胱氨酸血癥與復發(fā)性流產

1、胱氨酸血癥與復發(fā)性流產     復發(fā)性流產(recurrentpregnancyloss,RPL)是指連續(xù)2次發(fā)生在妊娠20周以內的自然流產,發(fā)生率為1%5%1。RPL病因復雜,其中50%以上病例病因不明。有研究表明2,3,遺傳性血栓傾向與RPL有關,另有研究表明4-8,5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶基因(methylenetetra-hydrofolatereductase,MTHFR)多態(tài)性(C677T)與RPL相關,但國外研究報道則存在爭議。目前MTHFR基因、血同型半胱氨酸水平(homocysteine,Hcy)和RPL的關系結論尚不一致。故本研

2、究的目的是明確MTHFR基因多態(tài)性(C677T)與高Hcy血癥以及RPL之間的關系,并通過隨訪其再次妊娠結局,以進一步尋找RPL的病因,進而為診斷及治療提供依據。1資料與方法1.2方法1.3結果判斷MTHFR677基因擴增片段應為198bp,如在677位點基因型為TT,則此位點能被內切酶Hinf切開產生175bp、23bp2個片段,電泳后23bp片段太小不能顯示在電泳圖上,電泳圖上僅表現為175bp的1條條帶;如在677位點為CC,則不能被內切酶切開,就只有1條198bp的條帶;如在677位點為CT,酶切后共產生3個片段:198bp、175bp、23bp,電泳圖上表現為198bp、175bp2

3、個條帶。1.4隨訪所有病例組對象每半年電話隨訪1次,詢問并記錄再次妊娠結局及妊娠相關情況:是否早產、妊娠并發(fā)癥情況及分娩方式、新生兒情況等。2結果2.1一般情況病例組共納入71例,其中2例為孕1620周流產,其余69例均為早期流產(孕3個月內);連續(xù)2次流產者44例,連續(xù)3次及以上流產者27例(其中3次19例,4次4例,5次4例)。正常對照組共征集到58例,對照組年齡(34.2±3.9歲)高于病例組(31.2±4.4歲),差異有統計學意義(P<0.05);組間體質量指數無統計學差異(P>0.05)。2.2MTHFR基因C677T分布情況MTHFR基因677位點的

4、3種基因型分布組間比較,差異有統計學意義(2=15.3,P=0.000)。其中CC基因型在病例組顯著降低(P=0.000,OR=0.244,95%CI:0.1150.521);TT基因型的分布組間無統計學差異(P=0.60),詳見表1。T等位基因的頻率在病例組顯著升高(60.4%vs44.0%,P=0.005),詳見表2、圖1。2.3高Hcy與MTHFR基因分布、RPL的關系病例組與對照組比較,血Hcy水平組間無差異:病例組為15.0±7.6nmol/L,對照組為14.1±7.5nmol/L(P>0.05)。病例組高同型半胱氨酸血癥者(Hcy15nmol/L)占38.

5、0%(27/71),對照組為32.8%(19/58),亦無統計學差異(OR=1.26,95%CI:0.6082.609,P>0.05)。在所有對象中,MTHFR基因677位3種基因型的Hcy水平檢測結果顯示,TT基因型Hcy水平顯著升高:CC基因型為13.1±6.2nmol/L,CT基因型為11.7±4.0nmol/L,TT基因型為19.0±9.5nmol/L,3種基因型分布有顯著差異(P=0.000)。2.4妊娠結局病例組中27例高同型半胱氨酸者均給予葉酸(北京北大藥業(yè))5mg,qd,治療1個月后復查血Hcy,均降至正常,隨后改為葉酸0.4mg,bid。其

6、中有9例再次懷孕:7例(均為TT基因型)妊娠單胎至足月(其中1例應用阿司匹林,1例應用肝素均在孕3個月后停用),母、嬰均健康;1例(CT基因型)27歲,有2次胚胎停育史,本次葉酸治療后血Hcy降至正常,促排卵后雙胎妊娠,至孕5月因胎膜早破流產;1例(CT基因型)39歲,有3次胚胎停育史,其母親有糖尿病史,葉酸治療后血Hcy降至正常,自然單胎妊娠至孕32周,因妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎兒宮內生長受限行剖宮產,早產女嬰1300g,現出生8個月,體健。3討論3.1MTHFR基因與復發(fā)性流產(RPL)亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)是調節(jié)半胱氨酸和四氫葉酸代謝的關鍵酶。MTHFR基因位于染色體的1p

7、36.3,MTHFR基因677位核苷酸CT突變后,此位點的氨基酸由丙氨酸轉化為纈氨酸,導致MTHFR酶活性降低,5-甲基四氫葉酸生成減少,同型半胱氨酸(Hcy)復甲基化通路受阻,體內Hcy積聚,引起血液中高同型半胱氨酸血癥。2005年任愛國等綜述國內僅有的4項研究4,但結果不盡相同,我們的結論與汪希鵬等結論5一致,MTHFR基因C677T的CC基因型在病例組顯著降低,而TT基因型組間無差異;等位基因T在病例組明顯高于對照組。但本研究中TT基因型病例組占36.5%,對照組占31.0%,與管立學等的報道6相似。而來自山東的徐俐等報道7,TT基因型在復發(fā)性流產組與對照組分別是38.4%和18.0%,

8、差異顯著(P<0.05)。Callejon等研究觀察到8,在自然流產胎兒組織中MTHFR基因多態(tài)更常見,而且CC基因型對自然流產有顯著的保護作用,與本研究結論相一致。雖然國外研究還存在爭議,但普遍已把此項檢查列為RPL診斷的常規(guī)檢查項目。3.2高Hcy血癥與RPL同型半胱氨酸是由蛋氨酸脫甲基生成的一種含硫氨基酸;四氫葉酸在5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)作用下生成5-甲基四氫葉酸,5-甲基四氫葉酸與Hcy在蛋氨酸合酶作用下生成蛋氨酸和四氫葉酸。維生素B12和葉酸是蛋氨酸合酶的輔助因子,因而補充葉酸和維生素B12可以降低血漿Hcy水平。高同型半胱氨酸血癥是動脈硬化、靜脈血栓、神

9、經管缺陷、胎盤早剝、胎盤梗死、先兆子癇以及復發(fā)性早期自然流產的高危因素3。Nelen等報道9,MTHFR基因677TT基因型與高同型半胱氨酸有關,導致復發(fā)性自然早期流產23倍的高風險。Nelen等進行的Meta分析結果表明10,MTHFR基因TT基因型和高Hcy血癥均是RPL的危險因素,但Hcy更加敏感。盡管高Hcy與RPL有臨床流行病的證據,但其病理、生理原因仍不明確。Nelen等研究顯示11,高Hcy引起絨毛膜的血管化缺陷與RPL有關。Jaslow等建議12,應對RPL患者同時篩查空腹Hcy和MTHFR基因多態(tài)。我們的研究顯示MTHFR基因TT基因型與高同型半胱氨酸血癥有關,但在病例(復發(fā)

10、性流產)組和對照組間卻未顯示差異。分析原因可能是因為未排除流產組患者近期服用葉酸而使本來可能增高的Hcy水平處于正常有關。3.3高Hcy血癥與葉酸治療研究證實13,葉酸治療高同型半胱氨酸血癥有效。但高同型半胱氨酸血癥的治療目前尚無統一標準,普遍認為補充葉酸、維生素(Vit)B12、VitB6等有效。Ford等推薦14:補充葉酸0.41.0mg/d,VitB66mg/d和VitB120.025mg/d。在我們的研究中,27例高Hcy血癥者葉酸治療有效,葉酸5mg/d,1個月后復查血Hcy全部降至正常,正常后改為0.4mgbid。9例再次妊娠中7例達足月妊娠,其中1例應用阿司匹林,1例應用肝素均在孕3個月后停用。提