老年急性心肌梗塞合并多器官功能衰竭臨床分析

1、    老年急性心肌梗塞合并多器官功能衰竭臨床分析作者：高磊,王士雯,趙玉生,盧才 作者單位：解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所，北京市 100853          【摘要】  目的：探討老年急性心肌梗塞(AMI)合并老年多器官功能衰竭(MOFE)的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸。方法：回顧分析解放軍總醫(yī)院2004年1月至2006年12月所有238例老年AMI患者中的20例老年AMI合并MOFE患者的資料，分析這些患者的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：老年廣泛前壁AMI患者死亡率

2、為80；合并心源性休克的MOFE患者死亡率為60；在老年AMI合并MOFE患者中以肺感染為誘因的占85；老年AMI患者如合并腦血管基礎(chǔ)性疾病，則死亡率為83.3；在衰竭器官中，以心、肺、腎最為多見，分別占100、80、60；早期介入治療較溶栓治療對(duì)患者的存活意義更大。結(jié)論：老年人AMI合并MOFE時(shí)心肌梗塞部位、是否合并心源性休克、腦血管基礎(chǔ)疾病對(duì)患者預(yù)后影響非常大，心臟衰竭可能是老年AMI合并MOFE的始動(dòng)因素，積極預(yù)防肺感染的發(fā)生、對(duì)合適病人早期實(shí)施介入治療可能會(huì)逆轉(zhuǎn)某些老年AMI患者發(fā)生MOFE的過程，或者提高救治成功率。    【關(guān)鍵詞】  心肌

3、梗塞老年人多器官功能衰竭Clinical features of  aged patients with acute myocardial infarction complicated multiple organ failure/ GAO Lei,WANG Shi|wen, ZHAO Yu|sheng, LU Cai|yi/Abstract：Objective:To analyze the clinical features，treatment and prognosis of aged patients with acute myocardial infarction(AMI)

4、complicated multiple organ failure(MOFE).Methods:From 2004 to 2006,clinical data of 20 aged AMI cases  with MOFE were collected and analyzed.Results:The mortality for patients of acute transmural anterior wall infarction with MOFE was 80.The mortality for patients with  cardiogenic shock a

5、nd MOFE was 60.In the 85% aged AMI patients  with MOFE，the predisposing cause was pulmonary infection.The mortality of aged AMI patients with cerebrovascular disease was 83.3%.Among all the failure organs,heart,lung and kidney were the most common organs.Early percutaneous coronary intervention

6、 had more beneficial effects than thrombolytic therapy.Conclusion:Localization of AMI,cardiogenic shock and cerebrovascular disease have great influence on the prognosis of aged AMI patients with MOFE.Heart  perhaps is the first failure organ in aged AMI patients with MOFE.Prevention of pulmona

7、ry infection and early revascularization therapy may play key roles in the therapy of aged AMI patients with MOFE.Authorsaddress：The Institute of Geriatric Cardiology, Chinese Peoples Liberation Army General Hospital，Beijing，100853，ChinaKey words：Myocardial infarction；The aged;Multiple organ failure

8、  老年急性心肌梗塞（AMI）合并多器官功能衰竭(MOFE)是指老年人在原有慢性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生AMI后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)了兩個(gè)或兩個(gè)以上系統(tǒng)器官功能不全。收集我院2004年1月至2006年12月3年間收治的老年AMI患者136例的資料，其中發(fā)生MOFE 20例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)分析如下。1  資料與方法1.1  一般資料按中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2001年擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇老年AMI患者共136例，20例符合王士雯等1990年提出的MOFE診斷標(biāo)準(zhǔn)1，該診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)重要臟器功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：心臟，心搏量減少（射血分?jǐn)?shù)0.40），肺毛細(xì)血管嵌壓增高（20

9、mmHg），有明確的心力衰竭癥狀和體征；肺臟：動(dòng)脈血二氧化碳分壓50 mmHg；動(dòng)脈血氧飽和度<0.80；動(dòng)脈pH值<7.30；氧合指數(shù)200 mmHg；需用機(jī)械通氣；腎臟：尿量<20 ml/h，利尿劑效果差；肌酐>265.2mol/L,尿鈉>40 mmol/L（或上述指標(biāo)在原有基礎(chǔ)上惡化超過20%）；需透析治療；肝臟：總膽紅素103 mol/L，或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高超出正常值2倍以上；肝性腦?。耗δ?，血小板計(jì)數(shù)50×109L，并進(jìn)行性下降；纖維蛋白原<2 g/L；PT及TT延長(zhǎng)3 s；D-二聚體升高2倍,全身出血明顯；神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重的彌漫性神經(jīng)

10、系統(tǒng)損傷表現(xiàn)；對(duì)設(shè)備設(shè)計(jì)呼叫無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)；Glascow8分；胃腸道：腹部高度脹氣，腸鳴音近于消失；應(yīng)激性潰瘍出血或穿孔、壞死性腸炎，自發(fā)性膽囊穿孔；外周循環(huán)：尿量<20 ml/h，肢體冷、有紫紺；平均動(dòng)脈壓<50 mmHg，血壓需多種血管活性藥物維持，對(duì)藥物治療反應(yīng)差；除外血容量不足，如果2個(gè)或2個(gè)以上器官功能達(dá)到器官功能衰竭期標(biāo)準(zhǔn)，診斷為多器官功能不全（衰竭期）。本組20例MOFE患者中男14例，女6例，年齡6187歲，平均76歲，20例AMI患者中有5例曾發(fā)生陳舊性心肌梗塞。1.2  方法 回顧分析AMI合并MOFE患者的資料，分析患者的臨床特點(diǎn)、治療及

11、轉(zhuǎn)歸。2  結(jié)果20例老年AMI合并MOFE患者的臨床特點(diǎn)及治療轉(zhuǎn)歸如下。2.1  心肌梗塞部位與病死率 前壁2例，死亡1例（50）；前間壁3例，死亡1例（33.3）；廣泛前壁5例，死亡4例（80）；下壁8例，死亡3例 (37.5)，另外有兩例為非ST段抬高心肌梗塞。2.2  基礎(chǔ)疾病對(duì)老年AMI合并MOFE的影響見表1。在老年AMI合并MOFE患者中高血壓最為多見，而腦血管疾病對(duì)MOFE患者的預(yù)后影響最大。表1  基礎(chǔ)疾病對(duì)老年急性心肌梗塞（AMI）合并多器官功能衰竭（MOFE）的影響（略）2.3  衰竭器官對(duì)老年AMI合并MOFE的影響見表

12、2。器官發(fā)生衰竭的頻率依次為心、肺、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸、肝、胰腺。其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、胃腸、心等器官衰竭對(duì)預(yù)后影響較大，肝、胰腺由于病例數(shù)太少，有一定偏差。表2  衰竭器官對(duì)老年AMI合并MOFE的影響（略）2.4  衰竭器官數(shù)目對(duì)老年AMI合并MOFE的影響見表3。衰竭器官數(shù)目越多，死亡率越高。表3  衰竭器官數(shù)目對(duì)老年AMI合并MOFE的影響（略）2.5  心源性休克對(duì)老年AMI合并MOFE的影響在20例MOFE病人中，共有10例病人發(fā)生心源性休克，共有6人死亡，死亡率為60。2.6  肺感染在老年AMI合并MOFE中的發(fā)生率及對(duì)預(yù)后

13、的影響20例MOFE病人共有17例在住院期間發(fā)生肺感染，發(fā)生率為85，其中共死亡9人，死亡率52.9。2.7  再灌注治療對(duì)老年AMI合并MOFE的影響20例患者中有2例行溶栓治療，均達(dá)到血管再通指標(biāo)，存活1人；有2例行介入治療，均達(dá)到靶部位冠狀動(dòng)脈TIMI 3級(jí)血流，2例均存活。3  討  論老年人在各種慢性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生AMI，則出現(xiàn)MOFE的可能性大大增加。老年人重要器官的功能儲(chǔ)備隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，如果再合并高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫、腦血管疾病等慢性疾病，必然導(dǎo)致包括心、肺、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的器官功能進(jìn)一步下降。在此基礎(chǔ)上發(fā)生AMI，心肌收縮

14、力迅速下降，外周血液灌注也相應(yīng)下降，導(dǎo)致一些已經(jīng)存在功能儲(chǔ)備下降的重要器官迅速出現(xiàn)器官功能衰竭2，使死亡率上升。本研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，合并腦血管疾病、廣泛前壁心肌梗塞、3個(gè)以上器官功能衰竭、肺感染、不能及時(shí)有效進(jìn)行血運(yùn)重建是老年AMI合并MOFE患者死亡率增加的重要原因。心肌梗塞部位對(duì)MOFE及預(yù)后的影響：研究表明，廣泛前壁心肌梗塞多為左主干或前降支起始部位堵塞，容易合并心源性休克、泵衰竭、低血壓3。另外我們研究發(fā)現(xiàn)老年下壁AMI患者發(fā)生MOFE的機(jī)率也非常高，這可能與下壁心肌梗塞容易發(fā)生迷走神經(jīng)張力增高，出現(xiàn)嚴(yán)重緩慢性心律失常，回心血量減少，心排血量明顯降低，外周灌注不足有一定關(guān)系。但這種低

15、灌注比前壁大面積梗塞引起的低灌注狀態(tài)容易糾正，這可能是其死亡率低于廣泛前壁心肌梗塞的原因之一。衰竭器官種類與數(shù)目對(duì)老年AMI合并MOFE患者預(yù)后的影響：本研究結(jié)果表明，心、肺、腎、腦、胃腸等器官功能衰竭在老年AMI合并MOFE患者中最為常見，其中心臟多是AMI后首先發(fā)生衰竭的器官，其次是腎臟功能衰竭，其原因?yàn)橥庵苎汗?yīng)減少，腎臟灌注降低，加上既往長(zhǎng)期高血壓、糖尿病等對(duì)腎臟的影響，以及一些醫(yī)源性因素如心衰時(shí)限制入量，使用各種腎毒性藥物如造影劑等均使得腎臟成為容易發(fā)生功能衰竭的器官之一。目前已經(jīng)有多篇文獻(xiàn)對(duì)于老年心肌梗塞患者合并器官衰竭數(shù)目與死亡率的研究4，5。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于合并3個(gè)以

16、下器官功能衰竭的患者采取有效的救治措施可能會(huì)顯著降低MOFE的死亡率。肺部感染與老年AMI合并MOFE的關(guān)系：目前對(duì)MOFE的肺啟動(dòng)已經(jīng)從基礎(chǔ)和臨床上積累了相當(dāng)多的資料，同樣對(duì)于老年AMI患者，肺部感染也是最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是誘發(fā)其他器官功能衰竭的重要因素6，與本組研究結(jié)果一致。老年AMI合并MOFE患者的再灌注治療對(duì)預(yù)后的影響：老年AMI患者容易發(fā)生再梗塞、頑固梗塞后心絞痛、血流動(dòng)力學(xué)障礙等并發(fā)癥，這些都是心功能進(jìn)一步惡化的重要因素，心功能不斷惡化也加快了其他器官功能衰竭的速度，促使MOFE的發(fā)生，因此對(duì)于嚴(yán)重的冠脈病變老年患者，應(yīng)該有選擇地積極進(jìn)行再灌注治療，特別是介入治療7，

17、8。    總之，老年AMI發(fā)生MOFE及其預(yù)后與患者的基礎(chǔ)疾病、梗塞部位、是否合并心源性休克、肺感染、積極再灌注治療等有密切關(guān)系，臨床上應(yīng)采用有效措施積極面對(duì)，以改善預(yù)后?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1王士雯，牟善初老年多器官衰竭的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型的初步探討J.中國(guó)人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，1990，11：193-195.2趙玉生老年急性心肌梗死并發(fā)多器官功能不全綜合征J.中華老年多器官疾病雜志，2003，2（2）：9496.3Dauerman HL, Goldberg RJ, Malinski M,et al.Outcomes and early reva

18、scularization for patients more or = 65 years of age with cardiogenic shockJ. Am J Cardiol，2001，87(7)：844-848.4Wang SW, Fan L.Clinical features of multiple organ failure in the elderlyJ.Chin Med J (Engl)，1990，103(9)：763-767.5呂增春，王士雯AMI與老年MOFJ.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1993，（14）：237-239.6王士雯老年多器官功能不全綜合征的肺啟動(dòng)機(jī)制J.中華老年多器官疾病雜志，2002，1（1）：46.7 De Boer MJ, Ot