靜脈滲漏性損傷的防治

1、靜脈滲漏性損傷的防治 摘 要靜脈輸液是藥物攝入人體的重要途徑，若藥物外滲于血管周圍組織，輕則引起局部腫脹疼痛，重則引起組織壞死，甚至造成功能障礙，既增加了患者的痛苦，又延長了住院時(shí)間。為尋求防治方法，避免和解除靜脈滲漏給患者造成痛苦，總結(jié)滲透性損傷的因素，藥物因素。 關(guān)鍵詞靜脈輸液；藥物治療；滲漏性損傷 藥物從外周淺表靜脈注入是臨床上廣泛用于防治疾病及搶救危重病人的一種迅速而有效的給藥途徑，但是思想上麻痹，技術(shù)上不嫻熟，病房巡視的忽略和有關(guān)藥理知識的缺乏等，常常會導(dǎo)致不同程度的輸液外滲影響給藥，甚至引起組織損傷而加重病人的痛苦。護(hù)理人員要了解靜脈輸液外滲的機(jī)理。但只有一部分藥物滲漏后才出現(xiàn)局部

2、軟組織壞死以及神經(jīng)，肌腱和關(guān)節(jié)損害等，國外細(xì)胞毒藥物治療者有0.1-0.7發(fā)生滲漏，而采用靜脈注射細(xì)胞毒藥物者發(fā)生滲漏性損傷可能性為4.65；兒童發(fā)生滲漏性可占穿刺靜脈的11-58，0.24出現(xiàn)滲漏性皮膚壞死。藥物滲漏性損傷已引起廣泛重視。1 1可引起滲漏性損傷的藥物 多為危重癥患者治療用藥，主要有：高滲性及陽離子溶液：如50葡萄糖、甘露醇、氯化鈣；堿性溶液：以碳酸氫鈉為代表；縮血管藥物：多巴胺、腎上腺素、垂體后葉素2、3等； 化療藥物：阿霉素，長春新堿、絲裂霉素；其它：抗生素、血液、造影劑、酶類等,其發(fā)生率為：血管收縮藥占20%，陽離子溶液占40%，高滲液占35%，抗腫瘤藥占5。 2藥物滲漏

3、的原因 以往都認(rèn)為藥物滲漏是護(hù)理操作不當(dāng)，如穿刺技術(shù)，針尖斜面一部分在血管外，固定不牢，拔針后按壓針眼不正確等，總把滲漏性損傷歸結(jié)為護(hù)理差錯。通常我們在臨床上經(jīng)常可以看到，藥物滲漏時(shí)，有的針頭確在血管內(nèi)，回血很好；有時(shí)出現(xiàn)滲漏性損傷并不是在注射部位；還有報(bào)道，發(fā)生滲漏性損傷的細(xì)胞毒藥物，再次使用時(shí)，在原損傷的部位加重或誘發(fā)損害。所以這些都不能以護(hù)理不當(dāng)來解釋。而是患者的自身?xiàng)l件狀況，以及局部血管的條件，使藥物更易滲漏到血管外，其中最主要與藥物的酸堿度、滲透壓、藥物濃度、藥物本身的毒性作用及1型變態(tài)反應(yīng)等因素。使局部靜脈內(nèi)壓力增高及局部血管通透性增強(qiáng)。 能使局部靜脈血管壓力增高的原因：靜脈：痙攣

4、:藥物輸入后局部刺激或穿刺損傷血管內(nèi)膜而引起，也是引起組織壞死的一種機(jī)制；滲漏性損傷：多發(fā)生在老年人、糖尿病及動脈粥樣硬化、雷諾氏綜合征、肝硬化等患者。這些患者血管都有不同程度硬化，管腔變窄，血流淤滯，靜脈回流不暢，靜脈內(nèi)壓亦高；有些滲漏性損傷是長期輸注高滲液或堿性液之后，致局部靜脈炎5、6或靜脈栓塞；輸液速度過快，如靜脈推注，加壓輸液等，可使血管內(nèi)壓聚升；靜滴碳酸氫鈉等堿性液，血管內(nèi)會出現(xiàn)二氧化碳積蓄，血管內(nèi)壓升高，血管通通性變大。 3滲漏性損傷的機(jī)理 幾種機(jī)制單獨(dú)或共同作用，可導(dǎo)致滲漏性損傷。滲漏性損傷：滲透高壓的物質(zhì)進(jìn)入皮下間隙后，破壞了細(xì)胞膜內(nèi)外的滲透壓平衡，細(xì)胞因嚴(yán)重脫水而死亡。另外

5、陽離子溶液可以改變膜內(nèi)外的離子平衡，損害細(xì)胞的電生理及有關(guān)傳遞機(jī)制，亦導(dǎo)致細(xì)胞死亡。局部酸堿平衡失調(diào)：藥物滲漏皮下后，使局部pH改變，引起靜脈或毛細(xì)血管床痙攣，局部供血減少，導(dǎo)致組織缺血缺氧造成壞死。缺血性壞死：如縮血管藥物引起廣泛血管收縮。細(xì)胞毒性作用：細(xì)胞毒藥物滲透后，氨甲喋呤可干擾葉酸代謝。阿霉素可滲入細(xì)胞核中的DNA,抑制DNA復(fù)制及轉(zhuǎn)錄，形成的阿霉素-DNA復(fù)合物從壞死細(xì)胞釋放后可被活細(xì)胞攝取，又造成活細(xì)胞死亡，故常導(dǎo)致慢性潰瘍。機(jī)械性壓迫：大量液體外滲至皮下間隙或骨筋膜室內(nèi)，致使組織壓升高，產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，如骨筋膜室綜合征。感染因素及患者全身狀況，使藥物滲漏后易導(dǎo)致?lián)p傷或損傷遷延不

6、愈。 4滲漏性損傷的臨床表現(xiàn) 臨床上某些使用較頻繁的淺表靜脈，滲漏性損傷的較多，如手背、足背及肘全窩等處。藥物滲漏后，首發(fā)癥狀是輸液部位疼痛，漸加劇，局部可出現(xiàn)腫脹。由于滲漏藥物的種類及損傷機(jī)理不同，臨床表現(xiàn)也有差異。高滲性藥物、多為急性損傷。堿性溶液滲漏后，可能范圍不大，但易累及深部。細(xì)胞毒藥物外滲后，局部并無蒼白，而出現(xiàn)紅斑，有的出現(xiàn)小水泡，形成硬結(jié)，4-5天后損傷邊緣漸變硬，形成焦痂和潰瘍?？砂l(fā)現(xiàn)沒有傷口收縮及肉芽生長遲緩。有時(shí)可出現(xiàn)遲發(fā)效應(yīng)，如長春新堿滲漏后7天局部方可出現(xiàn)疼痛性紅腫10。 藥物滲透性損傷還包括一些較為嚴(yán)重的合并癥：神經(jīng)損傷。如高滲液滲漏致尺橈正中神經(jīng)損傷11，輸液鏈激

7、酶滲漏出現(xiàn)正中神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷12，阿霉素對周圍神經(jīng)有直接損害作用。骨筋膜室綜合征。如手部間隔綜合征13，前臂筋膜室綜合征14、15。晚期并發(fā)綜合癥。如關(guān)節(jié)攣縮、肌腱粘連等，常需手術(shù)重建。另外，亦有皮膚完整，但肌腱、神經(jīng)、關(guān)節(jié)周圍已明顯疤痕化的報(bào)告。 5滲透性損傷的處理 靜脈外滲一旦發(fā)生，應(yīng)立即更換部位，重新建立靜脈通道。并采取積極治療措施。清除組織水腫和藥物對細(xì)胞毒性作用，減少損傷。滲透性損傷只發(fā)生于藥物滲透中的一小部分，而且受藥物的特性、滲出劑量、持續(xù)時(shí)間等影響。因此，困難之處在于確定何者值得治療以及如何治療。由于滲透性損傷有時(shí)后果嚴(yán)重，現(xiàn)多主張?jiān)缙诎l(fā)現(xiàn)，及時(shí)恰當(dāng)處理，切勿觀望等待。有關(guān)處

8、理方法： 5.1局部外敷 包括冷敷、熱敷、硫酸鎂濕敷、外用類固醇軟膏及中藥外敷等。冷敷：冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴(kuò)散，促進(jìn)某些藥物局部滅活作用，從而減輕局部組織的損害，如化療藥物外滲用20%40%碳酸氫鈉冷敷治療，取得較好的效果。Larson以冰敷3天治療急性滲漏性損傷119例，有106例獲得良好效果。郝永紅等在動物模型上觀察了熱敷、冷敷及中草藥濕敷，認(rèn)為冷敷效果較優(yōu)。熱敷：主要用于血管收縮藥，陽離子溶液，高滲液及化療藥物外滲治療，如腎上腺素、阿拉明、葡萄糖酸鈣、甘露醇等外滲治療均收到很好的效果。但也有學(xué)者認(rèn)為高滲液如20%甘露醇、10%葡萄糖酸鈣外滲如超過24h多不能恢復(fù)，

9、此時(shí)局部皮膚由白轉(zhuǎn)為暗紅，產(chǎn)生局部充血，若局部進(jìn)行熱敷使溫度增高，代謝加快，耗氧增加、會加速組織壞死16，所以在臨床護(hù)理工作中必須根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)等具體情況采取相應(yīng)措施才能奏效，如果不加思考地只要是藥物外滲就給病人熱敷，反而增加病人的痛苦。硫酸鎂濕敷：采用50的硫酸鎂溶液濕敷，每天2次，每次20分鐘。只能用于血管通透性高而引起的外滲，對高滲液滲漏者可加重組織脫水17。 5.2局部封閉 應(yīng)用局部封閉，可阻止藥物外散、止痛、消炎。臨床上多用0.25-1普魯卡因，地塞米松，效果較好。普魯卡因有擴(kuò)張血管，麻醉止痛，減少炎癥滲出和促進(jìn)組織修復(fù)的作用；地塞米松有穩(wěn)定生物膜，減少炎性物質(zhì)的釋放，提高組織耐

10、受性和特異性抗炎作用。 5.3局部注射解毒劑 對細(xì)胞毒藥物滲漏后解毒劑研究18、19，不同動物模型有不同的結(jié)論。如碳酸氫鈉可對抗阿霉素，對其本身就是組織毒性藥物。縮血管藥物外滲時(shí)，一般采用普魯卡因加酚妥拉明局部注射效果可靠。亦有大劑量維生素C局部注射治療碳酸氫鈉外滲成功的報(bào)告20。 5.4局部使用血管擴(kuò)張藥物 在輸入刺激性大、濃度高的藥物時(shí)，使用2山莨菪堿外敷局部靜脈后再給藥。有文獻(xiàn)報(bào)道21。2山莨菪堿擴(kuò)張局部淺表血管的作用最佳，效率80，血管擴(kuò)張后可以減輕刺激。 6滲漏性損傷的預(yù)防 6.1提高護(hù)理操作技能 熟練掌握穿刺技術(shù)，進(jìn)針要充分中途抽回血，證明針頭確實(shí)完全在血管內(nèi)，再將針頭固定妥當(dāng)。加

11、強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心經(jīng)常觀察巡視病人，尤其對意識障礙患者，更要經(jīng)常觀察輸液情況。醫(yī)對老人、兒童、糖尿病、動脈硬化患者，穿刺后應(yīng)勤觀察，不可大意。輸液外滲一旦發(fā)生應(yīng)立即更換輸液部位。 6.2正確選用靜脈 合理使用靜脈，有計(jì)劃地選擇靜脈，保護(hù)靜脈不受損傷。原則上：從小靜脈到大靜脈，從肢體遠(yuǎn)端到肢體近端靜脈。各條靜脈交替使用，使受損的血管有足夠的修復(fù)時(shí)間，一般選擇彈性較好、部位適當(dāng)、較直的靜脈有利于穿刺。輸注高滲液、抗腫瘤藥物等，對局部靜脈損傷較重，輸入時(shí)血漿滲透壓升高，致使組織滲透壓隨之升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，進(jìn)而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2,使靜脈壁通透性增加，血細(xì)胞浸潤，并產(chǎn)生炎癥改變

12、，使靜脈收縮變硬22。因此，應(yīng)選擇較大靜脈，避免選用指、趾靜脈，避免選用皮下脂肪少而鄰近關(guān)節(jié)、神經(jīng)等部位靜脈。對老年人糖尿病、動脈硬化患者最好不選用下肢靜脈。同一靜脈避免多次穿刺。發(fā)生外滲后應(yīng)更換另一靜脈。 6.3 保持靜脈暢通，避免靜脈內(nèi)壓力升高 穿刺前局部熱敷、輸注時(shí)以緩釋型硝酸甘油貼敷局部，能有效降低滲漏23。輸液速度不宜太快，正確掌握靜脈輸注藥物的濃度靜脈應(yīng)用強(qiáng)烈刺激藥物應(yīng)正確掌握給藥的方法、濃度及輸液速度，如碳酸氫鈉給藥濃度成人一般選用5%，而新生兒應(yīng)用濃度即1.25%等滲碳酸氫鈉，靜滴氯化鉀濃度一般為0.3%以下，輸液速度每分鐘30滴左右，靜滴鈣劑除嚴(yán)格控制滴速外，還要經(jīng)常更換輸液

13、血管，輸液量多時(shí)，應(yīng)先輸鈣劑組，有把握將藥物注入在血管內(nèi)以防藥物外滲造成血管和周圍組織壞避免加壓輸液，肢體固定時(shí)不能影響靜脈回流，可適當(dāng)抬高肢體。有人嘗試用滴注肝素來防止靜脈栓塞，其副作用不容忽視。 對需長期輸注的患者，可行深靜脈插管，甚至可以人工血管建立動靜脈瘺，局部血流增多可加快稀釋輸入藥物，減少藥物的局部激惹。藥物要最大稀釋，尤其是化療藥物，并將PH值調(diào)適。若出現(xiàn)局部疼痛，應(yīng)以滲漏處理，不能認(rèn)為有回血就不會有問題。最好在使用細(xì)胞毒藥等腐蝕性藥物前后予以引路注射。 綜上所述，靜脈滲漏性損傷的諸多因素中主要的是藥物本身的理化因素。有效的預(yù)防措施是積極消除危險(xiǎn)因素，如提高靜脈穿刺技術(shù)，避免機(jī)械

14、性損傷，根據(jù)不同藥物掌握好其濃度和靜注速度，加強(qiáng)護(hù)理觀察，盡量避免藥物外漏，對已發(fā)生滲漏損傷者，應(yīng)及時(shí)根據(jù)藥物理化性質(zhì)，滲漏損傷程度及個(gè)體差異，適當(dāng)選擇熱敷、冷敷、藥敷或拮抗劑注射等處理，若能早期治療完全可避免引起嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，給病人減少痛苦。 參考文獻(xiàn) 1 郝睡紅等.中華護(hù)理雜志1990；25（8）：369-371. 周素娥等 .實(shí)用護(hù)理雜志1988；4（7）：32. 何華.實(shí)用護(hù)理雜志1989；5（10）：33. 李蘭其等.實(shí)用護(hù)理雜志1985；1（1）：26. LewisGBH,etal.BrJSurg1991;78:500-501. HeekerJF.BMJ1992;304:619

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