胱氨酸血癥與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)

1、胱氨酸血癥與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)     復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrentpregnancyloss,RPL)是指連續(xù)2次發(fā)生在妊娠20周以內(nèi)的自然流產(chǎn),發(fā)生率為1%5%1。RPL病因復(fù)雜,其中50%以上病例病因不明。有研究表明2,3,遺傳性血栓傾向與RPL有關(guān),另有研究表明4-8,5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶基因(methylenetetra-hydrofolatereductase,MTHFR)多態(tài)性(C677T)與RPL相關(guān),但國外研究報道則存在爭議。目前MTHFR基因、血同型半胱氨酸水平(homocysteine,Hcy)和RPL的關(guān)系結(jié)論尚不一致。故本研

2、究的目的是明確MTHFR基因多態(tài)性(C677T)與高Hcy血癥以及RPL之間的關(guān)系,并通過隨訪其再次妊娠結(jié)局,以進一步尋找RPL的病因,進而為診斷及治療提供依據(jù)。1資料與方法1.2方法1.3結(jié)果判斷MTHFR677基因擴增片段應(yīng)為198bp,如在677位點基因型為TT,則此位點能被內(nèi)切酶Hinf切開產(chǎn)生175bp、23bp2個片段,電泳后23bp片段太小不能顯示在電泳圖上,電泳圖上僅表現(xiàn)為175bp的1條條帶;如在677位點為CC,則不能被內(nèi)切酶切開,就只有1條198bp的條帶;如在677位點為CT,酶切后共產(chǎn)生3個片段:198bp、175bp、23bp,電泳圖上表現(xiàn)為198bp、175bp2

3、個條帶。1.4隨訪所有病例組對象每半年電話隨訪1次,詢問并記錄再次妊娠結(jié)局及妊娠相關(guān)情況:是否早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥情況及分娩方式、新生兒情況等。2結(jié)果2.1一般情況病例組共納入71例,其中2例為孕1620周流產(chǎn),其余69例均為早期流產(chǎn)(孕3個月內(nèi));連續(xù)2次流產(chǎn)者44例,連續(xù)3次及以上流產(chǎn)者27例(其中3次19例,4次4例,5次4例)。正常對照組共征集到58例,對照組年齡(34.2±3.9歲)高于病例組(31.2±4.4歲),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);組間體質(zhì)量指數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2.2MTHFR基因C677T分布情況MTHFR基因677位點的

4、3種基因型分布組間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=15.3,P=0.000)。其中CC基因型在病例組顯著降低(P=0.000,OR=0.244,95%CI:0.1150.521);TT基因型的分布組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.60),詳見表1。T等位基因的頻率在病例組顯著升高(60.4%vs44.0%,P=0.005),詳見表2、圖1。2.3高Hcy與MTHFR基因分布、RPL的關(guān)系病例組與對照組比較,血Hcy水平組間無差異:病例組為15.0±7.6nmol/L,對照組為14.1±7.5nmol/L(P>0.05)。病例組高同型半胱氨酸血癥者(Hcy15nmol/L)占38.

5、0%(27/71),對照組為32.8%(19/58),亦無統(tǒng)計學(xué)差異(OR=1.26,95%CI:0.6082.609,P>0.05)。在所有對象中,MTHFR基因677位3種基因型的Hcy水平檢測結(jié)果顯示,TT基因型Hcy水平顯著升高:CC基因型為13.1±6.2nmol/L,CT基因型為11.7±4.0nmol/L,TT基因型為19.0±9.5nmol/L,3種基因型分布有顯著差異(P=0.000)。2.4妊娠結(jié)局病例組中27例高同型半胱氨酸者均給予葉酸(北京北大藥業(yè))5mg,qd,治療1個月后復(fù)查血Hcy,均降至正常,隨后改為葉酸0.4mg,bid。其

6、中有9例再次懷孕:7例(均為TT基因型)妊娠單胎至足月(其中1例應(yīng)用阿司匹林,1例應(yīng)用肝素均在孕3個月后停用),母、嬰均健康;1例(CT基因型)27歲,有2次胚胎停育史,本次葉酸治療后血Hcy降至正常,促排卵后雙胎妊娠,至孕5月因胎膜早破流產(chǎn);1例(CT基因型)39歲,有3次胚胎停育史,其母親有糖尿病史,葉酸治療后血Hcy降至正常,自然單胎妊娠至孕32周,因妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎兒宮內(nèi)生長受限行剖宮產(chǎn),早產(chǎn)女嬰1300g,現(xiàn)出生8個月,體健。3討論3.1MTHFR基因與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RPL)亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)是調(diào)節(jié)半胱氨酸和四氫葉酸代謝的關(guān)鍵酶。MTHFR基因位于染色體的1p

7、36.3,MTHFR基因677位核苷酸CT突變后,此位點的氨基酸由丙氨酸轉(zhuǎn)化為纈氨酸,導(dǎo)致MTHFR酶活性降低,5-甲基四氫葉酸生成減少,同型半胱氨酸(Hcy)復(fù)甲基化通路受阻,體內(nèi)Hcy積聚,引起血液中高同型半胱氨酸血癥。2005年任愛國等綜述國內(nèi)僅有的4項研究4,但結(jié)果不盡相同,我們的結(jié)論與汪希鵬等結(jié)論5一致,MTHFR基因C677T的CC基因型在病例組顯著降低,而TT基因型組間無差異;等位基因T在病例組明顯高于對照組。但本研究中TT基因型病例組占36.5%,對照組占31.0%,與管立學(xué)等的報道6相似。而來自山東的徐俐等報道7,TT基因型在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)組與對照組分別是38.4%和18.0%,

8、差異顯著(P<0.05)。Callejon等研究觀察到8,在自然流產(chǎn)胎兒組織中MTHFR基因多態(tài)更常見,而且CC基因型對自然流產(chǎn)有顯著的保護作用,與本研究結(jié)論相一致。雖然國外研究還存在爭議,但普遍已把此項檢查列為RPL診斷的常規(guī)檢查項目。3.2高Hcy血癥與RPL同型半胱氨酸是由蛋氨酸脫甲基生成的一種含硫氨基酸;四氫葉酸在5,10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)作用下生成5-甲基四氫葉酸,5-甲基四氫葉酸與Hcy在蛋氨酸合酶作用下生成蛋氨酸和四氫葉酸。維生素B12和葉酸是蛋氨酸合酶的輔助因子,因而補充葉酸和維生素B12可以降低血漿Hcy水平。高同型半胱氨酸血癥是動脈硬化、靜脈血栓、神

9、經(jīng)管缺陷、胎盤早剝、胎盤梗死、先兆子癇以及復(fù)發(fā)性早期自然流產(chǎn)的高危因素3。Nelen等報道9,MTHFR基因677TT基因型與高同型半胱氨酸有關(guān),導(dǎo)致復(fù)發(fā)性自然早期流產(chǎn)23倍的高風(fēng)險。Nelen等進行的Meta分析結(jié)果表明10,MTHFR基因TT基因型和高Hcy血癥均是RPL的危險因素,但Hcy更加敏感。盡管高Hcy與RPL有臨床流行病的證據(jù),但其病理、生理原因仍不明確。Nelen等研究顯示11,高Hcy引起絨毛膜的血管化缺陷與RPL有關(guān)。Jaslow等建議12,應(yīng)對RPL患者同時篩查空腹Hcy和MTHFR基因多態(tài)。我們的研究顯示MTHFR基因TT基因型與高同型半胱氨酸血癥有關(guān),但在病例(復(fù)發(fā)

10、性流產(chǎn))組和對照組間卻未顯示差異。分析原因可能是因為未排除流產(chǎn)組患者近期服用葉酸而使本來可能增高的Hcy水平處于正常有關(guān)。3.3高Hcy血癥與葉酸治療研究證實13,葉酸治療高同型半胱氨酸血癥有效。但高同型半胱氨酸血癥的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),普遍認(rèn)為補充葉酸、維生素(Vit)B12、VitB6等有效。Ford等推薦14:補充葉酸0.41.0mg/d,VitB66mg/d和VitB120.025mg/d。在我們的研究中,27例高Hcy血癥者葉酸治療有效,葉酸5mg/d,1個月后復(fù)查血Hcy全部降至正常,正常后改為0.4mgbid。9例再次妊娠中7例達(dá)足月妊娠,其中1例應(yīng)用阿司匹林,1例應(yīng)用肝素均在孕3個月后停用。提