高血壓病的用藥指導(dǎo)

1、重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校教案（首頁(yè)） 課程：常見(jiàn)疾病用藥指導(dǎo)單元（章）項(xiàng)目6課題：高血壓的用藥指導(dǎo)學(xué)時(shí)2教學(xué)資源：常見(jiàn)疾病用藥指導(dǎo)，中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)出版社教學(xué)類型： 講解接受式+實(shí)訓(xùn)專業(yè)班次授課日期知識(shí)與能力要求：掌握:高血壓的藥物治療原則、治療藥物的選用、藥物不良反應(yīng)及其防治熟悉：高血壓的治療藥物作用、藥物相互作用了解：高血壓的一般治療原則重難點(diǎn)：教學(xué)重點(diǎn)是高血壓的藥物治療原則、治療藥物的選用、藥物不良反應(yīng)及其防治教學(xué)難點(diǎn)是高血壓的藥物相互作用課后記：任課老師 ：蘇湲淇 年 月 日 教研室主任: 年 月 日教 學(xué) 內(nèi) 容 及 方 法備 注高血壓的用藥指導(dǎo)一、 認(rèn)識(shí)疾病（一）現(xiàn)狀我國(guó)人群近五十年來(lái)高血

2、壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)。按2010年我國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓。我國(guó)人群高血壓流行有兩個(gè)比較顯著的特點(diǎn)：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險(xiǎn)因素。超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素。此外飲酒，精神緊張，缺乏體力活動(dòng)也是其危險(xiǎn)因素。我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。（二）危害1心臟：高血壓患者的心臟改變主要是左心室肥厚和擴(kuò)大，心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化，高血壓長(zhǎng)期得不到控制，最后可能會(huì)

3、導(dǎo)致心臟肥大、心律失常、心力衰竭而影響生命安全。此外，長(zhǎng)期的高血壓可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)阻塞或使血管腔變狹窄，或因冠狀動(dòng)脈功能性改變而導(dǎo)致心肌缺血缺氧、壞死而引起冠心病。2腦：包含腦出血、腦血栓、腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。高血壓患者血壓越高，中風(fēng)的發(fā)生率也就越高。高血壓患者的腦動(dòng)脈如果硬化到一定程度時(shí)，再加上一時(shí)的激動(dòng)或過(guò)度的興奮，如憤怒、突然事故的發(fā)生、劇烈運(yùn)動(dòng)等，會(huì)使血壓急驟升高，可導(dǎo)致腦血管破裂出血，或血管內(nèi)斑塊破裂、血栓形成，導(dǎo)致腦血管阻塞。3腎臟：腎臟損害是高血壓的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中高血壓合并腎功能衰竭約占10%。高血壓與腎臟損害可以相互影響，形成惡性循

4、環(huán)。一方面，高血壓引起腎臟損傷；另一方面，腎臟損傷會(huì)加重高血壓病。急驟發(fā)展的高血壓可引起廣泛的腎小動(dòng)脈彌慢性病變，導(dǎo)致惡性腎小動(dòng)脈硬化，從而迅速發(fā)展成為尿毒癥。（三）定義和分級(jí) 高血壓是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高（收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg），可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)、2 級(jí)和3 級(jí)（四）臨床表現(xiàn) 原發(fā)性高血壓起病緩慢，早期多無(wú)癥狀，隨著病程的延長(zhǎng)患者可有以下癥狀：1頭痛：部位多在后腦，并伴有惡心、嘔吐等癥狀。若經(jīng)常感到頭痛，而且很劇烈，同時(shí)伴惡心作嘔，

5、就可能是向惡性高血壓轉(zhuǎn)化的信號(hào)；2眩暈：女性患者出現(xiàn)較多，常在突然蹲下或起立時(shí)感覺(jué)明顯；3耳鳴：雙側(cè)耳鳴，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；4心悸氣短：常因高血壓所致的心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心肌梗死或心功能不全引起。5失眠：多為入睡困難或早醒、易做噩夢(mèng)、易驚醒。這與大腦皮質(zhì)功能紊亂及自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)；6肢體麻木：常見(jiàn)手指、腳趾麻木或皮膚如蟻行感，手指不靈活。身體其他部位也可能出現(xiàn)麻木，還可能感覺(jué)異常，甚至半身不遂；7有時(shí)可有心前區(qū)不適，甚至心絞痛，或早搏引起的心悸癥狀。二、熟悉藥物常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和受體阻滯劑五類，

6、以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。藥物的選擇（1）鈣通道阻滯劑：包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。（2）ACEI： ACEI單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或

7、微量白蛋白尿患者。（3）ARB：尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。（4）利尿劑：此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。（5）b受體阻滯劑：尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。（6）a受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開(kāi)始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。心力衰竭者

8、慎用。（7）腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估。三、對(duì)癥薦藥降壓原則：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害等臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)，包括非藥物和藥物兩種方法。降壓藥物應(yīng)用應(yīng)遵循小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化的原則。大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。因此，應(yīng)堅(jiān)持定期測(cè)量血壓，規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)，做到長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90mmHg 以下；65歲及以上的

9、老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg 以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降130/80mmHg 以下。四、能力提升高血壓藥物治療的誤區(qū)1、過(guò)分看重藥物的價(jià)格2、廣告的奴隸3、根據(jù)癥狀選用藥物，停停用用4、怕副作用，不恰當(dāng)減量和停藥5、急于求成，過(guò)量用藥6、害怕產(chǎn)生耐藥性，頻繁更換藥物7、只顧降壓，不顧自身情況選藥小結(jié)課后作業(yè)【導(dǎo)入新課】夏天心血管疾病的發(fā)病率為什么會(huì)突然增高？【講授法】高血壓的危害【討論法】一起討論高血壓的臨床表現(xiàn)有哪些？【提問(wèn)法】回憶降壓藥的種類【小組討論】讓學(xué)生分組自主討論，以病例討論的方式復(fù)習(xí)高血壓藥物的種類并學(xué)習(xí)合理薦藥。男性，56歲，患高血壓六年，用卡托普利治療，近日出現(xiàn)頭痛、咳嗽、測(cè)BP160/100mmhg，如何為病人合理推薦藥物，說(shuō)出