抗菌藥物指導原則圍手術(shù)期預防用藥解讀

1、抗菌藥物指導原則圍手術(shù)期預防用藥解讀圍圍手手術(shù)術(shù)期期預預防防用用藥藥一一預防用藥目的二二預防用藥原則三三抗菌藥物品種選擇四四給藥方案 預防用藥目的預防用藥目的- 預防手術(shù)部位感染（預防手術(shù)部位感染（SSISSI） 包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/ /腔隙感染腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染部位感染一、圍手術(shù)期預防用藥目的二、圍手術(shù)期預防用藥原則：用？不用？二、圍手術(shù)期預防用藥原則：用？不用？ 手術(shù)切口類別手術(shù)切口類別 手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)創(chuàng)傷程度 手術(shù)持續(xù)時間手

2、術(shù)持續(xù)時間 可能的污染細菌種類可能的污染細菌種類 感染發(fā)生機會、后果嚴重程度感染發(fā)生機會、后果嚴重程度 預防效果循證醫(yī)學證據(jù)預防效果循證醫(yī)學證據(jù) 對細菌耐藥性的影響對細菌耐藥性的影響 經(jīng)濟學評估經(jīng)濟學評估 抗菌藥物預防不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作！抗菌藥物預防不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作！ 抗菌藥物預防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施！抗菌藥物預防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施！u清潔手術(shù)：通常不需要預防用藥清潔手術(shù)：通常不需要預防用藥。 手術(shù)范圍大，手術(shù)時間長；手術(shù)范圍大，手術(shù)時間長；涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，透露手術(shù)、心臟

3、手術(shù)等；涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，透露手術(shù)、心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入，永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入，永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；置換等； 有高危感染因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）有高危感染因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者；、營養(yǎng)不良等患者；u清潔清潔- -污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引污染手術(shù)：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預防用抗菌藥物。致感染，需預防用抗菌藥物。u污染手術(shù)：已造成

4、手術(shù)部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。污染手術(shù)：已造成手術(shù)部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。u污穢污穢- -感染手術(shù)：在手術(shù)前即已開始治療性應用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不感染手術(shù)：在手術(shù)前即已開始治療性應用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預防應用范疇屬預防應用范疇 。手術(shù)切口類別手術(shù)切口類別原則上不需預防用藥的手術(shù)原則上不需預防用藥的手術(shù)甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù)；顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù)；體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定

5、術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)；術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)；子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)和術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）經(jīng)陰道手術(shù)）腮腺良性腫物切除術(shù)、腮裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)腮腺良性腫物切除術(shù)、腮裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及

6、口、鼻腔及唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)等。（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)等。2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動督導檢查手冊扁桃體切除術(shù)扁桃體切除術(shù)Antibiotics to reduce post-tonsillectomy morbidity10個隨機對照研究，個隨機對照研究，1035名患者名患者抗菌藥物預防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求以及二次出血的發(fā)生率抗菌藥物預防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求以及二次出血的發(fā)生率“沒有證據(jù)支持抗菌藥物在降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致的、重要的沒有證據(jù)支持抗菌藥物在降低扁桃體術(shù)后主要并

7、發(fā)癥方面有一致的、重要的臨床影響。臨床影響?！苯Y(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預防用藥結(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預防用藥Cochrane Dtabase Syst Rev. 2012 Dec12Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children.強烈不推薦常規(guī)預防性使用抗菌藥物強烈不推薦常規(guī)預防性使用抗菌藥物避免預防用藥的風險，如過敏、胃腸道紊亂（難辨梭菌性腸炎）。避免預防用藥的風險，如過敏、胃腸道紊亂（難辨梭菌性腸炎）。成人成人兒童兒童除外：心臟病需要預防感染性心內(nèi)膜炎及植入物感染者，扁桃體手術(shù)合除外：心臟病需要預防感染性心內(nèi)膜炎及植入

8、物感染者，扁桃體手術(shù)合并扁桃體膿腫者。并扁桃體膿腫者。泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù) 預防用藥的目的：預防用藥的目的：預防菌血癥，預防菌血癥，SSISSI以及術(shù)后菌尿以及術(shù)后菌尿 泌尿外科特有的風險因素泌尿外科特有的風險因素尿路解剖異常尿路解剖異常尿路梗阻尿路梗阻尿路結(jié)石尿路結(jié)石留置導管留置導管術(shù)前尿路感染，特別是反復感染術(shù)前尿路感染，特別是反復感染泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù)如果尿液無菌，在進行膀胱鏡檢查時，無需給予抗生素預防（但美國泌尿外科協(xié)如果尿液無菌，在進行膀胱鏡檢查時，無需給予抗生素預防（但美國泌尿外科協(xié)會推薦對具有高齡、免疫缺陷狀態(tài)、解剖異常等高危因素的患者給予氟喹諾酮類會推薦對具有高齡、免

9、疫缺陷狀態(tài)、解剖異常等高危因素的患者給予氟喹諾酮類或或TMP-SMXTMP-SMX預防感染）。預防感染）。其他經(jīng)尿道、引導或涉及腸道的泌尿外科手術(shù)，有預防用藥的指征其他經(jīng)尿道、引導或涉及腸道的泌尿外科手術(shù)，有預防用藥的指征術(shù)前存在無癥狀菌尿，在進行尿道侵入性操作前后，應于送尿培養(yǎng)后，術(shù)前存在無癥狀菌尿，在進行尿道侵入性操作前后，應于送尿培養(yǎng)后，TMP-SMX TMP-SMX 2 2片片 bidbid3d3d，考慮，考慮7272小時后拔除尿管。小時后拔除尿管。術(shù)前存在泌尿道感染，應在術(shù)前治療，盡可能減少術(shù)后感染的風險，屬于治療性術(shù)前存在泌尿道感染，應在術(shù)前治療，盡可能減少術(shù)后感染的風險，屬于治療

10、性應用，不在圍手術(shù)期預防用藥點評范疇。應用，不在圍手術(shù)期預防用藥點評范疇。Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013三、圍手術(shù)期預防用抗菌藥物品種選擇三、圍手術(shù)期預防用抗菌藥物品種選擇原則可能污染菌種類（如結(jié)直腸手術(shù)，應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物）細菌對抗菌藥物的敏感性手術(shù)部位有效濃度患者情況（年齡、免疫功能）安全、有效、經(jīng)濟循證證據(jù)（盡量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合）（不應隨意選用廣譜抗菌藥物）首選：一二代頭孢首選：一二代頭孢 有循證證據(jù)的：頭孢唑林、頭孢呋辛有循證證據(jù)的：頭孢唑林、頭孢呋辛頭孢菌素過敏：頭孢菌素過敏：預防革蘭陽性菌：克林霉素、萬

11、古霉素、去甲萬古霉素預防革蘭陽性菌：克林霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素 預防革蘭陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類預防革蘭陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。對于第一、二代頭孢菌素甲硝唑，可選擇頭霉素代替，其中有循證醫(yī)學證據(jù)的頭霉對于第一、二代頭孢菌素甲硝唑，可選擇頭霉素代替，其中有循證醫(yī)學證據(jù)的頭霉素為：頭孢西丁、頭孢替坦素為：頭孢西丁、頭孢替坦三、圍手術(shù)期預防用抗菌藥物品種選擇三、圍手術(shù)期預防用抗菌藥物品種選擇衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2009

12、38號神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù) 研究表明清潔的的外科手術(shù)抗菌方案研究表明清潔的的外科手術(shù)抗菌方案包括克林霉素、萬古霉素、頭孢替安、哌包括克林霉素、萬古霉素、頭孢替安、哌拉西林、氯唑西林、苯唑西林、頭孢呋辛拉西林、氯唑西林、苯唑西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、復方磺胺甲噁唑、頭孢唑林、頭孢噻肟、復方磺胺甲噁唑、頭孢唑林、青霉素、青霉素G G、阿莫西林克拉維酸。一項薈萃、阿莫西林克拉維酸。一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在不同的抗菌藥物方案中（單分析發(fā)現(xiàn)，在不同的抗菌藥物方案中（單劑量方案的克林霉素、萬古霉素或頭孢替劑量方案的克林霉素、萬古霉素或頭孢替安；三個劑量哌拉西林安；三個劑量哌拉西林; ;四個劑量的氯唑西四個

13、劑量的氯唑西林，六個劑量的苯唑西林），顱骨切開術(shù)林，六個劑量的苯唑西林），顱骨切開術(shù)后腦膜炎的發(fā)生率沒有顯著差異。后腦膜炎的發(fā)生率沒有顯著差異。Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)建議：清潔的神經(jīng)外科手術(shù)、腦建議：清潔的神經(jīng)外科手術(shù)、腦脊液分流術(shù)或鞘內(nèi)泵植入術(shù)使用脊液分流術(shù)或鞘內(nèi)泵植入術(shù)使用單劑量的頭孢唑林做預防用藥即單劑量的頭孢唑林做預防用藥即可；當患者對可；當患者對-內(nèi)酰胺類過敏時內(nèi)酰胺類過敏時，可選用克林霉素或萬古霉素，可選用克林霉素或萬古霉素代替（如果是代替（如果是MRSA定植的患者定植的患者應選用萬古霉素）。（證據(jù)等應選用

14、萬古霉素）。（證據(jù)等級級=A）療效相似、安全、經(jīng)濟療效相似、安全、經(jīng)濟Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013神經(jīng)外科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)胸外科胸外科普外科普外科結(jié)直腸手術(shù)結(jié)直腸手術(shù)Journal of the American College of Surgeon2015.220(5): 912-920結(jié)直腸手術(shù)結(jié)直腸手術(shù)Journal of the American College of Surgeon2015.220(5): 912-920 關(guān)于結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前口服抗菌藥物腸道準備（OBP）和機械腸道準備（MBP）的效果的數(shù)據(jù)有限，我們試圖確定術(shù)前腸道準備（B

15、P）與結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥之間的關(guān)系。 共選擇了5021名擇期行結(jié)直腸手術(shù)的病人，其中，44.8%的患者進行了機械腸道準備，27.6%的患者進行了機械和口服抗菌藥物腸道準備，25.3%的患者沒有進行任何腸道準備。根據(jù)多變量分析的數(shù)據(jù)，機械腸道準備和口服抗菌藥物腸道準備在降低結(jié)腸術(shù)后并發(fā)癥的風險上并不相關(guān)。然而，左側(cè)結(jié)腸術(shù)前MBP和OBP都進行的患者，會大大降低總并發(fā)癥(優(yōu)勢比0.63,p 0.01)、淺表手術(shù)部位感染(優(yōu)勢比0.31,p 0.01)、吻合口瘺(優(yōu)勢比0.44,p 0.01)、腹腔感染的風險(優(yōu)勢比0.44,p 85 years, and immunodeficiency. Pro

16、cedure-related risk factors include clear corneal incisions (as opposed to scleral tunnel incisions), any surgical complication, vitreous loss, posterior capsule tear, silicone intraocular lens implantation, and the nonuse of facemasks in the operating theater.術(shù)后眼部感染的潛在風險包括術(shù)后眼部感染的潛在風險包括:術(shù)前因素如糖尿病、眼部細

17、菌感染或定植術(shù)前因素如糖尿病、眼部細菌感染或定植,淚道的感染或梗阻淚道的感染或梗阻,年齡年齡85歲和免疫缺陷。歲和免疫缺陷。手術(shù)風險因素包括透明角膜切口手術(shù)風險因素包括透明角膜切口(相對于鞏膜隧道切口相對于鞏膜隧道切口),任何的手術(shù)并發(fā)癥任何的手術(shù)并發(fā)癥,玻璃脫出玻璃脫出,晶狀體囊后部撕裂晶狀體囊后部撕裂,硅膠硅膠人工晶狀體植入術(shù)人工晶狀體植入術(shù),在手術(shù)室不使用口罩。在手術(shù)室不使用口罩。眼科圍手術(shù)期預防用藥眼科圍手術(shù)期預防用藥Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013The goal of prophylaxis is primarily to reduce a

18、cute postoperative endophthalmitis, defined as severe intraocular inflammation due to infection, which can lead to loss of vision if untreated.預防的主要目的是減少術(shù)后急性眼內(nèi)炎的發(fā)生（眼內(nèi)炎被定義為感染引起的嚴重眼內(nèi)炎癥，如預防的主要目的是減少術(shù)后急性眼內(nèi)炎的發(fā)生（眼內(nèi)炎被定義為感染引起的嚴重眼內(nèi)炎癥，如果不治療可導致失明）果不治療可導致失明）Due to the lack of robust data from trials, specific re

19、commendations cannot be made regarding choice, route, or duration of prophylaxis. As a general principle, the antimicrobial prophylaxis regimens used in ophthalmic procedures should provide coverage against common ocular pathogens including Staphylococcus species and gram-negative organisms, particu

20、larly Pseudomonas species.由于缺乏可靠的實驗數(shù)據(jù)，關(guān)于眼科手術(shù)預防用藥的選擇、路徑和療程還沒有具體的推薦。但由于缺乏可靠的實驗數(shù)據(jù)，關(guān)于眼科手術(shù)預防用藥的選擇、路徑和療程還沒有具體的推薦。但一般原則是，眼科手術(shù)預防用抗菌藥物應覆蓋眼部常見的病原菌，包括葡萄球菌屬和革蘭陰性一般原則是，眼科手術(shù)預防用抗菌藥物應覆蓋眼部常見的病原菌，包括葡萄球菌屬和革蘭陰性菌，尤其是假單胞菌屬。菌，尤其是假單胞菌屬。眼科圍手術(shù)期預防用藥眼科圍手術(shù)期預防用藥Am J Health Syst Pharm 70 : 195, 2013Preoperative antisepsis with po

21、vidoneiodine is recommended, based on available evidence. Appropriate topical antimicrobials include commercially available neomycin polymyxin Bgramicidin solution or fluoroquinolones (particularly fourth-generation agents) given as one drop every 515 minutes for five doses within the hour before th

22、e start of the procedure . The addition of subconjunctival cefazolin 100 mg or intracameral cefazolin 12.5 mg or cefuroxime 1 mg at the end of the procedure is optional. While some data have shown that intracameral antimicrobials may be more effective than subconjunctival antimicrobials, there are no commercially available antimicrobials approved for these routes of administration. (Strength of evidence for prophylaxis = B.)根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，術(shù)前使用聚維酮碘消毒是推薦的。根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，術(shù)前使用聚維酮碘消毒是推薦的。適當?shù)木植渴褂靡恍┛咕幬铮ㄐ旅顾剡m當?shù)木植渴褂靡恍┛咕幬?，包括新霉?多粘菌素多粘菌素B-短桿菌肽溶液，或氟喹諾酮類藥物（尤其是第四代如莫西短桿菌肽溶液，或氟喹諾酮類藥物（尤其是第四代如莫西沙星、吉米沙星、加替沙星），在手術(shù)開始前的那個