感染性休克指南課件

1、2008 2008 感染性休克指南感染性休克指南ICUICU指南指南提出的必要性提出的必要性嚴(yán)重感染和感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損嚴(yán)重感染和感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征害為特征的復(fù)雜臨床綜合征, , 其發(fā)病率和病死率均很高其發(fā)病率和病死率均很高; ;在過去在過去10 10 年中年中, , 嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了嚴(yán)重感染的發(fā)生率增加了91.3% , 91.3% , 以每年以每年1.5%1.5% 8.0% 8.0% 的速度上升的速度上升; ;因此因此高度重視嚴(yán)重感染和感染性休克的嚴(yán)峻形勢(shì)。高度重視嚴(yán)重感染和感染性休克的嚴(yán)峻形勢(shì)。面對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克的

2、挑戰(zhàn)面對(duì)嚴(yán)重感染和感染性休克的挑戰(zhàn), 2002, 2002年年1010月月ESICMESICMSCCM SCCM 和和ISFISF在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動(dòng)倡議感染的全球性行動(dòng)倡議 拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)( surviving sepsis ( surviving sepsis campaign, SSC) , campaign, SSC) , 同時(shí)發(fā)表了著名的巴塞羅同時(shí)發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。那宣言。巴塞羅那宣言三個(gè)階段巴塞羅那宣言三個(gè)階段2002 2002 年年 10 10 月月 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)

3、會(huì)歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和國(guó)際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起發(fā)表了著和國(guó)際感染論壇在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言。名的巴塞羅那宣言。-巴塞羅那宣言作為巴塞羅那宣言作為SSC SSC 第一階段第一階段的標(biāo)志；的標(biāo)志；治療指南的提出是治療指南的提出是SSC SSC 就嚴(yán)重感染進(jìn)行的就嚴(yán)重感染進(jìn)行的 第二階段第二階段工作工作；SSC SSC 第三階段第三階段的工作將致力于治療指南的臨床應(yīng)的工作將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估用和療效評(píng)估, , 以期最終降低嚴(yán)重感染患者的病死率；以期最終降低嚴(yán)重感染患者的病死率；重新評(píng)價(jià)原證據(jù)并納入新證據(jù)重新制定評(píng)價(jià)證據(jù)及推薦級(jí)別的

4、方法增加參與修訂專家不接受藥廠贊助細(xì)化，增添推薦條目對(duì)若干推薦內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)修改和評(píng)級(jí)強(qiáng)調(diào)指南要與個(gè)體情況相結(jié)合提出對(duì)非ICU人員普及指南的重要性20082008版治療指南的特點(diǎn)版治療指南的特點(diǎn)推薦項(xiàng)目更加細(xì)化和具體雖然RCT研究仍然被認(rèn)為是最好質(zhì)量的證據(jù)，但提 高了觀察性研究的地位推薦級(jí)別不再以證據(jù)水平為唯一標(biāo)準(zhǔn)，更注重其臨 床重要性，可操作性，耗費(fèi)等方面的影響強(qiáng)推薦主要集中在控制感染，復(fù)蘇和呼吸支持等方 面，反映了相應(yīng)領(lǐng)域在嚴(yán)重膿毒癥治療中的地位新版指南的突出變化新版指南的突出變化概概 念念 嚴(yán)重膿毒癥：嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組指膿毒癥伴有器官功能障礙或組 織灌注不良織灌注不

5、良 組織灌注不良：組織灌注不良：膿毒性休克、乳酸升高或少尿膿毒性休克、乳酸升高或少尿 膿毒性休克：膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓制定新的評(píng)估證據(jù)和推薦意見的方法是2008指南最 吸引人注目的改變；將證據(jù)水平由原來五類修改為四類推薦級(jí)別由原來五級(jí)改為二級(jí) ，使臨床更加簡(jiǎn)潔和 實(shí)用重新制定評(píng)估證據(jù)和推薦意見的方法重新制定評(píng)估證據(jù)和推薦意見的方法課題課題分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)推薦推薦級(jí)別級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)大樣本、隨機(jī)研究、結(jié)果清晰,假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低A A至少有2項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)果不確定,假陽(yáng)性和(或)假陰性的錯(cuò)誤較高B B僅有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持非隨機(jī)

6、、同期控制研究C C僅有級(jí)研究結(jié)果支持非隨機(jī)、歷史控制和專家意見D D至少有1項(xiàng)級(jí)研究結(jié)果支持病例報(bào)道,非控制研究和專家意見E E僅有級(jí)或研究結(jié)果支持DelphiDelphi分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)證 據(jù) 等 級(jí)A 隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)對(duì)照研究B 降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī)降級(jí)的隨機(jī)對(duì)照研究或升級(jí)的非隨機(jī) 對(duì)照研究對(duì)照研究C 非隨機(jī)對(duì)照研究非隨機(jī)對(duì)照研究D 個(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖妭€(gè)案報(bào)告或?qū)＜乙庖娡仆?薦薦 程程 度度1 強(qiáng)強(qiáng) （recommend ）2 弱弱 （suggest ）內(nèi)內(nèi) 容容液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇診斷診斷抗生素治療抗生素治療病因治療病因治療血管收縮藥血管收縮藥正性肌力藥正性肌力藥皮質(zhì)類

7、固醇皮質(zhì)類固醇活化蛋白活化蛋白C C血制品的使用血制品的使用機(jī)械通氣機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制血糖控制腎臟替代治療腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療選擇性腸道凈化治療液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行初始液體復(fù)蘇盡早進(jìn)行 前前6小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo)小時(shí)的液體復(fù)蘇目標(biāo) （ 1 C ） 中心靜脈壓中心靜脈壓 8-12mmHg 動(dòng)脈平均壓動(dòng)脈平均壓 65mmHg 尿量尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度 70%或或65%l若中心

8、靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸若中心靜脈壓達(dá)標(biāo)而血氧飽和度未達(dá)標(biāo)，應(yīng)輸紅細(xì)胞懸 液液使使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大劑量，使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug kg20ug kg-1-1 min min -1-1) ) ( ( 2 C ) ) 膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效膠體和晶體補(bǔ)液治療同樣有效 ，尚無優(yōu)劣之分，尚無優(yōu)劣之分（1 B1 B） 對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從對(duì)于低血容量患者補(bǔ)液應(yīng)從3030分鐘輸注分鐘輸注1000ml1000ml晶晶體液或體液或300-500ml300-500ml膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良膠體液開始，對(duì)于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大

9、量補(bǔ)液的患者則需要更快速、更大量補(bǔ)液（1 D1 D） 當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)當(dāng)心臟充盈壓提高而血流動(dòng)力學(xué)未相應(yīng)改善時(shí)應(yīng)減少補(bǔ)液減少補(bǔ)液（1 D1 D）CVP的目標(biāo)8mmHg，帶機(jī)病人12 mmHg（1C，新增）液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇- -新增新增診 斷血培養(yǎng)至少血培養(yǎng)至少2次次 （血量（血量10ml ） 經(jīng)皮靜脈采血至少經(jīng)皮靜脈采血至少1次次 經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少經(jīng)血管內(nèi)留置管采血至少1次（置管次（置管48小時(shí)內(nèi)除外）小時(shí)內(nèi)除外）其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口其他標(biāo)本培養(yǎng)：呼吸道分泌物、尿、體液、腦脊液、傷口分泌物等分泌物等推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，

10、但不能延遲抗感染治療推薦在使用抗生素前進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，但不能延遲抗感染治療 （1 C）推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查推薦進(jìn)行床邊影像學(xué)檢查以明確感染灶，如床邊超聲檢查（1 C）盡早開始靜脈抗生素治療盡早開始靜脈抗生素治療 重度膿毒癥和膿毒性休克：重度膿毒癥和膿毒性休克：1 1小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) （1 D1 D， 1 B 1 B ）初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可能的病原菌并且對(duì)感染部位有良好的組織穿透力（好的組織穿透力（1 B1 B）抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)價(jià)以保

11、證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用（費(fèi)用（1 C1 C）銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 （2 D2 D）經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療建議不要超過3-53-5天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療天，應(yīng)盡快根據(jù)藥敏選擇單藥治療 （2 D2 D）抗感染療程抗感染療程7-107-10天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下天，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng)包括粒細(xì)胞減少者療程適當(dāng)延長(zhǎng) （1 D1 D）抗生素治療每天對(duì)抗生素的使用效果進(jìn)行評(píng)估（1C，修訂） 原推薦：原推薦：治療48-72小時(shí)后進(jìn)行評(píng)估（E）經(jīng)驗(yàn)性的抗生素聯(lián)合治療

12、應(yīng)3-5天，然后根據(jù)細(xì)菌的敏感性 行降階梯治療，并盡可能使用單一抗生素（2D，新增）抗生素常規(guī)治療為7-10天，但如果對(duì)治療反應(yīng)差，感染源未確 定或合并粒細(xì)胞減少癥，可適當(dāng)延長(zhǎng)用藥（1D，新增）抗生素使用盡快查找感染部位（1C），并在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)確認(rèn)（1D，新增）如果感染來自胰周壞死，應(yīng)盡可能推遲手術(shù)（2B，新增）病灶控制病灶控制病因治療 起病起病6小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位小時(shí)內(nèi)明確感染具體部位（1 D1 D） 評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，評(píng)價(jià)患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源頭，尤其是膿腫或局部感染灶的引流、感染的壞死組織清創(chuàng)、尤其是膿腫或局部感染灶的引流、

13、感染的壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染裝置去除潛在感染裝置 （1 C1 C） 如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活如果感染源頭為壞死的胰腺組織，建議當(dāng)壞死組織與存活組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施組織分界明顯后再采取有效的干預(yù)措施 （1 D1 D） 病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺病因治療推薦使用微創(chuàng)治療，如膿腫引流時(shí)推薦經(jīng)皮穿刺而不是外科手術(shù)引流而不是外科手術(shù)引流（1 D1 D） 當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除當(dāng)血管內(nèi)置入裝置可能為感染源頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除 （1 C1 C）血管收縮藥 動(dòng)脈平均壓應(yīng)動(dòng)脈平均壓應(yīng)65mmHg （1 C） 首選去甲腎上腺素或

14、多巴胺首選去甲腎上腺素或多巴胺 （1 C） 去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素去甲腎上腺素或多巴胺無效時(shí)，可考慮選擇腎上腺素 （2 B） 小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用小劑量多巴胺對(duì)于保護(hù)腎功能無效，不建議使用 （1 A） 使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管使用血管收縮劑的患者應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管（1 D）平均動(dòng)脈壓65mmHg（1C，新增）不建議腎上腺素，苯腎上腺素，血管加壓素用作一線加壓劑（2 C，新增），但血管加壓素可以以 0.03/min的劑量與去甲 腎上腺素共用（新增）對(duì)去甲腎上腺素和多巴胺反應(yīng)差的休克，建議腎上腺素作為 替代的第一選擇（2B，新增）血管加壓劑血管加

15、壓劑正性肌力藥正性肌力藥 心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺心功能不全時(shí)推薦使用多巴酚丁胺（1 C） 使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者使心臟射血分?jǐn)?shù)過高的治療方案對(duì)膿毒癥患者無益，不建議使用無益，不建議使用 （1 C）皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇 氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無氫化考的松：膿毒性休克患者對(duì)液體復(fù)蘇和血管收縮藥治療無反應(yīng)反應(yīng)（2 C） 需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做需接受氫化考的松治療的膿毒性休克患者無需做ACTH刺激試刺激試驗(yàn)驗(yàn)（2 B） 氫化考的松氫化考的松 優(yōu)于優(yōu)于 地塞米松（地塞米松（2 B） 建議下列情況加用氟氫考的松每日建議下列情況加用

16、氟氫考的松每日50ug口服：口服： （2 C） 無可用的氫化考的松無可用的氫化考的松 使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性使用的糖皮質(zhì)激素?zé)o鹽皮質(zhì)激素活性 已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議已使用氫化考的松的患者是否加用氟氫考的松目前尚有爭(zhēng)議皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇 當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇當(dāng)患者不再需要使用血管收縮劑后應(yīng)逐漸停用皮質(zhì)類固醇 （2 D） 皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于皮質(zhì)激素的用量不應(yīng)超過相當(dāng)于 氫化考的松氫化考的松 300mg/日日 （1 A） 膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，但有使用皮膿毒癥患者不存在休克時(shí)不推薦使用皮質(zhì)類固醇，

17、但有使用皮質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激質(zhì)類固醇?xì)v史或腎上腺功能不全者可以使用維持量或應(yīng)激量激素（素（1 D）重組人活化蛋白重組人活化蛋白C C（rhAPCrhAPC） 建議：建議：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用（2 B2 B） APACHE APACHE 評(píng)分評(píng)分2525分分 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 推薦：推薦：成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（成年、死亡風(fēng)險(xiǎn)低的患者不使用該藥（1 A1 A） APACHE APACHE 評(píng)分評(píng)分2020分分 單一器官衰竭單一器官衰竭 血制品的使用血制品的使用 成年患者成年患者Hb70g/L時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸

18、液，使時(shí)應(yīng)輸紅細(xì)胞懸液，使Hb達(dá)達(dá)70-90g/L （1 B） 促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治促紅素不推薦用于治療重度膿毒癥所致貧血，但可用于治療腎性貧血（療腎性貧血（1 B） 若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血若患者無出血或未擬行有創(chuàng)操作，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血異常（漿糾正凝血異常（2 D） 血制品的使用血制品的使用 反對(duì)使用抗凝血酶（反對(duì)使用抗凝血酶（1 B） 輸血小板指征：輸血小板指征： （2 D） 血小板血小板5109/L 血小板血小板5-30109/L，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大，且出血風(fēng)險(xiǎn)較大 外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板外科手術(shù)或有創(chuàng)操作應(yīng)使血小板

19、50109/L 小潮氣量：小潮氣量：6ml/Kg 6ml/Kg （1 B1 B） 平臺(tái)壓平臺(tái)壓30cmH30cmH2 2O O （1 C1 C） 容許性高碳酸血癥（容許性高碳酸血癥（1 C1 C） 設(shè)定設(shè)定PEEPPEEP以防止呼氣末肺塌陷（以防止呼氣末肺塌陷（1 C1 C） 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O 氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦使用俯臥氧濃度過高或平臺(tái)壓過高的患者推薦使用俯臥位通氣（位通氣（2 C2 C）機(jī)械通氣機(jī)械通氣膿毒癥導(dǎo)致的膿毒癥導(dǎo)致的ALI/ARDSALI/ARDS 床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺床頭抬高以減少吸入

20、危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（炎（1 B1 B） 30-4530-45度（度（2 C2 C） 無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（無創(chuàng)通氣應(yīng)用指征（2 B2 B） 輕中度輕中度型呼衰型呼衰 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 容易喚醒，能自主咳痰容易喚醒，能自主咳痰機(jī)械通氣機(jī)械通氣 拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（拔管前應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（1 A1 A） 低水平低水平PSVPSV CPAP 5cmH CPAP 5cmH2 2O O左右左右 T T管試驗(yàn)管試驗(yàn) 反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（反對(duì)常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（1 A1 A） 肺損傷患者而無組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體肺損傷患者而無組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略

21、，可縮短機(jī)械通氣和住治療策略，可縮短機(jī)械通氣和住ICUICU時(shí)間（時(shí)間（1 C1 C）機(jī)械通氣機(jī)械通氣平臺(tái)壓應(yīng)維持30cmH2O，評(píng)估平臺(tái)應(yīng)考慮胸壁順應(yīng)性 （1C，修改） 原推薦：平臺(tái)壓30cmH2O（C）反對(duì)在ALI/ARDS病人常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管 （1A，新增）如果沒有低灌注證據(jù)，應(yīng)對(duì)ALI病人采取保守的液體策略 （1C，新增）機(jī)械通氣機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑 接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治接受機(jī)械通氣的膿毒癥患者應(yīng)使用具有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜治療方案療方案（1 B1 B） 間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重間斷給藥或持續(xù)給藥，每日停藥一段時(shí)間，喚醒患者并重

22、新調(diào)整給藥方案新調(diào)整給藥方案 （1 B1 B） 盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長(zhǎng)盡量避免使用肌松劑，因停藥后其作用仍有可能維持較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)間（1 B1 B） 血糖控制 使用經(jīng)過驗(yàn)證的方案調(diào)整胰島素的使用，使血糖使用經(jīng)過驗(yàn)證的方案調(diào)整胰島素的使用，使血糖 150mg/dl（2D，新增），新增） 接受胰島素的病人應(yīng)接受葡萄糖作能源，接受胰島素的病人應(yīng)接受葡萄糖作能源，1-2小時(shí)小時(shí)測(cè)量測(cè)量1次血糖，直到穩(wěn)定后改為次血糖，直到穩(wěn)定后改為4小時(shí)小時(shí)1次次 （1C，修訂），修訂） 原推薦：每原推薦：每20-60分鐘測(cè)量分鐘測(cè)量1次（次（D） 對(duì)從毛細(xì)血管取樣獲得的低血糖的解釋要謹(jǐn)慎，這對(duì)

23、從毛細(xì)血管取樣獲得的低血糖的解釋要謹(jǐn)慎，這些測(cè)量可以過高評(píng)價(jià)動(dòng)脈或血漿的血糖水平些測(cè)量可以過高評(píng)價(jià)動(dòng)脈或血漿的血糖水平 （1B，新增），新增）腎臟替代治療 連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰療連續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析對(duì)于急性腎衰療效相當(dāng)（效相當(dāng)（2 B2 B） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建議使用連續(xù)腎臟替代治療（療（2 D2 D） 碳酸氫鈉 組織灌注不良所致乳酸性酸中毒組織灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 pH7.15 時(shí)不建時(shí)不建議使用碳酸氫鈉（議使用碳酸氫鈉（1 B1 B） 預(yù)防深靜脈血栓形成 重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療重度膿毒癥患者應(yīng)接受預(yù)防深靜脈血栓形成治療（1 A1 A） 每日每日2-3次小劑量普通肝素次小劑量普通肝素 每日每日1次低分子肝素次低分子肝素 有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議使用機(jī)械預(yù)防手段（1 A1 A） 如彈力襪如彈力襪 高危患者應(yīng)聯(lián)合使用藥物和機(jī)械預(yù)防高?；颊邞?yīng)聯(lián)合使用藥物和