高血壓腦出血的治療原則

1、高血壓腦出血的治療原則【治療原則】（一）急性期。腦出血急性期治療原則是：防止繼續(xù)出血；積極抗腦水腫；調整血壓；防治并發(fā)癥。1內科治療： （1）一般治療：安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。對煩躁不安者或癲癇者，應用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內高壓。（2）調整血壓：腦出血患者血壓升高，是為保證腦組織供血的代償性反應，血壓會隨顱內壓下降而降低。一般不應使用降血壓藥物，尤其是強力降壓劑。對嚴重高血壓的處理應比腦梗塞積極。如果血壓比平時過高，收縮壓在200mmHg(266kpa)以上時，可適當用速尿等

2、溫和降壓藥。5硫酸鎂10ml，肌注。如清醒或鼻飼者可口服復方降壓片1-2片，2-3次/d，血壓維持在20.021.3/12.013.3kpa左右為宜。急性期血壓驟降為病情嚴重，應適當給予升壓藥物以保證腦，供血量。對急性期過后持續(xù)的血壓過高可系統(tǒng)應用降壓藥。（3）降低顱內壓：腦出血后且有腦水腫，其中約有2/3發(fā)生顱內壓增高，積極降低顱內壓，阻斷上述病理過程極為重要?？蛇x用下列藥物：脫水劑：20%甘露醇125250ml于30分鐘內靜滴完畢，依照病情每6-8小時1次，7-15天為一療程。甘油果糖一般250一500ml次、12次d。每500m1需滴注23h，250ml滴注1-1.5h。利尿劑：速尿40

3、60mg溶于50%葡萄糖液2040ml靜注。（4）注意熱量補充和水、電解質及酸鹼平衡。 （5）冬眠低溫療法：體表降溫，有利于降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內壓亦起一定作用。（6）巴比妥治療：大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，降低顱內壓。初次劑量為35mg/kg靜脈滴注，給藥期 中應作血內藥物濃度測定。有效血濃度為2535mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內壓有回升時應即增補劑量，可按23mg/kg 計算。（7）激素治療：地塞米松510mg靜脈或肌肉注射，日23次；氫化可的松 100mg靜脈注射，日12次；強地松510mg口服，日13次，

4、有助于消除腦水腫，緩解顱內壓增高（8）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應用這類藥物有：三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、細胞色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿、多肽類腦蛋白水解物等。可按病情選用或合并應用。應用2周。（9）防治并發(fā)癥。包括早期使用抗生素防治肺炎和尿路感染。抗感染藥物的應用需選擇高效廣譜抗感染藥物，如頭孢他啶，先鋒必素等，有微生物培養(yǎng)藥敏結果，根據(jù)藥物敏感實驗結果選擇抗感染藥物。護胃，預防消化道出血：使用下列一種：西米替丁02g，靜脈注射，每68小時1次。雷尼替丁50mg，靜脈注射，每日2次。 奧美拉唑40mg，經(jīng)脈點滴，每日2次。 2. 手術治療： 進行開顱清除血腫術或行血腫穿刺療法，

5、目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效地降低顱內壓，改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復。認為高血壓腦出血手術治療的適應證為:（1）出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術，如皮層下、殼核及小腦出血。急性腦干出血手術很少成功。（2）出血量：腦葉出血30ml;基底節(jié)出血30ml;丘腦出血10ml;小腦出血10ml;腦室腦出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;顱內出血量雖未達到手術指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者。（3）病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時間內即陷入深昏迷，多不考慮手術。（4）意識障礙：神志清醒多不需要手術，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙

6、者，應積極進行手術。（5）其他：年齡多不作為考慮手術的因素。禁忌證為:（1）腦干功能衰竭;（2）凝血機制障礙、有嚴重出血傾向者;（3）發(fā)病后血壓過高，26.6/16kPa（200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、肺、腎等重要器官嚴重疾患的。腦出血后意識狀況的分級 分級 意識狀態(tài) 主要體征 1級 清醒或嗜睡 伴不同程度偏癱及/或失語2級 嗜睡或朦朧 伴不同程度偏癱及/或失語 3級 淺昏迷 偏癱、瞳孔等大 4級 昏迷 偏癱、瞳孔等大或不等5級 深昏迷 去腦強直或四肢軟癱，單或雙側瞳孔散大 （二）恢復期：治療的主要目的為促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復，改善腦功能，減少后遺癥以及預防復發(fā)。

7、1防止血壓過高和情緒激動，避免再次出血。生活要規(guī)律，飲食要適度，大便不宜干結。 2功能鍛煉：輕度腦出血或重癥者病情好轉后，應及時進行癱瘓肢體的被動活動和按摩，每日23次，每次15分鐘左右，活動量應由小到大，由臥床活動，逐步坐起、站立及扶持行走。對語言障礙，要練習發(fā)音及講話。當肌力恢復到一定程度時，可進行生活功能及職業(yè)功能的練習，以逐步恢復生活能力及勞動能力。3藥物治療：可選用促進神經(jīng)代謝藥物，如腦復康、胞二磷膽堿、腦活素、r-氨酪酸、輔酶Q10、維生素B類、維生素E及擴張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡，滋補肝腎、化痰開竅等中藥方劑。4理療、體療及針灸等。急性腦出血診治腦血管疾

8、病是嚴重威脅人類健康的常見病、多發(fā)病，是人類三大致死疾病之一。腦出血是腦血管病中死亡率最高的疾病。在CT應用于臨床以前，內科保守治療的死亡率高達70%80%，因此100年來人們不斷在探索治療腦出血的辦法。(一) 病因與發(fā)病機制 腦出血最常見的病因是高血壓動脈硬化，其次是腦血管畸形、淀粉樣血管病、moyamoya病、動脈瘤、血液病等 醫(yī)學教 育網(wǎng)收集整理 。正常腦動脈能耐受1500mmHg壓力而不破裂，故發(fā)生腦出血的動脈基本上均伴有管壁的破壞，特別是有微小動脈瘤或小血管痙攣、局部缺血引起小軟化后出血。 (二) 腦出血后的組織學變化 大致可分為3個階段： 1、初期：一般在出血后4天內。 多數(shù)出血于

9、2030分鐘形成血腫，出血已停止。腦出血急性期出血灶由液態(tài)或半液態(tài)的紅細胞團組成，其中可能含有小塊的壞死腦組織，其周邊可見出血的瘀點及水腫，水腫多出現(xiàn)于出血后67小時，872小時加重，并達高峰。數(shù)天后，血腫變得更稠呈褐色。出血2天后，出血灶周圍可見多核白細胞。因腦出血的血腫一般均較大，對周圍組織擠壓，故周圍組織常有缺血軟化。 2、血腫吸收期：持續(xù)515天。 大約在出血410天后，紅細胞破裂，血紅蛋白逐漸被吞噬細胞吞噬。3、.后期： 血腫吸收后，形成膠質纖維瘢痕或中風囊。(三) 腦出血后繼發(fā)損傷1、腦出血繼發(fā)腦干出血： 本科分析剖檢的52例大腦出血中，39例(75%)有繼發(fā)腦干出血，其中中腦出血

10、12例(30.8%)， 橋腦出血9例(23.1%)，中腦橋腦均有出血18例(46.1%)。 醫(yī)學教 育網(wǎng)收集整理 繼發(fā)腦干出血的機制： (1)血液由大腦出血灶沿傳導束下行注入腦干7例(18%)，呈索條狀，多沿錐體束流入中腦基 底部。 (2) 大腦出血灶破壞丘腦，直接延及中腦者2例(5.2%)。 (3) 大腦出血灶破入腦室，導水管擴張積血，血液進入導水管周圍灰質，共8例(20.5%) 。 醫(yī)學 教育網(wǎng)搜集整理 (4) 腦干小血管出血，共25例(64.1%) ，多呈點片狀出血，有的孤立存在，有的融合成片。鏡下可見出血灶中有管壁破壞的動脈，故基本上為小動脈出血。此外還可見某些血管充血、水腫區(qū)界限相當

11、明顯，與旁正中動脈或長、短旋動脈分布區(qū)一致，甚至在某一血管分布區(qū)，既可見明顯的充血水腫，又可見動脈出血，這更證實為動脈出血。另外，在導水管與第四腦室周圍，有時可見靜脈淤血，偶見靜脈周圍有少許出血。 繼發(fā)腦干出血的臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)昏迷早且重，39例中38例(97%)在發(fā)病24小時內昏迷；血壓相對較高，39例中31例(79.5%)的最高收縮壓達200mmHg以上，而無腦干出血組僅46.1%(6/13)，p0.05；眼位改變多，占53.85%，表現(xiàn)為分離斜視、歪扭斜視、眼球浮動、中央固定等，無腦干出血組僅有10%；存活期短，本組39例中29例(74.4%)在48小時內死亡，無腦干出血組僅30.8%(4

12、/13)，說明腦干出血是促進腦出血死亡的原因之一。2. 腦出血繼發(fā)腦室出血：(1) 破入腦室的部位：由于腦出血的部位、出血量及速度不同，血液破入腦室的部位亦不同 。殼核出血：多破入側腦室前角或體部。其中側腦室前角外上方(尾核丘腦溝處)占72.9%， 側腦室前角外方、尾核頭上方占25%，直接穿破內囊膝部入側腦室占2.1%。 丘腦出血：多破入第三腦室。 腦橋及小腦出血：多破入第四腦室。 (2) 血液破入腦室的機理： 早期直接破入腦室：出血量多、發(fā)生急、或出血靠近腦室者； 通過邊緣軟化處破入腦室：多見于尾核與丘腦及胼胝體與尾核頭之間的白質因缺血軟化，使血腫易于穿過軟化處破入腦室。(3) 血液破入腦室

13、的后果： 取決于破入腦室的血量，如破入腦室的血量較少，癥狀可無明顯加重，甚至還可減輕癥狀；如大量破入腦室，不但可損傷丘腦下部、而且可阻塞導水管等部位，致病情加重，甚至死亡。 3. 腦出血繼發(fā)丘腦下部損傷：(1) 丘腦下部的解剖特點： 丘腦下部包括丘腦下溝以下的第三腦室壁及室底上的一些結構，其中含有15對以上的神經(jīng)核團，數(shù)以萬計的神經(jīng)分泌細胞，如位于第三腦室壁上的室旁核、室周圍核、腹內側核、背內側核等。丘腦下部長約1cm，重約4g，約為全腦重量的3，但機 制復雜，與植物神經(jīng)、內臟活動、內分泌、代謝、情緒、睡眠和覺醒均有關。 該區(qū)還有以下特征：1) 有豐富的毛細血管網(wǎng)，較腦的其他部分多一倍以上，且

14、該處血腦屏障不夠健全，有較高的通透性，故在缺氧 、中毒、顱 壓增高、感染等損傷時易出現(xiàn)水腫和出血等改變；2) 漏斗柄是丘腦下部與垂體間的神經(jīng)纖維聯(lián)系，當其受壓、腫脹、出血時 ，該聯(lián)系即遭到破壞 (2) 丘腦下部損傷的臨床癥狀： 腦出血引起顱內壓增高、出現(xiàn)占位效應，致使丘腦下部受壓，垂體柄水腫、移位、扭曲等，加以繼發(fā)腦室出血損傷第三腦室 壁均累及丘腦下部，出現(xiàn)癥狀，常表現(xiàn)為出血性胃糜爛或潰瘍，嘔吐咖啡樣胃內容物，急性肺水腫， 白細胞增高， 血糖升 高，中樞性高熱，大汗淋漓等 。4. 腦出血繼發(fā)腦疝： 腦出血可以并發(fā)天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣帶回疝及小腦上疝。后三者一般不出現(xiàn)明顯的臨床

15、癥狀，多在剖 檢時發(fā)現(xiàn)；前三者臨床癥狀明顯，多為癥狀加重或致死的原因。 天幕疝時出現(xiàn)同側瞳孔散大。 中心疝時雙側瞳孔均小，呼吸不規(guī)則。其病理標志為：(1) 黑質、紅核向下移位，(2) 第三腦室向下移位，(3) 丘腦下部及 上部腦干向下移位。出現(xiàn)中心疝時，則很可能發(fā)生枕大孔疝，呼吸心跳解離，致死亡。 三、腦出血急性期的治療方法治療目的是： （1）盡快清除血腫：減少對周圍組織的壓迫，避免繼發(fā)腦干損傷、腦室出血、丘腦下部損傷及腦疝形成，從而減少死亡率； （2）保護出血周圍腦組織損傷：減輕腦水腫及缺血性損傷。 （一）內科治療 包括脫水降顱壓、調控血壓、保護損傷的腦組織、防治并發(fā)癥等。 由于重型及極重型

16、內科治療存活率很低，故內科治療主要用于輕型腦出血，即出血量少、意識清楚或輕度意識障礙的患者，及各種手術及微創(chuàng)治療的基礎治療。 （二）外科手術治療1903年Cushing首次對1例43歲的高血壓腦出血女患者進行手術治療，術后3天死于肺炎。以后陸續(xù)有手術成功的報道。我國自50年代末、60年代初開始外科手術治療，術后死亡率仍較高，達32%65%，術后生存質量亦差，且費用高、創(chuàng)傷大、技術條件及設備要求高，故手術治療多為大醫(yī)院用于搶救生命。小骨窗手術損傷相對較少，結果尚待進一步研 究。 （三）神經(jīng)內窺鏡治療 設備昂貴，費用高，目前國內開展不多，結果尚待觀察。不可能廣泛開展。 （四）碎吸技術及單純抽吸 碎

17、吸術操作中不易控制，易引起再出血，并可引起周圍組織損傷，目前已多不應用。 單純抽吸術主要為鉆顱后插入硅膠管抽吸，雖血腫清除多不徹底，但費用低廉，仍有某些醫(yī)院使用。 （五）血腫微創(chuàng)清除術 主要由YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針及血腫液化技術配套完成，自應用于臨床以來已在全國迅速推廣應用，至今已治療了約10萬患者，取得明顯療效，治愈率及顯效率明顯提高，死亡率降至10%15%左右，且操作技術易于掌握、安全、副作用小、費用低，是很有前途的治療方法。但在手術時機、定位、液化劑的配制、再出血的防治等方面尚需繼續(xù)研究、完善，以進一步提高療效。 四、腦出血治療展望 個人認為今后腦出血的治療主要從以下幾方面入

18、手： （一）內科治療是腦出血的基礎治療，適用于小量輕型腦出血及微創(chuàng)術或開顱術（包括小骨窗清除術）后的治療。除傳統(tǒng)治療方法外，可考 慮局部亞低溫治療及加強出血周圍損傷組織保護及治療。 （二）微創(chuàng)治療 適用于出血量較大的高血壓腦出血（基底節(jié)出血>30ml、丘腦出血10 ml、小腦出血10ml）、腦室出血致鑄型或梗阻性腦 積水、硬膜下血腫，不受年齡、血壓的限制。目前已有醫(yī)院對急性硬膜外血腫、腦膿腫、腦腫瘤、大面積腦梗死等治療，取 得可喜的經(jīng)驗，值得探索及擴大適用范圍。（三）外科手術治療 雖然不可能廣泛開展，但在急癥時挽救生命仍是十分重要的方法，甚至微創(chuàng)術后有些緊急情況仍需外科手術治療?？傊?/p>

19、性腦出血的治療已有突破性進展，特別是微創(chuàng)術開展后死亡率已大大降低，為了進一步提高療效，不僅需要繼續(xù)降低死 亡率，而且要提高生存質量（包括康復）。提高和規(guī)范腦出血的治療的工作，仍需廣大神經(jīng)內外科醫(yī)生共同努力，有組織、有領導的來完成。1 管理血壓 腦出血的病變部位多在腦實質內的穿支小動脈（豆紋、豆丘）。由于長期的高血壓使腦內小動脈擴張，形成微動脈瘤或小動脈管壁的纖維樣壞死，所以當血壓急驟升高時易引起小動脈破裂而出血。長期高血壓致小動脈內膜受損、脂質沉積、平滑肌層變性壞死，在壓力和血流急驟變化時，一處小動脈出血可引起嚴重的血管反應出現(xiàn)周圍多處出血融合，形成血腫或出血的散在分布。應將血壓控制在180/100mmHg以下，不應太低,否則會造成供血不足后腦損傷等不可挽回的后果。 最常見的出血部位是內囊, 患者表現(xiàn)昏迷、嗜睡或清醒，除血壓明顯升高外，出現(xiàn)典型的三偏癥狀（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲）。出血量大并破