門診頭痛病人病歷

1、.診斷：抽血：重醫(yī)附一院門診頭痛病人病歷發(fā)作期 / 間歇期：聯(lián)系：性別： 1. 男 2.女；年齡：歲文化程度： 1 不識字； 2 略識字； 3 小學未畢業(yè)；4 小學；5 初中； 6 高中或中專；7 大專； 8 大學及以上；身高：cm；體重：kg；腰圍：cm；胸圍：cm；BP：/mmHg； Glu ：mmol/L；臀部：cm；職業(yè)：；屬于： 1 重度體力勞動( 如搬運 ) ； 2 重度腦力勞動( 如研究員 ) ；3 輕度體力勞動( 如家務 ) ； 4 輕度腦力勞動 ( 如文員 ) ； 5 退休； 6 失業(yè)； 7 零工長期居住地 :1 城市2 農(nóng)村3 郊區(qū)每月家庭總收入 ( 元 ) 1.<2

2、000 ； 2.2000-4000 ； 3.4000-6000； 4.6000-8000； 5.8000-10000 ； 6.10000-15000； 7.>15000婚姻狀況：1. 已婚； 2. 未婚； 3.離異； 4.喪偶生活習慣 :你平常習慣用哪只手? 1. 左手 2. 右手；抽煙史 :(支/ 天,年)；戒煙 : 是 否；飲酒史 :(兩/ 天,年)；戒酒 : 是 否；每周進行體育鍛煉( 至少 3O分鐘以上 )天: 1. 無 2.1-2天 3.3-4天 4.5-7天每次運動小時；每周運動小時。既往病史 : 1. 高血壓年 / 月； 2. 糖尿病年 / 月； 3. 高血脂年/ 月； 4

3、. 習慣性打鼾； 5. 外傷 ( 受傷時有無昏迷 : 有 無 ) ； 6. 鼻竇炎； 7. 腦梗塞； 8. 腦出血； 9. 蛛網(wǎng)膜下腔出血； 10. 多發(fā)性硬化； 11. 病毒性腦炎； 12. 腦靜脈竇血栓； 13. 冠心?。?14. 癲癇； 15. 哮喘； 16. 甲亢； 17. 甲減； 18. 頸椎?。粙D科疾病 : 19 乳腺疾病 ( 乳腺增生、乳腺癌等) ； 20 功能失調(diào)性子宮出血； 21 萎縮性陰道炎；22 卵巢疾病 ( 囊腫、腫瘤等) ； 23 子宮疾病 ( 子宮肌瘤、腺肌病、膜癌) ； 24 異癥 ( 子官切除是否, 卵巢切除是否) ；( 注 : 有婦科病史且為原發(fā)性頭痛, 請加

4、填女性頭痛問卷)是否有長期服藥史?服用何種藥物?年/ 月；年/ 月過去一年因為頭痛的就診次數(shù):次因為頭痛曾進行過的檢查: 頭顱 CT()次；頭顱MRI()次；腦電圖 ()次；腦血流圖TCD()次；頸椎 X 線片 ()次；有無異常發(fā)過去一年因為頭痛您花費了多少錢?過去一年您就診過的醫(yī)院有哪些1. 一級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院；2. 二級醫(yī)院；3. 三級醫(yī)院您曾經(jīng)被診斷為:( 可多選 ) 1. 偏頭痛； 2. 緊型頭痛； 3. 叢集性頭痛； 4. 血管性頭痛； 5. 腦血管痙攣； 6. 腦供血不足； 7. 其他診斷； 8. 未診斷第一次發(fā)生頭痛的年齡:歲( 病程年/ 月/ 天), 頭痛加重是歲；發(fā)作天數(shù) (

5、病程 <3 個月 ) ：天第一次頭痛的原因可能為:1 無2 月經(jīng)初潮3 生小孩后 4更年期5 頭顱外傷6 煙, 酒后 7 一次明顯的應激事件( 如外傷 , 重大家庭 , 社會事件 )頭痛發(fā)作摸式 :1 持續(xù)性 2 陣發(fā)性 3 持續(xù)性頭痛、陣發(fā)性加重.頭痛部位： 1.前額 2.頭頂 3. 后枕 4. 右側(cè)頸部 5.左側(cè)頸部 6. 右側(cè) 顳部 7.左側(cè) 顳部 8.右側(cè)眼眶 9. 左側(cè)眼眶 10.游走不固定 11. 全頭部 12. 固定于局部圍 13. 難以描述頭痛性質(zhì)： 1.跳痛 2.緊箍感 3. 脹痛 4. 爆裂樣痛 5. 針刺樣 6. 昏痛 7.牽扯樣痛8.壓迫樣痛 9. 鈍痛 10.

6、戴帽痛 11. 銳痛、鉆痛頭痛持續(xù)時間（未服藥） ： A. 最常見頭痛發(fā)作持續(xù)； B. 最嚴重時頭痛發(fā)作持續(xù) 5s； 5s1min； 1 10min； 10 30min； 30min 1h； 1 2h； 24h； 4 12h； 12 24h； 24 72h； 3 天以上頭疼程度： A“最嚴重”時能達到幾分； B 常見頭痛發(fā)作程度；-0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛輕度中度重度最痛進行體力活動（如上、下樓梯，搖頭或走路）時，頭痛癥狀有何變化？ 1. 加重； 2. 不變； 3. 好轉(zhuǎn)進行腦力勞動（如精力集中工作、思考問題、閱讀）時，頭痛癥狀有何變化？ 1. 加重； 2. 不變； 3

7、. 好轉(zhuǎn)頭痛后睡眠，頭痛癥狀有何變化? 1. 加重； 2. 不變； 3. 好轉(zhuǎn)緩解頭痛的非藥物因素1. 無 2.分散注意力或四處活動3. 按摩4. 熱敷 5.冷敷6. 睡眠頭痛發(fā)生之前1 小時是否出現(xiàn)以下癥狀，且持續(xù)5分鐘以上？1. 眼前有閃光的東西；2. 部分視野有缺陷； 3. 打哈欠；4. 單側(cè)的手，腳或是臉有感覺異常； 5. 失語等； 6. 沒有任何癥狀頭痛開始后有以下癥狀嗎？1. 惡心感2. 嘔吐 3. 對聲音感覺不適4. 對光線感覺不適5. 頭昏6. 眼睛發(fā)紅、流淚或者額面部出汗7. 眩暈 8. 視覺癥狀9.耳鳴10. 畏嗅（香水味、油漆味、煙味、汽油味、異味）11. 無頭痛發(fā)作期間

8、規(guī)律： 1.每天定時（時刻：）； 2. 季節(jié)性（季節(jié)：）； 3.周期性（周期：）； 4. 無規(guī)律；最近一次發(fā)作在（什么時候？）最近三個月中，平均每月有多少天頭痛？1 2 3 4 5 67 89 1011 12 13 14 15 161718 19 2021 22 23 24 25 262728 29 30<1 天/ 月偏頭痛樣發(fā)作天數(shù)1 2 3 4 5 67 89 1011 12 13 14 15 161718 19 2021 22 23 24 25 262728 29 30<1 天/ 月每月 >15 天/ 月病程：年 / 月加重前頭痛頻率；程度.您認為引起您的頭痛頻率增加可

9、能的原因？ 1 藥物多度服用 2 家庭搬遷 3 工作或?qū)W習壓力 4 家庭矛盾5 婚姻關系破裂 6 重大疾病 7 親友過世8 其它嚴重的生活應激事件 9 無 10 其它頭痛時服用何種急性止痛藥物？（可多選） 1 頭痛粉2 散利痛 3 感冒藥 4 血塞通等擴血管中成藥 5 天麻、羊角顆粒等中藥 6 布洛芬，萘普生等7 曲馬多等嗎啡類8 曲普坦等9 無用法：近三個月，每月平均有多少天服用鎮(zhèn)痛藥物緩解您的頭痛？1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 天 / 月服止痛藥方式：1 前兆

10、性預防性給藥 2 痛時服藥 3 預防性天天給藥服用復合止痛藥10 天 / 月病程：年 / 月；單純止痛藥15 天病程：年 / 月中藥服用時間：近 3 個月鎮(zhèn)痛藥物效果：1 無效2 一點點效果3 有效 4完全不痛5 效果逐漸變差藥物效果有無變化：1 有效，但逐漸變差 2 有效，無明顯變化 3 無效有無預防性服用下列治療頭痛的藥物？（可多選） 1 無 2 心得安等受體拮抗劑 3 西比靈等鈣離子拮抗劑 4 阿米替林等抗抑郁藥 5 德巴金等抗癲癇類 6 中成藥女性患者的頭痛與月經(jīng)有關嗎？1 無關2 -23 -14 15 26 37 48 5絕經(jīng)年齡歲；絕經(jīng)后頭痛頻率、程度是否改變？1 無2 有頻率：；

11、程度：第一次足月生產(chǎn)是歲？生育前后頭痛頻率、程度是否改變？1無2有：平時是否使用以下避孕措施？1 避孕藥（注明明，用法）2 官節(jié)育器（注明類型、上環(huán)年齡）3 其它：平時是否使用激素替代治療？1無 2 雌激素3 孕激素4 糖皮質(zhì)激素 5其它（注：頭痛與月經(jīng)、 生育相關， 或者有口服避孕藥、接受激素治療， 請加填女性頭痛問卷 ）誘發(fā)因素：1 季節(jié) 2 天氣變化3 情緒變化4 睡眠障礙5 6 吹風7 咖啡8 酒精 9 氣味 10 遇冷11 勞累12 噪音13 暑熱14 感冒15 無最近一月睡眠情況：1很好2較好3較差4很差您的家人是否有頭痛？診斷：1父2母3兄4弟5姐6妹7子8女9其它 10 無家人

12、中是否有腦血管病病史：1父 2母 3兄 4弟 5姐 6妹 7無頭痛由發(fā)作性轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘臅r間： 1.1 年 2.1-2 年 3.2-4年 4.4-6 年 5.6-8年 6.8-10 年 7.10 年最近 10 年頭痛變化情況： 1. 不變 2. 加重 3. 減輕.檢查結(jié)果頁抽血：是否；最近一次發(fā)作時間：；服藥：是否空腹血糖mmol/L;餐后血糖mmol/L血脂（ mmol/L）：TCTGDHL-CLDL-CHSCRP(MRI、 CT)編號；檢查所見 / 結(jié)論：頸椎 X 線片：編號；檢查所見 / 結(jié)論：TCD：編號MCA-RMCA-LBASICA-RICA-LMaXPIEEG:ECG:EMG(肌電

13、圖 ) ：其它檢查結(jié)果：.診斷頁頭痛診斷：（注：如為原發(fā)性頭痛，請加填醫(yī)院焦慮抑郁量表等附頁）1原發(fā)性：偏頭 痛： 1.MO; 2.MA； 3.BTM； 4.CM； 5.PM；緊縮性頭痛： 6.ETTH 伴顱周壓痛； 7.ETTH 不伴顱周壓痛 8.CTTM伴顱周壓痛； 9.CTTH 不伴顱周壓痛三叉自主神經(jīng)性頭痛：10.ECH；11.CCH； 12.EPH； 13.CPH: 14.SUNCT 15.HC；其它： 16.原發(fā)性咳嗽頭痛； 17. 原發(fā)性運動頭痛； 18. 原發(fā)性性交頭痛； 19.原發(fā)性霹靂樣頭痛； 20.冷刺激頭痛； 21.外壓頭痛； 22.原發(fā)性針刺樣頭痛； 23.硬幣樣頭痛

14、； 24.睡眠頭痛； 25.NDPH； 26.月經(jīng)相關性偏頭痛； 27. 單純月經(jīng)性頭痛；2外傷性頭痛； 30.頸源性頭痛； 繼 發(fā)性： 28.MOH； 29. 31 蛛網(wǎng)膜下腔出血性頭痛；32. 腦靜脈竇血栓性頭痛； 33.高血壓頭痛； 34. 枕神經(jīng)痛；35. 低顱壓性頭痛； 36 高顱壓性頭痛； 37. 三叉神經(jīng)痛； 38. 神經(jīng)性頭痛； 39. 感冒頭痛； 40. 精神性頭痛； 41. 甲低性頭痛； 42. 心源性頭痛；3其它原因頭痛：4無法診斷：其它系統(tǒng)診斷： 43 高血壓； 44. 高血脂；45. 糖尿??； 46. 糖耐量異常； 47. 空腹血糖受損 48. 頸椎??； 49. 橋本

15、性甲炎； 50. 抑郁狀態(tài)； 51. 焦慮狀態(tài)； 52. 病毒性腦膜炎； 53. 細菌性腦膜炎； 54. 多發(fā)性硬化； 55. 腦靜脈竇血栓； 56. 腦梗； 57. 冠心病； 58. 高心??； 59. 甲低； 60. 甲亢； 61. 植物神經(jīng)功能紊亂； 62. 更年期綜合癥；63. 睡眠障礙。是否有頭痛類型的轉(zhuǎn)變？ 1. 無 2.TTH 轉(zhuǎn)為偏頭痛 3. 偏頭痛轉(zhuǎn)為TTH 4. 其它轉(zhuǎn)為TTH 5. 其它轉(zhuǎn)為偏頭痛.醫(yī)囑頁急性用藥：NSAIDs(阿司匹林、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布) ；頭痛粉散利痛酚咖片曲普坦喜得鎮(zhèn)等麥角胺類曲馬多阿片類抗癲癇（丙戊酸、卡馬西平）波尼松維拉帕米鋰劑尼莫地平中成藥預防用藥：氟桂利嗪普尼洛爾美托洛爾氟西汀阿米替林丙戊酸托吡酯中成藥萘普生輔助用藥：都梁軟頭痛寧妙納養(yǎng)血清血塞通腦心通維生素（ B1 B12）善存天麻、羊角顆粒等中藥天舒膠囊降糖藥：阿卡波糖二甲雙胍胰島素降脂