特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速

1、特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速別名：部位：胸部科室：心血管內(nèi)科,內(nèi)科癥狀：心跳過(guò)速 QRS波寬大畸形 心慌氣短 心慌 異位性心動(dòng)過(guò)速 心動(dòng)過(guò)速 頻發(fā)房性早搏 舒張晚期奔馬律 逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速 頻發(fā)室性期前收縮檢查：綜述特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(idiopathic ventricular tachycardia，IVT)是Gallavard于1922年首先報(bào)道的。它多發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病依據(jù)的患者，經(jīng)檢查是一組沒(méi)有明顯心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的單形性室性心動(dòng)過(guò)速。病因(一)發(fā)病原因確切病因不清楚，近來(lái)有報(bào)告，疑為基因突變導(dǎo)致鈉通道障礙的疾病。有報(bào)告8%30%特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速患者心肌活檢存在局灶性心肌病變、亞

2、臨床心肌炎等，但病變范圍很小、很輕，隨訪也未見(jiàn)進(jìn)展。也有報(bào)告心肌活檢、尸檢心肌均正常。有認(rèn)為即使能證明本病患者有輕微的心功能和結(jié)構(gòu)異常，也很難肯定兩者間有明確的因果關(guān)系。個(gè)別患者有猝死，隨訪也有個(gè)別發(fā)展成為心肌病。本病可呈家族性發(fā)病。(二)發(fā)病機(jī)制1.左束支阻滯型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 絕大多數(shù)起源于右心室流出道，少數(shù)起源于右心室流入道、心尖部、右心室間隔等部位。它已被證實(shí)為觸發(fā)活動(dòng)所致，多可被腺苷終止。臨床上也稱(chēng)為兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速、腺苷敏感性室性心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。電生理特點(diǎn)是心室程序電刺激能誘發(fā)者較少，只有20%30%的患者可被誘發(fā)，其中大多靠靜脈滴注異丙腎上腺素而誘發(fā)

3、的。程序心室刺激誘發(fā)的室性心動(dòng)過(guò)速不演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速在電刺激時(shí)有15%25%的患者可誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。心室晚電位多為陰性。2.右束支阻滯型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 其發(fā)生機(jī)制主要是由于微折返激動(dòng)所致，其折返環(huán)是由浦肯野纖維和局部心肌所組成，易被維拉帕米所阻斷。有少數(shù)患者是由延遲后除極所導(dǎo)致的觸發(fā)活動(dòng)所致，其特點(diǎn)是無(wú)休止發(fā)作，且可被腺苷、受體阻滯藥終止。對(duì)維拉帕米敏感的部分患者也可被腺苷所終止，提示可能系環(huán)磷腺苷介導(dǎo)的觸發(fā)活動(dòng)。臨床上患者較少表現(xiàn)有室性期前收縮或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。電生理特點(diǎn)是心室程序電刺激約75%的患者可被誘發(fā);程序期前刺激+異丙腎上腺素靜脈滴注誘發(fā)率可

4、達(dá)90%。誘發(fā)出的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速不演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)。運(yùn)動(dòng)能夠誘發(fā)出持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，誘發(fā)率為20%50%，較左束支阻滯型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速要少些。但從運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中不易區(qū)別兩型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，也不能肯定究屬何種發(fā)生機(jī)制。靜脈推注維拉帕米治療的效果最好，但口服維拉帕米不能預(yù)防本型室性心動(dòng)過(guò)速的復(fù)發(fā)。癥狀非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者大多無(wú)癥狀，發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，最長(zhǎng)為30s。有時(shí)發(fā)作時(shí)有心悸，可反復(fù)發(fā)作。多見(jiàn)于年輕人或中年人，無(wú)臨床器質(zhì)性心臟病依據(jù)。大多于緊張或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者也多見(jiàn)于年輕人，年齡大多為2040歲(1156歲)，平均年齡為36.9歲。病程不等，平均為4.

5、15.5年。經(jīng)臨床檢查未發(fā)現(xiàn)有明確器質(zhì)性心臟病依據(jù)。在不發(fā)作時(shí)多無(wú)癥狀。當(dāng)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)因持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常有心悸、胸悶、頭暈、惡心等。當(dāng)心室率過(guò)快時(shí)或持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者，可出現(xiàn)暈厥或血壓下降等。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心功能的影響，通常很輕微，但個(gè)別患者發(fā)作時(shí)也可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙。室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻度為每年發(fā)作448次。發(fā)作持續(xù)時(shí)間為0.530h，但也有持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)者。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的頻率為115250次/min，左束支阻滯型者女性較男性多見(jiàn)，而右束支阻滯型者幾乎均見(jiàn)于男性。1.有反復(fù)發(fā)作的心動(dòng)過(guò)速病史。2.臨床可無(wú)癥狀，也可出現(xiàn)心悸、胸悶、頭昏等，但無(wú)暈厥。3.經(jīng)全面檢查均無(wú)器質(zhì)性心臟病依據(jù)。4.心

6、電圖表現(xiàn)為單形性室性心動(dòng)過(guò)速 QRS波形呈LBBB型非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，電軸右偏(+90°左右)個(gè)別正?；蜃笃?呈LBBB型持續(xù)性特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)電軸右偏，個(gè)別左偏。呈RBBB型持續(xù)性特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，電軸左偏，伴右偏者很少見(jiàn)。5.維拉帕米或普羅帕酮靜脈注射大多可終止室性心動(dòng)過(guò)速。飲食保健護(hù)理目前對(duì)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速尚無(wú)有效的預(yù)防辦法。在日常生活中注意：1.安定神志，避免精神緊張;室內(nèi)保持清靜，避免噪聲和不良刺激。2.用語(yǔ)言安慰患者，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的決心和信心。3.飲食適當(dāng)，保持大便通暢;起居有節(jié)，慎防外邪侵襲，禁止煙酒。治療(一)治療1.一般治療 應(yīng)著重消除精神緊張

7、、吸煙、飲酒過(guò)度、疲勞失眠、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，故應(yīng)鎮(zhèn)靜、休息。2.抗心律失常藥治療 由于特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的類(lèi)型不同及發(fā)生機(jī)制不同，抗心律失常藥的療效也不同。C、類(lèi)藥物均可選擇。維拉帕米、普羅帕酮是對(duì)本型室性心動(dòng)過(guò)速較敏感的藥物。如維拉帕米無(wú)效或不敏感可改用普羅帕酮，反之亦然。維拉帕米藥效較強(qiáng)，應(yīng)注意其對(duì)竇房結(jié)及房室結(jié)的抑制作用。對(duì)少數(shù)病人，尤其是伴有血流動(dòng)力學(xué)干擾或不能除外有器質(zhì)性病變、需要繼續(xù)隨診觀察者，類(lèi)藥物常被推薦。藥物治療雖不及射頻消融成功率高，但由于本型室性心動(dòng)過(guò)速是一種臨床經(jīng)過(guò)相對(duì)良性，所以對(duì)癥狀不明顯或經(jīng)藥物治療后效果較滿(mǎn)意者均可繼續(xù)采用藥物治療。有的患者經(jīng)藥物治療后，部分病例停

8、藥后再無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生，原因不清楚。(1)對(duì)LBBB型特發(fā)性非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療：一般可采用口服維拉帕米(異搏定)4080mg，23次/d，或普羅帕酮(心律平)50150mg，3次/d。對(duì)難治性病例可服用胺碘酮100200mg，23次/d等。也可服用受體阻滯藥如美托洛爾(倍他樂(lè)克)12.525mg，23次/d。(2)控制LBBB型特發(fā)性持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的藥物：維拉帕米：為首選藥物。劑量按0.25mg/(kg/次)，總量平均為(18.5±2.8)mg。也可首選5mg，加入5%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈推注(速度10min)。若無(wú)效，10min后追加5mg，總量不超過(guò)20mg

9、為宜。有效率為60%66.7%。普羅帕酮：維拉帕米無(wú)效可用此藥。靜脈注射3570mg。普萘洛爾(心得安)、索他洛爾：如上述治療無(wú)效可用此藥。普萘洛爾靜注12mg，總量<5mg(注意可導(dǎo)致心力衰竭、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏)。索他洛爾0.52mg/kg，緩慢靜脈注射(副作用同前)。受體阻滯藥的療效在50%左右。用受體阻滯藥來(lái)防止室性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)的效果很差。胺碘酮：治療難治患者可用此藥。劑量為5mg/kg加入5%葡萄糖液或生理鹽水20ml中緩慢靜脈注射。如無(wú)效，1530min后可重復(fù)1次，但劑量減半。維持量為0.50.75mg/min持續(xù)靜脈滴注，酌情加減劑量。此藥可致心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、

10、低血壓、Q-T間期延長(zhǎng)伴多形性室性心動(dòng)過(guò)速。(3)對(duì)RBBB型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的治療：維拉帕米：為首選藥物，劑量同上。有效率93%。但當(dāng)心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，已有大量?jī)翰璺影樊a(chǎn)生時(shí)，靜注維拉帕米可能無(wú)效?？诜S拉帕米不能防止心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā)。普羅帕酮：療效與維拉帕米相似，劑量同上。宋有城報(bào)告10例次，9例被終止。劉志琴等報(bào)告(2002)普羅帕酮對(duì)LBBB型敏感，對(duì)RBBB型效果不佳。普魯卡因胺：有效率87%，也有報(bào)告無(wú)效。受體阻滯藥、利多卡因、三磷腺苷(ATP)等療效差。氟卡因、英卡因、胺碘酮：應(yīng)用前述藥物無(wú)效者可選用，?？勺嘈А?.導(dǎo)管射頻消融術(shù) 對(duì)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速治療的成功率已達(dá)95%以上，

11、已成為第一線治療方法?？蛇_(dá)根治效果。(1)適應(yīng)證：凡臨床確診為特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，癥狀明顯、反復(fù)發(fā)作、藥物不能有效地預(yù)防發(fā)作以及出現(xiàn)明顯循環(huán)干擾者均為適應(yīng)證。(2)成功標(biāo)準(zhǔn)：室性心動(dòng)過(guò)速在放電后很快終止(<30s);室性心動(dòng)過(guò)速不能再誘發(fā)，靜脈滴注異丙腎上腺素后室性心動(dòng)過(guò)速亦不能誘發(fā)：術(shù)后1周左右重復(fù)心內(nèi)電生理檢查，室性心動(dòng)過(guò)速不能誘發(fā);隨訪中無(wú)同型室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生。(二)預(yù)后由于特發(fā)性室速無(wú)明確心臟病，心動(dòng)過(guò)速耐受力強(qiáng)，臨床長(zhǎng)期隨訪表明，心律失常死亡事件(猝死)至今報(bào)道極少，故其預(yù)后良好。Brugada對(duì)54例特發(fā)性室速患者隨訪7年，盡管有50%的患者室速反復(fù)發(fā)作，但無(wú)一例猝死。相反，

12、35例急性心肌梗死后發(fā)生室速的患者，平均隨訪20個(gè)月期間，有11%患者猝死。Ohe 報(bào)告4例左室特發(fā)性室速患者，口服維拉帕米隨訪2.8年，1例室速緩解，3例變?yōu)榉浅掷m(xù)性室速，臨床癥狀無(wú)明顯改善。有些特發(fā)性室速患者，室速發(fā)作具有自然緩解和消失的傾向，故患者無(wú)明顯癥狀，發(fā)作又不頻繁，長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物并無(wú)必要，但應(yīng)定期隨訪。保健品查詢(xún)暫無(wú)相關(guān)信息中藥材查詢(xún)暫無(wú)相關(guān)信息檢查目前尚無(wú)相關(guān)資料報(bào)道。主要依據(jù)心電圖檢查。1.特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的典型心電圖特點(diǎn)(1)LBBB型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：本型占特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的70%。分為以下兩型。LBBB型非持續(xù)性特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的心電圖特點(diǎn):A.反復(fù)發(fā)作

13、短陣的單形性室性心動(dòng)過(guò)速：每次發(fā)作系連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮。大多持續(xù)在30s內(nèi)而自行終止。一般為連續(xù)320個(gè)室性期前收縮，故為非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(圖1)。B.室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波形狀呈LBBB型：室性心動(dòng)過(guò)速的第1個(gè)QRS圖形與其后的QRS圖形相同。QRS波時(shí)限>0.12s，但增寬的程度較小。以0.130.14s最多見(jiàn)，多在0.16s以?xún)?nèi)。C.額面心電軸大多呈右偏，個(gè)別呈正常。D.大多數(shù)患者發(fā)作時(shí)的心室率為110160次/min，常無(wú)溫醒現(xiàn)象。心室率大部分是規(guī)則而勻齊的，少數(shù)可不規(guī)則，有時(shí)在室性心動(dòng)過(guò)速終止前其周長(zhǎng)先有逐漸縮短。E.發(fā)作與心率有關(guān)：當(dāng)竇性心律快時(shí)很容易發(fā)作，

14、運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)。程序期前刺激誘發(fā)率低，靜脈滴注異丙腎上腺素可誘發(fā)或便于程序期前刺激誘發(fā)。F.大致判斷右心室起源點(diǎn)：、aVF導(dǎo)聯(lián)如以R波為主者，起源于右心室流出道或游離壁，、aVF導(dǎo)聯(lián)以S波為主者起源于右心室流入道或心尖部。G.發(fā)作間歇期常為竇性心律：也常有單個(gè)或成對(duì)室性期前收縮伴發(fā)。室性期前收縮與室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波形態(tài)完全一樣。H.信號(hào)平均心電圖正常。LBBB型持續(xù)性特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：A.室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作的次數(shù)并不頻繁：每年發(fā)作540次。但每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為30s至數(shù)小時(shí)，多為0.524h。B.室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)QRS波呈LBBB圖形：QRS波時(shí)限增寬的程度較小，為0.120.16s(圖

15、2)。除aVR導(dǎo)聯(lián)外只有aVL導(dǎo)聯(lián)呈QS圖形。C.額面心電軸大多呈右偏 90°左右，或稱(chēng)之為下垂電軸，不會(huì)左偏。D.心室率為130250次/min，平均為180次/min。節(jié)律不太規(guī)則。E.程序期前刺激對(duì)部分患者可終止或誘發(fā)LBBB型持續(xù)性特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。有時(shí)仍需在異丙腎上腺素靜脈滴注下進(jìn)行，較易于成功。F.大致判斷右心室起源點(diǎn)：同非持續(xù)性特點(diǎn)。G.發(fā)作間歇期心電圖正常：可見(jiàn)同形室性期前收縮。H.信號(hào)平均心電圖正常。LBBB型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的兩個(gè)類(lèi)型之間的關(guān)系：多數(shù)僅表現(xiàn)其中一種類(lèi)型。少數(shù)患者可先為非持續(xù)性反復(fù)發(fā)作，然后又演變?yōu)槌掷m(xù)性：另外一些患者先表現(xiàn)為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，

16、然后自然停止發(fā)作，在兩次發(fā)作之間又呈非持續(xù)性，然后經(jīng)一長(zhǎng)短不等的時(shí)間后不再發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，心律變?yōu)楦]性。(2)RBBB型持續(xù)性特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：本型占特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的30%，比LBBB型的發(fā)生率要低得多。絕大多數(shù)呈持續(xù)性，個(gè)別呈非持續(xù)性。其心電圖特點(diǎn)如下：室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：均在30s至數(shù)小時(shí)或數(shù)小時(shí)以上。自發(fā)的或誘發(fā)心房、心室程序刺激的RBBB型特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速都是持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速。QRS波均呈RBBB型(圖3)，QRS>0.12s。室性心動(dòng)過(guò)速頻率較快：為120250次/min，平均為180次/min (圖4)。發(fā)作間歇期少見(jiàn)同型室性期前收縮。QRS波額面的

17、心電軸85%呈左偏：約15%呈極度右偏。起源點(diǎn)大多位于左心室間隔左后分支處，少數(shù)位于左前分支處。另有起源于左心室游離壁，可伴電軸右偏，較少見(jiàn)。有部分起源于左心室流出道等。aVL導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)R或RS圖形。2.特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的特殊類(lèi)型(1)分支性室性心動(dòng)過(guò)速：多見(jiàn)于青少年，一般檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病依據(jù)，反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速，但發(fā)作時(shí)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不惡化為心室顫動(dòng)，可無(wú)特殊嚴(yán)重癥狀，既往常易誤診為室上性心動(dòng)過(guò)速。由于維拉帕米治療有明顯效果，故認(rèn)為其發(fā)生機(jī)制多為觸發(fā)活動(dòng)，與后除極有關(guān)。近年來(lái)電生理研究支持折返機(jī)制。心電圖特點(diǎn)：室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)：QRS波的時(shí)限常0.12s，很少達(dá)到或超過(guò)0.

18、14s。QRS波多呈右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支或左后分支傳導(dǎo)阻滯圖形：起源點(diǎn)多位于左心室中下間隔部位。少數(shù)患者QRS波呈左束支傳導(dǎo)阻滯伴有電軸左偏或右偏圖形，起源點(diǎn)多位于右心室流出道或右束支高位(圖5)。心室率很少超過(guò)180次/min：室性心動(dòng)過(guò)速終止后，心電圖恢復(fù)正常。部分患者心電圖可出現(xiàn)ST段下降和T波倒置，此即電張力調(diào)整機(jī)制所致。(2)兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速(catecholamine sensitive VT)：本型室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作與交感神經(jīng)興奮、腎上腺素分泌增多有關(guān)，運(yùn)動(dòng)和應(yīng)激狀態(tài)可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。50%70%的患者可通過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。靜脈滴注異丙腎上腺素誘發(fā)

19、室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作是最可靠的診斷方法。程序期前刺激一般不能誘發(fā)或終止發(fā)作。(3)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速伴電張力調(diào)整性T波改變：心電圖特點(diǎn)：當(dāng)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、分支型室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作過(guò)后恢復(fù)竇性心律時(shí)，心電圖與心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前對(duì)比，相同導(dǎo)聯(lián)T波轉(zhuǎn)為倒置(即T波在、avF、V3V6導(dǎo)聯(lián)倒置，振幅可深達(dá)0.11.0mV)，稱(chēng)為電張調(diào)整性T波改變(也可伴有ST段下移)(圖6)。此系一過(guò)性改變，多在數(shù)天或十余天內(nèi)恢復(fù)。發(fā)生機(jī)制尚不清楚。有人認(rèn)為室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心肌受累、心肌纖維拉長(zhǎng)，即便停止室性心動(dòng)過(guò)速，心肌復(fù)極也不正常，可導(dǎo)致T波改變。(4)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速伴傳出阻滯：在少數(shù)情況下，室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，室性異位起搏點(diǎn)周?chē)l(fā)生傳出阻滯，多為二度，呈21、32傳出阻滯，導(dǎo)致R-R間期不等(圖7)。(5)特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速伴室房傳導(dǎo)阻滯(圖8)。鑒別1.特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速與病理性陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的鑒別 兩者的心電圖表現(xiàn)雖同屬單形性室性心動(dòng)過(guò)速，其心電圖特點(diǎn)有類(lèi)似之處，但病因及臨床意義卻決然不同，兩者鑒別并不困難。心律失常的鑒別診斷必須結(jié)合臨床全面分析。病理性