廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表(2018)

1、【精品文檔】如有侵權，請聯(lián)系網站刪除，僅供學習與交流廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表(2018)單位名稱（蓋章）： 填表日期：參保人姓名個人電腦號參保人聯(lián)系電話未就業(yè)配偶姓名（不屬未就業(yè)配偶可不填此行）配偶身份證號碼單位社保號單位經辦人經辦人聯(lián)系電話計生服務證編號預 產 期辦理時孕周申 請 選 定 醫(yī) 院產檢選定醫(yī)院分娩選定醫(yī)院人流(引產)選定醫(yī)院人流（引產）就醫(yī) 門診 住院異地計生選定醫(yī)院 異地醫(yī)院地址以 下 由 經 辦 機 構 填 寫確認回執(zhí)編號經辦部門蓋章辦理人辦理時間以 下 由 選 定 異 地 醫(yī) 院 填 寫異地醫(yī)院等級：異地醫(yī)院聯(lián)系電話：填寫時間：1級（相當） 2級（相當）3級（相當

2、）異地醫(yī)院蓋章注：1此表由參保人填寫（選定醫(yī)療機構辦理的本市就醫(yī)、經辦機構辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份），經參保單位確認。失業(yè)人員由本人簽名確認；單位為個體戶且無公章的，由法人簽名確認。2選擇異地就醫(yī)的，申請生育醫(yī)療費用報銷前須由異地醫(yī)院填寫相關欄目。 3經辦機構辦理后，經辦人（代辦人）簽名確認簽收： 生育就醫(yī)確認申請指引申辦條件與人員范圍：參保繳費累計滿1年（12個月）的參保職工、參保男職工未就業(yè)配偶、失業(yè)人員、退休職工；對轉業(yè)、復員、退伍，機關事業(yè)單位轉制、調入企業(yè)人員，需到社保經辦機構辦理備案，符合條件才能辦理。申辦時間：一、妊娠滿12周（即第12周開始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原

3、因需終止妊娠的，不受12周限制，在行流產或引產手術前辦理。說明：辦理生育就醫(yī)確認后發(fā)生的相關醫(yī)療費用才予支付。生育就醫(yī)確認申辦所需資料：一、廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表（醫(yī)院前臺辦理一式二份）；二、廣州市孕產婦保健系統(tǒng)管理手冊或預產期診斷證明（寫明診斷懷孕周數(shù)及預產期）原件；三、符合計劃生育規(guī)定的證明原件及復印件；四、有效身份證件（原件核實后存留復印件）：如身份證（境外人士提供護照或港澳臺通行證）或社會保障卡；五、近期證件照片（小一寸彩照）一張；六、委托他人辦理的：需提供委托書、委托人身份證件復印件、社會醫(yī)療保險憑證復印件及受委托人身份證件原件及復印件。單位經辦人辦理的：經事先提供單位介紹

4、信及經辦人本人身份證復印件在相應醫(yī)保經辦機構備案的，在辦理本單位參保人個人業(yè)務時只需出示經辦人本人身份證原件。此外，以下特殊情形還需提供相應資料：異地產檢和（或）分娩：廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表一式二份參保人夫婦雙方均為外國（境）籍人員：不需出示符合計劃生育規(guī)定的證明，但應提供合法就業(yè)證明資料（如外國人就業(yè)證、臺港澳就業(yè)證）和夫妻雙方有效護照或港澳臺通行證（原件核實后留存復印件）。參保男職工未就業(yè)配偶：還需提供結婚證（原件核實后留存復印件）；戶籍所在地的縣以上社會保險經辦機構或衛(wèi)生部門出具的未就業(yè)配偶未參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療）待遇證明（原件核實后留存復印件）；有效的