)注，這種互補式的思維方法可以讓臨床問題的認識更全面和更接近于真實，從而提高藥物治療的安全性和有效性。3.3 豐富臨床經(jīng)驗，爭取醫(yī)生更多的信任感臨床藥師在提出建議之前總是盡可能取得充分的依據(jù)，但結(jié)果可

15、見仍有 179 條建議未被采納，尤其 C 類建議采納率只有 63%。筆者認為臨床經(jīng)驗不足是一個重要原因，特別是面對高年資的醫(yī)師，對于雙方有爭議的問題，他們寧愿相信自己多年的臨床經(jīng)驗，這正是臨床藥師目前最欠缺的部分。藥學(xué)監(jiān)護工作要得到醫(yī)生的全面認可，臨床藥師在不斷提高專業(yè)素質(zhì)的前提下必須堅持長期工作在臨床第一線，豐富臨床藥物治療經(jīng)驗，彼此的信任感還需要長期的磨合。REFERENCE1 LOU W J, CHEN H Z, HAN G. Practice of implementingclinicalpharmacy services in department of cardiology byc

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