輸血管理專項(xiàng)檢查方案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1、專項(xiàng)檢查方案(輸血管理專項(xiàng) 檢查)一、檢查時(shí)間：二、檢查地點(diǎn)：三、檢查人員：四、檢查內(nèi)容：檢查重點(diǎn)：臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)記錄，(4.19.1.2 )開展臨床用血評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理用血，病歷記錄完整(4.19.3.1 )，執(zhí)行輸血前檢查(4.19.3.2 ),落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù) (4.19.4.1 )建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度(4.19.4.3 ),有臨床輸血過程中的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程(4.19.5.2 ),有控制輸血嚴(yán)重危害( SHOT )的方案與實(shí)施情況記錄(4.19.5.4 ),緊急搶救配合性輸血管理執(zhí)行情況(4.19.6

2、.3 )。五、檢查方法:1 .查看各科室輸血病歷中輸血病程記錄、輸血后療效評(píng) 價(jià)記錄；輸血知情同意書簽署情況；查看輸血申請(qǐng)單格式、 書寫規(guī)范，信息記錄完整情況；對(duì)單例患者輸注全血或紅細(xì) 胞超過8U是否有審批手續(xù)；輸血過程中發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng) 需及時(shí)處理、書寫記錄并上報(bào)的執(zhí)行情況；2 .現(xiàn)場(chǎng)查看各科室在輸血前嚴(yán)格核對(duì)血液，其標(biāo)簽標(biāo)記 的血型與受血者的血型無誤，檢查領(lǐng)取的血液與輸血記錄單 相符，血液發(fā)出時(shí)附有相容性檢查記錄，血液發(fā)出前檢查全 血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象及其他肉眼 可見的任何異?，F(xiàn)象；輸血前在患者的床旁有兩名工作人員 準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液的信息；3 .抽考醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血

3、審批登記和用血報(bào)批登記制度、 標(biāo)本采集流程、核對(duì)制度、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度、輸血全過程的血液管理制度、輸血嚴(yán)重危害（SHOT ）方案、處置規(guī)范及流程、輸血前的檢測(cè)管理制度的知曉度；4 .嚴(yán)格按條款內(nèi)容進(jìn)行檢查與總結(jié)4.19.4.1 :有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。輸血申請(qǐng)單審核率為 100%。大量用血報(bào)批審核率100%。用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超 過8U履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診 同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。4.19.4.3 :有采集血標(biāo)本的流程。采集完成后必須核對(duì)標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。輸血前，按 照規(guī)定的流程

4、檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。血液 發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受 血者的血型無誤。按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單 相符，確認(rèn)受血者是否正確。血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè) 的記錄。血液發(fā)出前， 還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、 是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。 由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行 核對(duì)。有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。輸血科與臨床 科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整 改。緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。4.19.5.2 :醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；?者輸血過

5、程中的安全。輸血前在患者的床旁由兩名工作人員 準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的 最長(zhǎng)時(shí)限。制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操 作規(guī)范與流程。在血液輸注過程中不得添加任何藥物。輸血 中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。輸血 全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中?？剖夷馨凑罩贫群土鞒?要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。4.19.5.4 :有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT ）的預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。 有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。發(fā)生疑似輸血 反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)

6、告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括 風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有 調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào) 查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。 立即查證：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行 過交叉配血的血。查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將 患者或血源弄錯(cuò)。肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或 血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本 進(jìn)行比較。用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋 白試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相 關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記 錄到受血者的

7、臨床病歷中。當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血 液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。職能部門會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100% o相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。相關(guān)部門對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育?？剖夷馨凑罩贫群土鞒桃髾z查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí) 整改。4.19.6.1 :有輸血前的檢測(cè)管理制度。凡遇有輸血史、 妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗 體篩檢。按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：ABO正反定型、RhD、交叉配

8、血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。交叉 配血必須采用能檢查不完全抗體的實(shí)驗(yàn)方法。血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2 C6 C保存至少 7天。輸血相容性檢測(cè)報(bào)告內(nèi)容完整性100% o輸血相容性檢測(cè)的項(xiàng)目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測(cè)。用于輸血相容性檢測(cè)的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。用于輸血相容性檢測(cè)的儀器設(shè)備符 合相應(yīng)要求?？剖夷馨凑罩贫群土鞒桃髾z查落實(shí)情況，對(duì) 存在問題及時(shí)整改。*年*月份輸血專項(xiàng)檢查（100分）科室：檢查人員:檢查時(shí)間:總分3.特殊情況需緊急輸血, 責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)數(shù)評(píng)估方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)資料缺一項(xiàng)-2分；無 科室輸血質(zhì)量檢查及記錄-3分；無學(xué)習(xí)培

9、訓(xùn)記錄-3分，無考核 記錄和考核分析-2 分；相關(guān)人員輸血相關(guān) 知識(shí)不知曉一人-5無輸血前檢查-5分/份，項(xiàng)目不全-2分/份， 未填寫-1分/份，無輸 血治療知情同意書-5分/份，無特殊情況緊 急輸血審批-5分/份。評(píng)估要素一、嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，定期進(jìn)行法律法規(guī)、 規(guī)章制度、 輸血相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)和考核，并達(dá) 到知曉率，資料完備。1 .科室輸血專項(xiàng)資料盒內(nèi)有相關(guān)內(nèi)容資料？利川市人民醫(yī)院臨床用血管理規(guī)定？必備。科室輸血質(zhì)量檢查納入科室常規(guī)質(zhì)量檢查項(xiàng)目，有檢查記錄，資料完備；2 .科室有學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄和考核記錄及考核分析記錄；，3.各級(jí)各類檢查中輸血相關(guān)知識(shí)知曉率達(dá)到評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。二

10、、執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的風(fēng)險(xiǎn)、方式、目的，井簽署”輸血治療知情同意書”。1 .對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝 五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)；2 .醫(yī)師向患者、 近親屬或委托人充分說明使用血液成分的 目的、方式、風(fēng)險(xiǎn)，取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”，不同意做輸血前全套檢查者，必 須由患者及其親屬簽字；輸血申清單不規(guī)范-5分/份，申請(qǐng)人不符合 權(quán)限要求-5分/份，大2 量輸血未申報(bào)或未補(bǔ)0 充中報(bào)-5分/份，全血、一次性備血和用血超過 1600ml未經(jīng)過輸血科會(huì)診-5分/份。抽-5分，無標(biāo)本采集流 程-5分，

11、相關(guān)人員不 知悉未掌握一人-5三、嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理及用血權(quán)限管理制度、臨床用血審核制度，履行報(bào)批手續(xù)。1 .嚴(yán)格按照臨床用血審批及權(quán)限，規(guī)范完整填寫輸血申請(qǐng)單；2 .遵守大量輸血申報(bào)及管理規(guī)定；3 .申請(qǐng)全血、一次性備血和用血超過1600ml 經(jīng)輸血科會(huì)診，由科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。查一項(xiàng)不規(guī)范一次四、建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度.1.按流程采集和核對(duì)血標(biāo)本；2.按流程進(jìn)行輸血前核對(duì);3.按流程進(jìn)行臨床輸血。-3五、臨床輸血病程記錄1無記錄一次-5分，不病程記錄和護(hù)理記錄中有關(guān)輸血的觀察記錄完整、詳實(shí)， 符合輸血治療病程記錄規(guī)范。0規(guī)范一處-2分。六、積極開展血液保護(hù)

12、和自體輸血技術(shù)宣傳無償獻(xiàn)血、血液保護(hù)、自體輸血知識(shí)，積極開展血液 保護(hù)、自體輸血技術(shù)。15無宣傳、培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄-2分，相關(guān)人員不知 曉一人-2分，未按要 求開展自體輸血每例-3分。開展自體輸血 每例+2分（輸血科或 麻醉科、臨床科室分別+1介）七、輸血嚴(yán)重危害（ SHOT ）的管理1 .科室進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與再培訓(xùn)的記錄資料；2 .掌握各類輸血嚴(yán)重危害的處置預(yù)案與流程，對(duì)出現(xiàn)的 SHOT及時(shí)止確識(shí)別與處理，并詳細(xì)記錄。5無培訓(xùn)資料-5分，醫(yī) 護(hù)人員未掌握相關(guān)知識(shí)、處理流程、應(yīng)急措施一人-3分，欠熟悉 一人-2分。無相關(guān)記八、有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度 輸血病歷中有輸血前評(píng)估和輸血后效果評(píng)

13、價(jià)10無輸血前評(píng)估、輸血后評(píng)價(jià)一次-5分，記錄九、合理用血1.手術(shù)及創(chuàng)傷： Hb v 70g/L,應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞，Hb在70100g/L 之間，根據(jù)患者的心肺代償功能等決定；PLTV 50 X109 /L考慮輸血小板，PLT在50-100 X10 9/L之間，根據(jù)是否有自發(fā)性出血和傷口滲血等決定，如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，血小板功能低卜可輸注血小板。急性貧血或 休克患者，失血量）血容量的20% ,可考慮輸血，并根據(jù)患者的出凝血癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，輸注新 鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀；2 .內(nèi)科：Hb < 60g/L或紅細(xì)胞壓積v 0.2時(shí)、或貧血癥狀 明顯時(shí)可考慮輸注紅細(xì)胞；PLT > 50 X10 9/L , 一般不輸血小板；有出血傾向或 PLT V 20 X10 9/L ,應(yīng)輸注血小板；3 .PT或APTT >正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血及各種原因 引起的多種凝血因子缺乏并有出血表現(xiàn)、緊急對(duì)抗華法令的抗凝作用、肝腎功能衰竭及中毒患者的血漿置換、人工肝及大面積創(chuàng)傷、燒傷、糾正休克、DIC患者可輸注新鮮冰凍血漿；4 .纖維蛋白原濃度<0.8g/L、外傷病人有第皿因子、血管性血友病因子、第xni因子、纖維蛋