高血壓的聯(lián)合治療

1、2007年ESH/ESC高血壓治療指南明確提出:聯(lián)合治療是高血壓初始治療的很好策略北京大學(xué)人民醫(yī)院 胡大一新版ESH/ESC指南中高血壓治療的關(guān)鍵點(diǎn)2007版歐洲高血壓學(xué)會(ESH)/歐洲心臟學(xué)會(ESC)高血壓治療指南已于2007年6月15日至19日在意大利米蘭召開的第17屆ESH年會上公布。該指南在2003版ESH/ESC高血壓治療指南基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新。新版指南強(qiáng)調(diào):患者獲益與血壓降低程度密切相關(guān),多項證據(jù)支持降低血壓對高血壓患者有保護(hù)作用。在高血壓治療策略中,新版指南提出如下建議: 治療目標(biāo)     高血壓首要治療目標(biāo)是最大限度地降低心血

2、管疾病的長期總體危險。     這就需要治療已經(jīng)升高的血壓以及相關(guān)可逆危險因素。     對于普通高血壓患者,應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下,如患者能夠耐受,還可降至更低。     糖尿病及高?；驑O高?；颊咭约鞍橛衅渌嚓P(guān)疾病(卒中、心肌梗死、腎衰竭或蛋白尿)者,目標(biāo)血壓應(yīng)<130/80 mmHg。     即使采用聯(lián)合治療將收縮壓降低至140 mmHg以下也是困難的,降至130 mmHg以下則更加困難,尤其在老年、糖尿病

3、以及心血管疾病患者中難度更大。     為了更容易地降低血壓,應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療。     上述高危或極高?；颊?表1)包括: 收縮壓180 mmHg或舒張壓110 mmHg者;收縮壓>160 mmHg且舒張壓<70 mmHg者;糖尿病或代謝綜合征(MS)患者;存在3種或3種以上心血管危險因素者;存在1個或多個亞臨床靶器官損傷者;合并心血管或腎臟疾病者。     降壓藥物選擇 多種證據(jù)證明,給患者帶來保護(hù)作用的是血壓下降本身,而不是將哪類藥

4、物作為起始治療。只要患者的血壓能降至<140/90 mmHg,其保護(hù)作用就與藥物種類無關(guān)。另外,大部分患者都需要通過聯(lián)合治療方能達(dá)到目標(biāo)血壓這一事實,使得將哪類藥物作為高血壓起始治療變得不再重要。 5種主要降壓藥物噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI、血管緊張素II受體拮抗劑和受體阻滯劑,均可作為起始和維持藥物進(jìn)行降壓治療。受體阻滯劑,尤其與噻嗪類利尿劑聯(lián)合不適于治療MS或有糖尿病發(fā)病危險的患者。     單藥治療和聯(lián)合治療     無論選用哪種藥物,單藥只能使有限的患者血壓達(dá)標(biāo)。  

5、0;  大部分患者需要使用1種以上藥物以達(dá)到目標(biāo)血壓。有許多療效好而且患者可以很好耐受的聯(lián)合治療方法。     起始治療可使用兩種藥物小劑量聯(lián)合治療,如果需要,可增加藥物劑量或加用第3種藥物。     血壓輕度升高且總體心血管危險較低的患者起始治療可以選用單藥。但初始血壓為23級高血壓,以及血壓在正常高值,但心血管危險高或極高的患者,應(yīng)該首選兩種藥物小劑量聯(lián)合治療。     固定劑量復(fù)方降壓制劑可以簡化治療并提高患者依從性。   

6、60; 當(dāng)兩種藥物治療仍不能控制血壓時,需要聯(lián)合應(yīng)用3種或更多種藥物。     對于無并發(fā)癥的患者及老年患者,降壓治療應(yīng)循序漸進(jìn)。對于高危高血壓患者,應(yīng)盡快使血壓達(dá)到目標(biāo)值,這就支持起始治療采用聯(lián)合治療并快速調(diào)整劑量。 此外,新版指南指出:對于高危患者,治療最初6個月血壓降低程度對預(yù)防心血管事件非常重要。聯(lián)合兩種藥物起始治療,可使患者血壓盡早達(dá)標(biāo),并降低心血管事件危險。這一點(diǎn)在高?；颊咧幸饬x更大。因為,在VALUE研究中,治療最初6個月,氨氯地平組血壓減低程度高于纈沙坦組,由此導(dǎo)致了兩組心血管事件發(fā)生率的差異血壓較低的氨氯地平組心血管事件發(fā)生率更低。 因

7、此,聯(lián)合治療應(yīng)該作為降壓治療首選方法,尤其對于心血管危險高的患者,例如血壓顯著高于高血壓閾值者(收縮壓高出20 mmHg ,舒張壓高出10 mmHg),血壓升高程度較低但有多種危險因素者,有亞臨床器官損傷、糖尿病、腎病或相關(guān)心血管疾病者。在上述情況下,單藥治療是很難使血壓達(dá)標(biāo)的。 國外治療指南和我國專家共識一致指出:聯(lián)合治療使用復(fù)方固定制劑益處多     有確鑿證據(jù)證實聯(lián)合治療是控制血壓的重要手段,也是一種可行方法,因為大多數(shù)高血壓患者需要聯(lián)合治療才能將血壓控制在目標(biāo)水平。新版ESH/ESC指南對起始治療采用兩種藥物聯(lián)合治療的益處做了如下描述:

8、 聯(lián)合治療時,兩種藥物均使用小劑量,避免了應(yīng)用單藥全劑量時出現(xiàn)的不良反應(yīng); 對于血壓非常高的患者,聯(lián)合治療可以避免尋找有效單藥治療的徒勞,或減少器官損傷;將兩種藥物制成一個藥片,簡化了治療并提高了患者對治療的依從性; 聯(lián)合兩種藥物起始治療,可使患者血壓盡早達(dá)標(biāo)。     目前各類固定劑量復(fù)方降壓制劑被廣泛使用。為了指導(dǎo)我國臨床醫(yī)生合理應(yīng)用ARB/氫氯噻嗪(HTCZ)固定復(fù)方制劑,近期,我國心血管及相關(guān)領(lǐng)域知名專家制定了ARB/HTCZ固定復(fù)方制劑臨床應(yīng)用共識。無論ESH/ESC指南還是中國專家共識,對ARB/HTCZ固定復(fù)方制劑降壓作用的肯定都是有據(jù)可循

9、的。     依據(jù)1.降壓藥物聯(lián)合治療是提高現(xiàn)階段血壓控制達(dá)標(biāo)率的最重要途徑。     INVEST研究表明,聯(lián)用多種降壓藥物能使高血壓患者血壓控制在130/76 mmHg,使70%的患者血壓低于140/90 mmHg。其中,82%的患者需要2種以上藥物治療,51%需要3種以上藥物。在UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK這5項研究中,為了使血壓達(dá)標(biāo),患者平均使用了3.2種不同種類的降壓藥物。另外,兩種藥物聯(lián)合治療的降壓效應(yīng)兩藥降壓療效之和,并可通過不同的藥理作用相互中和或?qū)共涣挤磻?yīng),或通過減少劑量避免

10、不良反應(yīng)。     依據(jù)2:與處方藥物臨時聯(lián)合相比,固定劑量復(fù)方制劑簡化了治療,減少了藥物和治療費(fèi)用,提高了患者對長期治療的依從性和持續(xù)性。     患者的依從性是影響血壓達(dá)標(biāo)的一種因素,因此使用固定劑量復(fù)方制劑有利于促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)。     即將出臺的中國專家共識還明確指出了ARB/HTCZ固定復(fù)方制劑的應(yīng)用范圍對于無并發(fā)癥的輕中度(1級和2級)高血壓患者, 包括老年收縮期高血壓、合并糖尿病或MS的高血壓患者,推薦將ARB/HCTZ固定劑量復(fù)方制劑作為初始和維持降壓治療的選擇

11、藥物。厄貝沙坦/HTCZ固定劑量復(fù)方制劑安博諾:初始治療對重度高血壓患者及高血壓高危人群均有良好療效     RAPiHD研究:安博諾作為初始治療具有強(qiáng)大降壓療效,可使更多重度高血壓患者血壓盡快達(dá)標(biāo)。     該研究顯示,第 5 周時安博諾組達(dá)到主要終點(diǎn)(DBP<90 mmHg)的患者數(shù)明顯多于單藥高劑量治療組(47.2% 對33.2%, P=0.0005)。這種優(yōu)勢在治療最初1周內(nèi)即已顯現(xiàn)。在各時間點(diǎn),安博諾組坐位SBP(SeSBP)和SeDBP達(dá)標(biāo)(<140/90 mmHg)的患者比例均顯著高于單藥

12、治療組(P <0.0001)。在第7周時安博諾組有37.8%的重度高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)。安博諾組SeSBP 自基線的下降幅度也均高于單藥組(30.8 mmHg對 20.1 mmHg,P0.0001)。但安博諾組總體不良事件發(fā)生率低于單藥治療組。     INCLUSIVE研究亞組分析:安博諾使56%單藥治療血壓未控制的2型糖尿病患者以及73%單藥治療血壓未控制的MS患者SBP達(dá)標(biāo)。     在該研究中,單藥治療4周SBP仍未控制(140159 mmHg,2型糖尿病患者為130159 mmHg)的高血壓患者接受安博諾治療。亞組分析顯示,2型糖尿病患者的終末SBP為(134.6±14.9) mmHg,56%的2型糖尿病患者SBP達(dá)標(biāo),63%DBP達(dá)標(biāo),40%SBP和DBP均達(dá)標(biāo)。MS患者的終末SBP為(133.6±14