急救中心質量安全管理與持續(xù)改進評價標準(修改后)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上急救站點質量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目分值基本要求缺陷內容扣分標準得分一、質量管理61、科主任負責質量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質量管 理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及制度，體現全面質量管理與持續(xù)改進。建立與完善急診管理信息系統，動態(tài)監(jiān)測影響醫(yī)療質量與安全的各種因素，保持持續(xù)改進，以提高工作效率。要求傳染病漏報率10%，急診搶救成功率85%，急診病歷甲級率90%科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃缺科室質量管理小組及制度科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量活動科室質量存在問題改進力度不夠

2、，相同質量問題重復出現無改進未建立完善的管理信息系統傳染病漏報率、急診搶救成功率、急診病歷甲級率達不到規(guī)定要求，每項扣0.5分1.50.50.5111.552、每月召開1次科室質量與安全工作會議，內容要體現全面、全員、全過程質量管理，有記錄。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議缺改進工作措施及督辦記錄未體現全面、全過程質量管理未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見1.5210.553、對員工進行心肺復蘇等急救知識及操作培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有計劃，有記錄。醫(yī)院每半年抽查1次缺人員培訓計劃缺培訓記錄抽查考核不合格，每人次扣0.5分221104、

3、制定全員質量培訓計劃業(yè)務培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術、新業(yè)務，有相關培訓內容、討論記錄的操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目，有臨床工作統計資料。全員參與質量管理與持續(xù)改進的全過程。急診科醫(yī)師應是急診專科培訓合格、擔任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達到高級水平。缺全員質量培訓計劃和員工業(yè)務培訓規(guī)劃或無知識更新內容員工對質量管理要求不熟悉值班醫(yī)師不具備值班資格或對急診危重患者救治流程不熟悉護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達不到規(guī)定要求，每人次扣0.5分無開展新技術、新業(yè)務工作培訓無開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程缺乏代表科室特色及水平的技

4、術項目缺臨床工作統計數據資料11121211201、急救物品完好率100%2、急救車輛完好率80%3、車輛狀態(tài)修改及時率>90%。4、白天急救反應時間5分鐘。5、救治顯效、有效、穩(wěn)定率90%6、現場心肺驟停復蘇成功率1%7、通訊設備完好率100%8、設備儀器完好率95%急救物品不齊全急救車輛不達標車輛狀態(tài)及時率不達標平均反應時間不達標救治率不達標心肺復蘇成功率不達標通訊設備不達標設備儀器不達標22333322二、醫(yī)療規(guī)范（44）81、有醫(yī)務科（設專人）對急診科的質量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務。急會診要求門診樓醫(yī)師5分鐘、病區(qū)醫(yī)師10

5、分鐘內到達。應有急診搶救記錄與留觀病歷書寫的規(guī)范，留院觀察病程記錄每24小時不得少于2次，急、危、重癥患者隨時記錄，24小時內應有上級醫(yī)師查房意見缺醫(yī)務科對急診科的質量監(jiān)控制度缺臨床、醫(yī)技科室支持制度未落實臨床、醫(yī)技科室支持制度急會診門診樓或病區(qū)醫(yī)師未按規(guī)定時限到達病歷書寫與搶救記錄不符合規(guī)范要求無24小時上級醫(yī)師查房記錄1.51.5211182、有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應在5分鐘內；10分鐘內完成危重患者的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等）缺急診工作流程未落實急診工作流程綠色通道不暢通，搶救延時未在規(guī)定時間內完成處置流程132283、有主要搶

6、救設備與設施目錄，保證搶救設備完好齊備，有專人管理設備，每日交接班，有搶救設備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設備。有設備不足時的應急調用方案，保證5分鐘到位缺搶救設備與設施配置目錄無專人管理搶救設施與設備缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄搶救設備不齊全或存在故障缺搶救設備操作規(guī)程員工不能熟練操作設備缺設備不足時的應急方案應急方案落實不到位11111111三、醫(yī)療安全（30）91、醫(yī)務人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務處，并登記、討論建立急危重癥患者“

7、危重程度評分”制度，救治急危重癥患者的病歷中有“危重程度評分”的記載員工對條例內容不了解缺科室組織學習條例計劃及記錄醫(yī)務人員不掌握緊急封存急診病歷及反應標本的程序未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故報告處理程序缺醫(yī)療差錯及事故登記本醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報1次扣0.5分未登記、討論發(fā)生的差錯事故缺“危重程度評分”制度未落實“危重程度評分”制度10.510.511111122、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。有安全保衛(wèi)制度員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報

8、，每漏1次扣0.5分缺安全保衛(wèi)制度0.510.533、落實“危重患者管理制度”，科室要加強危重患者的搶救及觀察，對“三無”或危重患者情況復雜而難以處置時，應按規(guī)定采取相應措施并及時報告醫(yī)務科或總值班未落實“危重患者管理制度”內容要求值班人員對“三無”或危重患者處理程序不了解，存在處置過失，每發(fā)現1次扣0.5分1234、履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務，緊急情況下經治醫(yī)師可委托本院醫(yī)護人員履行告知義務。充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內容對告知內容不了解，每人次扣0.5分未落實告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知項目目錄

9、未維護和尊重患者的權益110.50.5四、核心醫(yī)療制度95、有處理急危重癥患者的應急反應能力。制定科室“急危重癥患者處理應急預案”和中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”，并定期進行模擬演練，提高對重大、緊急、意外事件的應急能力，要求熟練掌握，反應迅速，并有演練記錄。制定科室針對各種急危重患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握的應用缺“急危重患者處理應急預案”員工對“急危重癥患者處理應急預案”不熟悉缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”不熟悉缺應急預案演練記錄，未進行模擬演練缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”

10、內容，治療方案混亂11.511.51.511.546、有科室“人員緊張?zhí)娲贫取?，科內有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯絡途徑（值班表備查），有對替代人員進行急救培訓的記錄，并保證聯系通訊工具暢通，出現各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位缺科室“人員緊急替代制度”替代人員不明確或聯系通訊工具不暢通或不能及時到位缺替代人員急救培訓記錄12161.急診首診負責制度 落實“急診首診負責制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應予收住相應病區(qū)。對危重患者應就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患

11、者全面負責未執(zhí)行 “急診首診醫(yī)師負責制”首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現推諉患者現象首診醫(yī)師將患者收住非相應專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現1人次扣0.5分對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關規(guī)定診治或進行會診對病情及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室11.51.51142、晨會與值班交接班制度 科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班，醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向醫(yī)師交接班本存在漏交、漏接情況危重患者未進行書面及床頭雙交接班有事外出未告知值班人員去向未堅守工作崗位，出現脫崗111153、搶救工作制度 科室有搶救工作制度，并嚴格落實，保證接診工作的及時、迅速缺搶救工作制度未落實搶救工作制度因搶救不及時，導致不良后果12254、優(yōu)先診療程序 科室有“根據病情優(yōu)