冠心病治療方案

1、冠心病治療方案一、藥物治療慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存； 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。此外，應(yīng)積極處理危險因素。（一）改善預(yù)后的藥物1. 阿司匹林：通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷 （TXA2）的合成達到抗血小板聚集的作用，所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。隨機對照研究證實了慢性穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風險。阿司匹林的最佳劑量范圍為75 - 150mg/d。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療。2. 氯毗格雷

2、：通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷 ADP依賴激活的GPIIb川la復(fù)合物， 有效地減少ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。主要用于支 架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。該藥起效快， 頓服30Omg后2小時即能達到有效血藥濃度。常用維持 劑量為75mg/d , I次口服。3. B -受體阻滯劑：最近公布的多種 B受體阻滯劑對死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長期接受B受體阻滯劑二級預(yù)防治療，可降低相對死亡率24%具有內(nèi)在擬交感活性的B受體阻滯劑心臟保護作用較差。要指出的是，目前被廣泛使用的B受體阻滯劑阿替洛爾，尚無明確證據(jù)表明能影響患者的死亡率。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的 B受

3、體阻滯劑。B受 體阻滯劑的使用劑量應(yīng)個體化，從較小劑量開始，逐級增加劑量，以能緩解癥狀，心率不低于 50次/min為宜。表1常用B受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾非選擇性10- 20mg每日2-3次口服美托洛爾25-100mg每日2次口服B1選擇性美托洛爾緩釋片50-200mg每日1次口服B1選擇性阿替洛爾25- 50mg每日2次口服B 1選擇性 比索洛爾B 1選擇性5-I0mg每日1次口服阿羅洛爾5-l0mg每日2次口服a、B選擇性4. 調(diào)脂治療：從 TC v 4.68mmol/L(180mg/dl)開始,TC水平與發(fā)生冠心病事件呈連續(xù)的分級關(guān)系，最重要的危險因素是LDL-C

4、。多個隨機雙盲的一級或二級預(yù)防臨床 試驗表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展， 使斑塊穩(wěn)定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目標值應(yīng)v 2.60mmol/L(100mg/dl),對于極高?；颊?確診 冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標為LDL-C v 2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。選擇這一治 療目標還可擴展到基線LDL-C v 2.60 mmol/L(100mg/dl)的極高?；颊?。為達到更好的降脂效果，在他汀類治療基礎(chǔ)上， 可加用膽固醇吸收抑制劑依扎麥布 (ezetimibe)IOmg/d。

5、高甘油三脂血癥或低高密度脂蛋白血 癥的高危患者可考慮聯(lián)合服用降低LDL-C藥物和一種貝特類藥物(非諾貝特)或煙酸。高危或中度高危者接受降 LDL-C藥物治療時，治療的強度應(yīng)足以使LDL-C水平至少降低3040 %。在應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶 等生化指標，及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟損害和肌病。 采用強化降脂治療時，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。表2臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀25 - 40 mg晚上1次口服辛伐他汀20 40 mg晚上1次口服阿托伐他汀10 20 mg每日1次口服普伐他汀20 40 mg晚上1次口服氟伐他汀40 80 mg晚上1次口服舒瑞伐他

6、汀5 10 mg晚上1次口服血脂康600 mg每日2次口服5血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:HOPE研究結(jié)果顯示，雷米普利能使無心力衰竭的高危血管疾病患者的主 要終點事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中 ）相對危險性降 低22%。EUROPA研究結(jié)果顯示，培哚普利能使無心力 衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者的主要終點事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功復(fù)蘇的心跳驟停的聯(lián)合發(fā)生率）的相對危險性降低 20%。PEACE研究結(jié)果則顯示，群多普利組患者主要終點事件（心臟死亡、非致死性心肌梗 死和冠狀動脈血運重建）的相對危險比安慰劑組僅降低4%,差異無統(tǒng)計學意義。PEACE試驗中， 安慰劑組的年事件發(fā)生率低于

7、 HOPE和EUROPA ,接受的基礎(chǔ)治療 也更為充分。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全的高危患者應(yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從 ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小。表3臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.5 50mg每日3次口服巰基伊那普利5 lOmg每日2次口服羧基培哚普利4 8mg每日1次口服羧基雷米普利5 10mg每日1次口服羧基貝那普利10 20mg每日1次口服羧基西那普利2.5 5mg每日1次口服羧基賴諾普利10 20mg每日1次口服羧基磷酸基改善預(yù)后的藥物治療建議：I類：(1) 無用藥禁忌(如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(證據(jù)水平A)。(2) 所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療， LDL C 的目標值v 2.60mmol/L(100mg/dl)(證 據(jù)水平A)。(3) 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(證據(jù)水平 A)。(4) 心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用B受體阻滯劑(證據(jù)水平A)。IIa 類：(1) 有明確冠