食管癌術(shù)前放化療療效分析(一)

1、食管癌術(shù)前放化療療效分析(一)    作者：王玨 孫成超 吳式張萍 林超西【摘要】 目的 探討術(shù)前同步放化療治療食管癌的療效及圍手術(shù)期并發(fā)癥。方法 2000年12月至2006年8月，26例食管癌初治患者，采用常規(guī)放射野治療，腫瘤量40Gy，在放療的第1周和第4周均給予常規(guī)劑量紫杉醇和鉑類(lèi)化療2個(gè)療程，休息46周后手術(shù)。結(jié)果 放化療并發(fā)癥主要為骨髓抑制，肺部損害，食管炎。放化療組的完全病理緩解率為38.46%，急性毒副反應(yīng)僅12級(jí)，癌腫局部控制率73.08%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率26.92%，3年生存率62.96%，5年生存率54.56%，無(wú)病生存率63.82。多因

2、素分析顯示影響食管癌生存率的因素有病變長(zhǎng)度、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。術(shù)前放化療對(duì)于手術(shù)難度沒(méi)有增加，術(shù)后并發(fā)癥主要是肺部并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用術(shù)前同步放化療治療食管癌是安全的，取得了較好的療效。 【關(guān)鍵詞】 食管癌 手術(shù) 放射療法 化學(xué)療法【Abstract】 Objective To eva luate the tolerance and the short-term outcome of preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced esophageal carcinoma, to observe ef

3、fects of preoperative chemoradiotherapy on tumor resection rate, incidence of complications after surgery. Methods From December 2000 to August 2002, twenty-Six consecutive patients with locally advanced esophageal carcinomas were entered into this study. Each involved radiotherapy, in a dose of 40G

4、y.The chemotherapy consisted of Paclitaxel and Cisplatin. The chemotherapy was administered in continuous infusion for the first week and the fourth week. After completion of chemoradiotherapy, clinical restaging was performed. Esophagectomy and lymphadenectomies were performed 4-6 weeks after chemo

5、radiotherapy. Results Twenty-five patients completed the planned chemoradiotherapy. The toxicities of chemoradiotherapy such as myelotoxicity, pulmonary toxicity, esophagitis were grade I or II. The pathological complete response rate was 38.46%, the three years survival rate of combine therapy and

6、surgery alone was 62.96%,five years survival rate was 54.56% ，the local control ratio was 73.08%, the distant metastasis rate was 26.92%.The disease free survival（DFS）rate was 63.82%.These prognosis factors were found to influence survival in a multivariate analysis: the location of the tumor, the d

7、isease stage, the length of the tumor, and the lymphoid node metastasis. Conclusions The results of this study suggest that the strategy of chemoradiotherapy followed by surgery is safe. Preoperative chemoradiotherapy can significantly reduce the tumor stage, and achieve substantially high clinical

8、response rate and pathological complete response rate.【Key words】 Esophageal carcinoma surgery radiotherapy chemotherapy食管癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率高達(dá)33.7%40.5%，并呈高度惡性，只有4060%為局限性病變，多數(shù)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移。以往對(duì)于食管癌多采用單純手術(shù)治療，但其遠(yuǎn)期療效不佳，5年生存率僅為24%1。近年食管癌的治療強(qiáng)調(diào)多種模式的聯(lián)合應(yīng)用，食管癌的新輔助治療是目前的研究熱點(diǎn)，但對(duì)于其是否有效還存在較多爭(zhēng)論，目前聯(lián)合治療的最佳模式尚在探索中，本院2

9、000年12月至2006年8月，采用常規(guī)劑量紫杉醇和鉑類(lèi)同步術(shù)前放化療治療食管癌26例，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 一般資料26例患者，男24例，女2例；年齡4470歲，中位年齡56歲。期17例，期9例。胸段食管癌初治患者，卡氏評(píng)分(KPS)70；治療前臨床分期均按臨床表現(xiàn)和體格檢查，食管胃鏡檢查，胸部及食管吞鋇X線攝片檢查，無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)顱腦、盆腹腔B超或CT、骨ECT檢查，排除重要臟器轉(zhuǎn)移。臨床分期均為IIIII期（T24N01M0，UICC 1997年標(biāo)準(zhǔn)），治療前經(jīng)胃鏡活檢病理學(xué)檢查證實(shí)均為鱗癌。1.2 治療方法術(shù)前采用6MV X射線前后對(duì)穿照射，2.0Gy/(

10、次·d), 腫瘤量40Gy，共20次，4周完成。放療期間同步化療2個(gè)療程，化療方案是紫杉醇聯(lián)合順鉑，放療第周給予紫杉醇125mg/m2，第1天；順鉑20mg/m2, 第13天；第個(gè)療程化療在第周（放療結(jié)束前）完成，第個(gè)療程的化療劑量根據(jù)毒副反應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整?；熐耙笱准?xì)胞(WBC)>3.5×109，PLT>75×109, 肝腎功能正常范圍。放化療結(jié)束后休息46周，行胸段食管切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃，食管胃胸頂或頸部吻合，常規(guī)清掃的淋巴結(jié)：氣管隆突下淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)、左下肺靜脈淋巴結(jié)、左下肺韌帶淋巴結(jié)、左肺動(dòng)脈淋巴結(jié)、賁門(mén)旁淋巴結(jié)和胃周淋巴結(jié)。2 結(jié)果

11、2.1 放化療副作用 聯(lián)合治療全部患者完成第1個(gè)療程化療，1例未完成第2個(gè)療程化療，1例患者第2個(gè)療程化療減量。全部患者完成放療治療。放化療副作用：主要為血液系統(tǒng)毒性，血液系統(tǒng)反應(yīng)為34.62%(9/26),非血液系統(tǒng)反應(yīng)為46.16%(12/26)，表現(xiàn)為消化道反應(yīng)及脫發(fā)等；放射性食管炎15.38%(4/26)，無(wú)放射性肺炎發(fā)生，無(wú)級(jí)以上肝腎功能損害發(fā)生。級(jí)以上白細(xì)胞下降7.69%（2/26），級(jí)以上血小板下降為7.69%（2/26）；非血液系統(tǒng)反應(yīng)主要為嘔吐、脫發(fā)、肌肉關(guān)節(jié)酸痛及放射性食管炎。術(shù)后病理檢查報(bào)告病理緩解率為38.46%(10/26)。術(shù)后死亡1例3.8%（1/26），死于嚴(yán)重

12、肺部感染呼吸衰竭。2.2 手術(shù)情況本組96.15%（25/26）行根治性切除，3.85%（1/26）的患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)左胸壁及膈肌多發(fā)種植結(jié)節(jié)，腫瘤廣泛粘連而行姑息性切除。19.23%（5/26）術(shù)中探查食管未見(jiàn)明顯腫塊；術(shù)中見(jiàn)食管腫瘤長(zhǎng)度012cm； 26例患者共清掃淋巴結(jié)182 枚（223枚/例）；30.77%（8/26）的患者術(shù)后淋巴結(jié)病理檢查陽(yáng)性，陽(yáng)性淋巴結(jié)總數(shù)19枚（16枚/例）。42.31%(11/26)的患者術(shù)后食管原發(fā)灶病理檢查陰性?；颊咧委熐芭c術(shù)后的TNM分期及腫瘤長(zhǎng)度比較見(jiàn)表1。與治療前CT檢查臨床分期相比病理T分期有明顯下降（P0.01）,食管腫瘤長(zhǎng)度同步放化療后明顯縮短（

13、P0.01）。表1 圍術(shù)期TNM分期及腫瘤長(zhǎng)度比較(略)注：T0-1與T2-4比P0.01；與治療前后比P0.012.3 手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)采用左進(jìn)胸食管次全切除，食道胃左頸部吻合術(shù)，主要手術(shù)并發(fā)癥有：吻合口漏、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、心律失常、肺部感染等。并發(fā)癥發(fā)生率為：吻合口漏3.85%（1/26）、喉返神經(jīng)損傷7.69 (2/26)、乳糜胸3.85%（1/26）、心率失常11.54%（3/26）、肺部感染15.38%（4/26）。吻合口漏與喉返神經(jīng)損傷均為輕度，損傷于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，乳糜胸經(jīng)保守治療后均好轉(zhuǎn)。2.4 生存情況隨訪于2007年6月5日止,隨訪時(shí)間2.4375.73個(gè)月,隨訪率1

14、00%。42.31%(11/26)的患者治療失敗，局部區(qū)域失敗率26.92%（7/26），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率26.92%（7/26），其中1例上縱隔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例鎖骨上淋巴結(jié)和上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生肝和骨轉(zhuǎn)移。隨訪期間死亡12例，圍手術(shù)期死亡1例，腦溢血死亡1例，10例患者死于腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，3年生存率62.96%，5年生存率54.56%，中位生存時(shí)間和中位無(wú)病生存時(shí)間均未達(dá)到；11例患者術(shù)后食管原發(fā)灶病理檢查陰性，其3年生存率90.91%，5年生存率81.82%。3 討論食管癌根治性術(shù)后病情不能緩解或腫瘤再次復(fù)發(fā)，生存率低是臨床治療中一個(gè)十分棘手的問(wèn)題。有學(xué)者2試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)術(shù)前放

15、化療3年生存率能提高到40%。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前放化療與單純手術(shù)比較，放化療組的無(wú)病生存率、局部復(fù)發(fā)率、腫瘤相關(guān)病死率及治療切除率有顯著性差異3，4。目前認(rèn)為T(mén)3(腫瘤侵透食管壁)、T4(腫瘤侵及食管周?chē)M織或器官)、N1(局部淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移)、M1a(胸上段食管癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移或胸下段食管癌出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移)期的食管癌患者(局部晚期的食管癌)，單一手術(shù)治療的5年生存率很低，大多20%，應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行新輔助治療，然后再進(jìn)行手術(shù)5。順鉑與氟尿嘧啶聯(lián)合化療方案被認(rèn)為是治療食管癌的標(biāo)準(zhǔn)方案6。食管癌新輔助治療方案大多采用2個(gè)周期的順鉑和氟尿嘧啶聯(lián)合化療，同時(shí)進(jìn)行放療，新輔助治療結(jié)束后24周手術(shù)。M

16、ains等7采用2個(gè)周期的順鉑75mg/m2加紫杉醇175mg/m2雙藥聯(lián)合化療，同時(shí)給予總量50.4Gy放療，結(jié)束后4周手術(shù)，取得了良好的療效。本組采用順鉑和紫杉醇聯(lián)合化療加放療后4周行手術(shù)治療，術(shù)前放化療患者3年生存率62.96%，5年生存率54.56%，明顯高于單純手術(shù)生存率。在病理緩解方面，Guillem等8報(bào)道對(duì)247例食管癌患者給予新輔助治療，其中56.7獲得了完全性的病理緩解；本組術(shù)中證實(shí)病理緩解率為38.46%。Makary等9的研究顯示,新輔助治療組與單一手術(shù)組的住院病死率分別是7.5%和1.4%，新輔助治療在增加食管癌患者術(shù)后5年生存率的同時(shí)也增加了手術(shù)住院病死亡。大量研究均表明食管癌行圍術(shù)期放化療主要的并發(fā)癥為呼吸功能不全，Rony M10在研究中發(fā)現(xiàn)隨著放療劑量的增加患者術(shù)后發(fā)生肺功能不全的可能性增加，特別是那些術(shù)前存在肺功能不全的患者更容易發(fā)生，并與患者的生存率相關(guān)。John