冠心病非藥物治療

1、冠心病非藥物治療（一）血管重建治療（相關(guān)治療需要在胸外科或心血管 ?？七M(jìn)行）慢性穩(wěn)定性心絞痛的血管重建治療，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （PCI）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) （CABG） 等。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。迄今，比較單純藥物治療，PCI和CABG 對(duì)治療穩(wěn)定性心絞痛的療效的臨床研究較多，但這些治療方法的內(nèi)容均隨著時(shí)間的變化而變化。藥物治療方面，強(qiáng)化降脂治療，強(qiáng)化抗血小板治療及多因素綜合控制等方面 的進(jìn)展， 使藥物治療的效果大為改善；在PCI方面，新的介入技術(shù)出現(xiàn)，尤其是藥物洗脫支架（drug - elutingstent, DES）的出現(xiàn)，遠(yuǎn)期療效明

2、顯提高； 在CABG方面， 動(dòng)脈化旁路手術(shù)的開(kāi)展，極大提高了移植血管橋的遠(yuǎn)期開(kāi) 通率。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈手術(shù)及非體外循環(huán)的CABG均在一定程度上減少創(chuàng)傷及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。因此，上述不同治療方法的療效提高均不同程度地影響現(xiàn)有的大規(guī)模 臨床試驗(yàn)在選擇治療方法上的指導(dǎo)意義。對(duì)于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，治療的兩個(gè)主要目的是改善預(yù)后和緩解癥狀。對(duì)于血管重建的方法選擇要從這兩 個(gè)方面進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。不同臨床表現(xiàn)（包括病史癥狀、輔助檢查指標(biāo)等）、不同危險(xiǎn)度（包括危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量、冠狀 動(dòng)脈病變情況、心臟及全身合并疾病情況等）的患者治療方法的選擇可能不同，達(dá)到的治療目的可能不同，達(dá)到的治療效果也可能不同。在我國(guó)，血

3、管重建治療方法及技術(shù)發(fā)展起步較晚， 發(fā)展不平衡， 尤其是CABG手術(shù)尚不普及，這也是我們選擇治療方法中應(yīng)當(dāng)考慮的因素之一。l. CABG:近40年來(lái)，CABG 逐漸成為了治療冠心病 的最普通的手術(shù)，CABG對(duì)冠心病的治療的價(jià)值已迸行 了較深入的研究。對(duì)于低?；颊撸晁劳雎蔞 1 %, CABG 并不比藥物治療給患者更多的預(yù)后獲益。在比較CABG和藥物治療的臨床試驗(yàn)的薈萃分析中， CABG可改善中 危至高危患者的預(yù)后。對(duì)觀察性研究以及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù) 據(jù)的分析表明，某些特定的冠狀動(dòng)脈病變解剖類型手術(shù)預(yù) 后優(yōu)于藥物治療，這些情況包括 ： 左主干的明顯狹窄。 3支主要冠狀動(dòng)脈近段的明顯狹窄。2支主要冠

4、狀動(dòng)脈的明顯狹窄，其中包括左前降支 （LAD）近段的高度狹 窄。根據(jù)研究人群不同，CABG總的手術(shù)死亡率在1-4% 之間，目前已建立了很好的評(píng)估患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層 工具。盡管左胸廓內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)期通暢率很高，大隱靜脈橋 發(fā)生阻塞的概率仍較高。血栓阻塞可在術(shù)后早期發(fā)生，大 約10%在術(shù)后1年發(fā)生，5年以后靜脈橋自身會(huì)發(fā)生粥 樣硬化改變。靜脈橋 10年通暢率為50% 60%。CABG的標(biāo)準(zhǔn)操作是應(yīng)用左胸廓內(nèi)動(dòng)脈作為L(zhǎng)AD橋，而大隱靜脈作為其他部位的旁路橋。因?yàn)橹辽?0 %的患者在術(shù)后10年存活，所以靜脈橋病變導(dǎo)致的癥狀復(fù) 發(fā)仍是一個(gè)臨床問(wèn)題。大規(guī)模觀察性研究顯示應(yīng)用左胸廓 內(nèi)動(dòng)脈橋改善了預(yù)后，應(yīng)用

5、雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈獲得了更好的 遠(yuǎn)期生存率。而且應(yīng)用雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)越性隨著隨訪 時(shí)間的延長(zhǎng)而更為顯著。借助體外循環(huán)（心肺旁路）的冠狀動(dòng)脈手術(shù)仍是最常 用的術(shù)式，但其有風(fēng)險(xiǎn)，包括全身炎癥反應(yīng)和微栓子形成， 特別是在老年、嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的患者。所謂的"非體外循環(huán)"手術(shù)可能減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡 率。穩(wěn)定裝置的使用可幫助術(shù)者在不停止心臟跳動(dòng)的情況 下分離控制心外膜動(dòng)脈， 并使縫合旁路橋更為輕松， 這使 術(shù)者可以不使用心肺旁路而完成手術(shù)。目前已有比較非體外循環(huán)手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的臨床試驗(yàn)。盡管非體外循環(huán)手術(shù)減少了血液制品的應(yīng)用以及 CK-MB同工酶的釋放，但圍 手術(shù)期并發(fā)癥

6、的發(fā)生率兩者并無(wú)差異。在非體外循環(huán)手術(shù)組與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組之間，術(shù)后1 3年的臨床結(jié)果也無(wú)差異。但非體外循環(huán)橋血管的通暢率可能較低，應(yīng)謹(jǐn)慎地應(yīng)用于有較好的靶血管并且手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高的患者。2. PCI:近30年來(lái)，PCI日益普遍應(yīng)用于臨床，由于 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危險(xiǎn)性相對(duì)較低，易于被醫(yī)生和患者所接受。PCI的方法包括單純球囊擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)、 冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈定向旋切術(shù)等。 隨著經(jīng)驗(yàn)的積 累、器械的進(jìn)步、特別是支架極為普遍的應(yīng)用和輔助用藥 的發(fā)展，這一治療技術(shù)的應(yīng)用范圍得到了極大的拓展。近年來(lái)冠心病的藥物治療也獲較大發(fā)展，對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛并且冠狀動(dòng)脈解剖適合行PCI患者的成功率提高，手術(shù)

7、相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)約為0.3% - 1.0%。對(duì)于低危的穩(wěn)定性心絞痛患者，包括強(qiáng)化降脂治療在內(nèi)的藥物治療在減 少缺血事件方面與 PCI 一樣有效。對(duì)于相對(duì)高危險(xiǎn)患者 及多支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，PCI緩解癥狀更為顯著， 生存率獲益尚不明確。應(yīng)用藥物洗脫支架顯示 了持續(xù)的優(yōu)于金屬裸支架的治療效果，減少了再狹窄風(fēng)險(xiǎn)以及包括靶血管血管重建在內(nèi)的主要負(fù)性心臟事件的風(fēng) 險(xiǎn)。3. 特殊患者的考慮。1）嚴(yán)重左室功能減退和（或）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者：CABG 對(duì)嚴(yán)重左室功能減退的患者預(yù)后改善通常優(yōu)于PCl,但外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高而成為禁忌的患者可從PCI血管重建中獲益，特別是提示靶血管灌注功能異常的心肌中有殘余 存

8、活心肌時(shí)。2）無(wú)保護(hù)的左主干病變：如遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈未從旁路接受血流， 左主干被認(rèn)為是無(wú)保護(hù)的。CABG對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變是肯定的治療手段。近年來(lái)幾項(xiàng)觀察性研究顯 示，PCI可用于有選擇的左主干病變的治療。觀察性注冊(cè)研究顯示，藥物洗脫支架較金屬裸支架有更好的結(jié)果， PCI治療左主干病變的價(jià)值尚有待進(jìn)一步研究。3）多支血管病變合并糖尿病患者：目前尚無(wú) PCI與CABG在合并糖尿病患者中臨床試驗(yàn)的療效比較，但是隨機(jī)臨床試驗(yàn)的亞組分析結(jié)果顯示，CABG較PCI死亡率更低。如同對(duì)非糖尿病患者一樣， 藥物洗脫支架可減少 糖尿病患者的再狹窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡 率，尚待更多研究證實(shí)。4）既往接受過(guò)

9、 CABG的患者：如患者有癥狀且解剖適合可行再次CABG。然而再次CABG相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)是初 次手術(shù)的3倍，對(duì)于通暢的胸廓內(nèi)動(dòng)脈橋，手術(shù)還可能導(dǎo)致?lián)p壞這支橋血管的額外風(fēng)險(xiǎn)。PCI可作為再次手術(shù)緩解癥狀的有效替代方法。在擴(kuò)張陳舊的大隱靜脈橋時(shí)應(yīng)用濾 過(guò)保護(hù)裝置，可減少碎片導(dǎo)致下游栓塞引起圍手術(shù)期心肌 損傷。5）不完全血管重建:CABG常能獲得完全血管重建， PCI在有些情況下（如慢性完全閉塞病變等）會(huì)有不完全 血管重建， 不宜普遍提倡。對(duì)于供應(yīng)小范圍心肌的血管、梗死無(wú)存活心肌的血管不能再通時(shí)，僅干預(yù)主要/罪犯血管的PCI不失為可行的措施，但目前尚缺乏充分的臨床研究證據(jù)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。4. 血管重建指征及禁忌證。1) 在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建應(yīng)考慮以下情況：(1) 藥物治療不能成功控制癥狀使患者滿意。(2) 無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在風(fēng)險(xiǎn)。(3) 手術(shù)成功率高，而相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率在可接 受范圍內(nèi)。(4) 與藥物治療相比患者傾向于選擇血管重建，并且已向患者充分告知治療可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。2) 在選擇不同的血管重建方法時(shí)應(yīng)考慮以下情況：(1) 圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。(2) 手術(shù)成功的概率，