輸血管理專項檢查方案及評分標準

1、專項檢查方案(輸血管理專項 檢查)一、檢查時間：二、檢查地點：三、檢查人員：四、檢查內(nèi)容：檢查重點：臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)記錄，(4.19.1.2 )開展臨床用血評價，促進臨床合理用血，病歷記錄完整(4.19.3.1 )，執(zhí)行輸血前檢查(4.19.3.2 ),落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù) (4.19.4.1 )建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度(4.19.4.3 ),有臨床輸血過程中的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程(4.19.5.2 ),有控制輸血嚴重危害( SHOT )的方案與實施情況記錄(4.19.5.4 ),緊急搶救配合性輸血管理執(zhí)行情況(4.19.6

2、.3 )。五、檢查方法:1 .查看各科室輸血病歷中輸血病程記錄、輸血后療效評 價記錄；輸血知情同意書簽署情況；查看輸血申請單格式、 書寫規(guī)范，信息記錄完整情況；對單例患者輸注全血或紅細 胞超過8U是否有審批手續(xù)；輸血過程中發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng) 需及時處理、書寫記錄并上報的執(zhí)行情況；2 .現(xiàn)場查看各科室在輸血前嚴格核對血液，其標簽標記 的血型與受血者的血型無誤，檢查領(lǐng)取的血液與輸血記錄單 相符，血液發(fā)出時附有相容性檢查記錄，血液發(fā)出前檢查全 血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象及其他肉眼 可見的任何異?，F(xiàn)象；輸血前在患者的床旁有兩名工作人員 準確核對受血者和血液的信息；3 .抽考醫(yī)務(wù)人員對輸血

3、審批登記和用血報批登記制度、 標本采集流程、核對制度、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度、輸血全過程的血液管理制度、輸血嚴重危害（SHOT ）方案、處置規(guī)范及流程、輸血前的檢測管理制度的知曉度；4 .嚴格按條款內(nèi)容進行檢查與總結(jié)4.19.4.1 :有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。輸血申請單審核率為 100%。大量用血報批審核率100%。用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。臨床單例患者用全血或紅細胞超 過8U履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診 同意，報醫(yī)務(wù)科批準。4.19.4.3 :有采集血標本的流程。采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。輸血前，按 照規(guī)定的流程

4、檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準確無誤。血液 發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受 血者的血型無誤。按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單 相符，確認受血者是否正確。血液發(fā)出時必須附相容性檢測 的記錄。血液發(fā)出前， 還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、 是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行 核對。有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。輸血科與臨床 科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整 改。緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。4.19.5.2 :醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；?者輸血過

5、程中的安全。輸血前在患者的床旁由兩名工作人員 準確核對受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的 最長時限。制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操 作規(guī)范與流程。在血液輸注過程中不得添加任何藥物。輸血 中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。輸血 全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。科室能按照制度和流程 要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。4.19.5.4 :有控制輸血嚴重危害（SHOT ）的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。 有確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血 反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報

6、告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括 風(fēng)疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有 調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào) 查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。 立即查證：患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行 過交叉配血的血。查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將 患者或血源弄錯。肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或 血漿是否溶血。如果可能，該標本應(yīng)和受血者輸血前的標本 進行比較。用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標本做直接抗人球蛋 白試驗。實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相 關(guān)試驗的標準。輸血科主任負責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記 錄到受血者的

7、臨床病歷中。當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血 液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。輸血后獻血員和受血者標本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100% o相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。相關(guān)部門對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標準和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時 整改。4.19.6.1 :有輸血前的檢測管理制度。凡遇有輸血史、 妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗 體篩檢。按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：ABO正反定型、RhD、交叉配

8、血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。交叉 配血必須采用能檢查不完全抗體的實驗方法。血液發(fā)出后，受血者和供血者標本于2 C6 C保存至少 7天。輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整性100% o輸血相容性檢測的項目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測。用于輸血相容性檢測的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標準。用于輸血相容性檢測的儀器設(shè)備符 合相應(yīng)要求?？剖夷馨凑罩贫群土鞒桃髾z查落實情況，對 存在問題及時整改。*年*月份輸血專項檢查（100分）科室：檢查人員:檢查時間:總分3.特殊情況需緊急輸血, 責(zé)人批準后實施。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負數(shù)評估方法及評分標準資料缺一項-2分；無 科室輸血質(zhì)量檢查及記錄-3分；無學(xué)習(xí)培

9、訓(xùn)記錄-3分，無考核 記錄和考核分析-2 分；相關(guān)人員輸血相關(guān) 知識不知曉一人-5無輸血前檢查-5分/份，項目不全-2分/份， 未填寫-1分/份，無輸 血治療知情同意書-5分/份，無特殊情況緊 急輸血審批-5分/份。評估要素一、嚴格執(zhí)行輸血相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，定期進行法律法規(guī)、 規(guī)章制度、 輸血相關(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核，并達 到知曉率，資料完備。1 .科室輸血專項資料盒內(nèi)有相關(guān)內(nèi)容資料？利川市人民醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定？必備?？剖逸斞|(zhì)量檢查納入科室常規(guī)質(zhì)量檢查項目，有檢查記錄，資料完備；2 .科室有學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄和考核記錄及考核分析記錄；，3.各級各類檢查中輸血相關(guān)知識知曉率達到評審標準。二

10、、執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的風(fēng)險、方式、目的，井簽署”輸血治療知情同意書”。1 .對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝 五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測；2 .醫(yī)師向患者、 近親屬或委托人充分說明使用血液成分的 目的、方式、風(fēng)險，取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”，不同意做輸血前全套檢查者，必 須由患者及其親屬簽字；輸血申清單不規(guī)范-5分/份，申請人不符合 權(quán)限要求-5分/份，大2 量輸血未申報或未補0 充中報-5分/份，全血、一次性備血和用血超過 1600ml未經(jīng)過輸血科會診-5分/份。抽-5分，無標本采集流 程-5分，

11、相關(guān)人員不 知悉未掌握一人-5三、嚴格執(zhí)行臨床用血申請分級管理及用血權(quán)限管理制度、臨床用血審核制度，履行報批手續(xù)。1 .嚴格按照臨床用血審批及權(quán)限，規(guī)范完整填寫輸血申請單；2 .遵守大量輸血申報及管理規(guī)定；3 .申請全血、一次性備血和用血超過1600ml 經(jīng)輸血科會診，由科主任簽字后報醫(yī)務(wù)科批準。查一項不規(guī)范一次四、建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度.1.按流程采集和核對血標本；2.按流程進行輸血前核對;3.按流程進行臨床輸血。-3五、臨床輸血病程記錄1無記錄一次-5分，不病程記錄和護理記錄中有關(guān)輸血的觀察記錄完整、詳實， 符合輸血治療病程記錄規(guī)范。0規(guī)范一處-2分。六、積極開展血液保護

12、和自體輸血技術(shù)宣傳無償獻血、血液保護、自體輸血知識，積極開展血液 保護、自體輸血技術(shù)。15無宣傳、培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄-2分，相關(guān)人員不知 曉一人-2分，未按要 求開展自體輸血每例-3分。開展自體輸血 每例+2分（輸血科或 麻醉科、臨床科室分別+1介）七、輸血嚴重危害（ SHOT ）的管理1 .科室進行相關(guān)培訓(xùn)與再培訓(xùn)的記錄資料；2 .掌握各類輸血嚴重危害的處置預(yù)案與流程，對出現(xiàn)的 SHOT及時止確識別與處理，并詳細記錄。5無培訓(xùn)資料-5分，醫(yī) 護人員未掌握相關(guān)知識、處理流程、應(yīng)急措施一人-3分，欠熟悉 一人-2分。無相關(guān)記八、有臨床用血前評估和用血后效果評價制度 輸血病歷中有輸血前評估和輸血后效果評

13、價10無輸血前評估、輸血后評價一次-5分，記錄九、合理用血1.手術(shù)及創(chuàng)傷： Hb v 70g/L,應(yīng)考慮輸注紅細胞，Hb在70100g/L 之間，根據(jù)患者的心肺代償功能等決定；PLTV 50 X109 /L考慮輸血小板，PLT在50-100 X10 9/L之間，根據(jù)是否有自發(fā)性出血和傷口滲血等決定，如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，血小板功能低卜可輸注血小板。急性貧血或 休克患者，失血量）血容量的20% ,可考慮輸血，并根據(jù)患者的出凝血癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果，輸注新 鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀；2 .內(nèi)科：Hb < 60g/L或紅細胞壓積v 0.2時、或貧血癥狀 明顯時可考慮輸注紅細胞；PLT > 50 X10 9/L , 一般不輸血小板；有出血傾向或 PLT V 20 X10 9/L ,應(yīng)輸注血小板；3 .PT或APTT >正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血及各種原因 引起的多種凝血因子缺乏并有出血表現(xiàn)、緊急對抗華法令的抗凝作用、肝腎功能衰竭及中毒患者的血漿置換、人工肝及大面積創(chuàng)傷、燒傷、糾正休克、DIC患者可輸注新鮮冰凍血漿；4 .纖維蛋白原濃度<0.8g/L、外傷病人有第皿因子、血管性血友病因子、第xni因子、纖維蛋