輸血治療同意書、申請單、記錄單

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上沂 南 仰 成 醫(yī) 院輸血/血液制品治療知情同意書患者姓名性別年齡住院號簽署日期疾病介紹和治療建議：根據(jù)病情，患者需要輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。輸血/血液制品治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段。1.患者基本情況：診斷： 血型： 輸血史：有 無 妊娠史：無 孕 產(chǎn) 輸血前有關(guān)檢查結(jié)果：ALT U/L 抗-HCV HIV HvsAgHbsAb HbeAg HbeAb HbcAb 梅毒2.輸血指征: 擬輸血成分/血液制品名稱: 3.擬實施的輸血方案：輸異體血 輸自體血 輸異體+自體血 其他 治療潛在風(fēng)險和對

2、策：在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說明有關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的風(fēng)險。我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過采供血機構(gòu)按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格檢測，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢測手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題。（窗口期是指機體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體的這段時期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時期。）因此，輸入經(jīng)過檢測正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾病，同時，也可能發(fā)生不良反應(yīng)。醫(yī)師告知我，如下輸血/血液制品治療可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同患

3、者的情況有所不同，醫(yī)師告訴我可與我的醫(yī)師討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容和特殊問題。1. 感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、瘧疾、巨細(xì)胞病毒或EB病毒等、及其他潛在血源感染。2. 輸血反應(yīng)、發(fā)生過敏反應(yīng)，如發(fā)燒、皮疹、寒戰(zhàn)、惡心、呼吸困難、疼痛、黃疸、腎臟損害、凝血異常、貧血、心臟衰竭、休克等情況，嚴(yán)重者危及生命。3. 其他輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染等。一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)師會采取應(yīng)對措施。醫(yī)師陳述：我已告知患者（患方）有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險性和不良反應(yīng)，并解答了關(guān)于輸血/血液制品治療相關(guān)的問題。醫(yī)師簽名 患者（患方）行情選擇：有關(guān)輸血/

4、血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險性和不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)向我們詳細(xì)告知，我們理解，受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限，在輸血/血液制品過程中上述風(fēng)險是難以完全避免的。我同意實施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受醫(yī)院的必要處置?；颊吆灻?如果患者無法簽署，請其授權(quán)委托人或法定監(jiān)護(hù)人簽名： 與患者關(guān)系 沂 南 仰 成 醫(yī) 院臨 床 輸 血 申 請 單預(yù)定輸血日期： 年 月 日 受血者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 科別： 病區(qū)： 床號： 臨床診斷 輸血目的： 既往輸血史（有/無）： ，孕 產(chǎn) 受血者屬地（

5、本市/外埠）： 預(yù)定輸血成分： 預(yù)定輸血量： 受血者：血型： 血紅蛋白： HCT： 血 小 板： ALT： U/L HbsAg： Anti-HCV： Anti-HIV1/2： 梅毒抗體： 申請醫(yī)師簽字： 主治醫(yī)師審核簽字： 申請日期： 上/下午 時 備注 ：請醫(yī)師逐項認(rèn)真準(zhǔn)確填寫，請于輸血日前送輸血科/血庫。 受血者姓名： 受血者姓名： 病案號： 病案號： 病區(qū)： 床號： 血型： 血型：沂 南 仰 成 醫(yī) 院輸 血 記 錄患者姓名： 性別： 年齡： 血型： 科別： 病區(qū)： 床號： 住院號： 診斷： 血液種類：全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿、冷沉淀、其他（ ）數(shù)量 獻(xiàn)血者姓名、編號及血型 輸血反應(yīng)： 1.無反應(yīng)2.有反應(yīng)：寒顫、發(fā)熱 、脈搏 次/分、血壓 / Kpa(mmHg)、面色蒼白、潮紅、出汗、頭暈、惡心、嘔吐、昏迷、紫紺、皮疹、蕁麻疹、瘙癢、滲