異常分娩催產(chǎn)素的用法及注意事項(xiàng)趙霞VIP

1、異常分娩教學(xué)重點(diǎn)掌握 子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則 臀先露的分類、診斷及處理原則熟悉 持續(xù)性枕后(橫)位的診斷及處理原則 臀先露及肩先露胎位異常對(duì)母兒影響了解 子宮收縮力異常及骨產(chǎn)道異常的分類 臀先露的分娩機(jī)制異常分娩的概念定義異常分娩又稱難產(chǎn)(dystocia)，因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素中任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常以及四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙，稱異常分娩。 第一節(jié) 產(chǎn)力異常Abnormal Uterine Action產(chǎn)力異常的定義 在分娩過(guò)程中，子宮收縮的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常，簡(jiǎn)稱產(chǎn)力異常。產(chǎn)力異常的分

2、類強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性（急產(chǎn)）繼發(fā)性原發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）協(xié)調(diào)性（低張性）子宮收縮過(guò)強(qiáng)子宮收縮乏力子宮收縮力異常協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性及極性，但收縮力弱，尤其縮復(fù)作用差,宮縮時(shí)宮腔內(nèi)壓可低于15mmHg 。 宮頸不能如期擴(kuò)張、胎先露不能如期下降，產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至停滯。 根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為原發(fā)性宮縮乏力和繼發(fā)性宮縮乏力。不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 宮底兩角的起搏點(diǎn)不同步或起搏信號(hào)來(lái)自多處，致使宮縮失去正常的對(duì)稱性、節(jié)律性，尤其是極性，甚至宮縮強(qiáng)度下段強(qiáng)而上段弱。 宮內(nèi)壓隨宮縮而升高，但胎先露不降、宮頸不能擴(kuò)張。 宮縮間歇

3、期子宮壁也不完全放松，產(chǎn)婦可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛及靜息宮內(nèi)壓升高。子宮收縮乏力的共性臨床表現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)潛伏期超過(guò)16小時(shí)活躍期延長(zhǎng)活躍期超過(guò)8小時(shí)活躍期停滯活躍期宮口停止擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上第二產(chǎn)程延長(zhǎng)初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過(guò)2小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過(guò)1小時(shí)胎頭下降延緩宮頸擴(kuò)張減速期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度初產(chǎn)婦1.0厘米/小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦2.0厘米/小時(shí)胎頭下降停滯減速期后胎頭下降停止1小時(shí)以上滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)產(chǎn)程延緩及停滯示意圖宮頸擴(kuò)張(厘米) 正常 異常(1)潛伏期延長(zhǎng)(2)活躍期延長(zhǎng)(3)活躍期停滯(4)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)子宮收縮乏力對(duì)產(chǎn)婦的影響 產(chǎn)婦精神疲憊、全身乏力，重者可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂 胎先露部

4、壓迫產(chǎn)道時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可出現(xiàn)產(chǎn)后排尿困難及尿潴留，甚至可導(dǎo)致尿瘺及糞瘺等嚴(yán)重分娩并發(fā)癥 產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染病率增加子宮收縮乏力對(duì)胎兒的影響 胎兒窘迫、新生兒窒息 新生兒產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血 吸入性肺炎等子宮收縮乏力的病因 頭盆不稱或胎位異常 精神源性因素 子宮肌源性因素： 子宮畸形、子宮肌纖維過(guò)度伸展、子宮肌瘤等。 子宮收縮乏力對(duì)胎兒的預(yù)防 產(chǎn)力異常常伴發(fā)產(chǎn)道及胎位異常，應(yīng)針對(duì)病因預(yù)防。 孕期準(zhǔn)備： 加強(qiáng)孕期保健； 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正胎位異常，及時(shí)診斷子宮及胎兒異常。 子宮收縮乏力對(duì)胎兒的預(yù)防 軟產(chǎn)道的準(zhǔn)備： 首次孕期檢查應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)先天發(fā)育異常及后天性疾病。 判定臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)充分評(píng)估宮頸

5、成熟狀況 。 適時(shí)終止妊娠 ： 胎兒及宮頸不成熟往往使引產(chǎn)失敗，胎兒過(guò)熟、顱骨變硬，失去變形通過(guò)產(chǎn)道能力，均增加宮縮乏力及異常分娩的發(fā)生。 Bishop 宮頸成熟度評(píng)分法 評(píng)分判 定 指 標(biāo)宮口開(kāi)大（cm）宮頸管消退（%)（未消退為23cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宮頸硬度宮口位置01230123450304050607080321，01，2硬中軟朝后居中朝前滿分為13分，對(duì)評(píng)分低于7分者，應(yīng)先促宮頸成熟治療協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理 首先尋找原因，檢查有無(wú)頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)能經(jīng)陰道分娩者，加強(qiáng)宮縮，否則及時(shí)剖宮產(chǎn)。 第一產(chǎn)程： 預(yù)防為主，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，指導(dǎo)其休息、飲食、大小便等。

6、對(duì)潛伏期出現(xiàn)的宮縮乏力，首先與假臨產(chǎn)鑒別 ，疑有潛伏期延長(zhǎng)時(shí)，首選治療性休息，可用哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注 。 加強(qiáng)宮縮。協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理 第二產(chǎn)程： 頭盆相稱出現(xiàn)宮縮乏力，可靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮 ； 若伴胎兒窘迫應(yīng)盡早結(jié)束分娩，S+3者，產(chǎn)鉗助產(chǎn)； 否則剖宮產(chǎn)分娩。 第三產(chǎn)程： 胎肩娩出后可立即將縮宮素10 20u 加入25% 葡萄糖20ml 內(nèi)靜脈注射，預(yù)防產(chǎn)后出血 。 不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理 重點(diǎn)調(diào)節(jié)子宮收縮，使其恢復(fù)正常節(jié)律性及極性 強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑 哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注，產(chǎn)婦充分休息后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮； 但對(duì)伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱者則禁用強(qiáng)

7、鎮(zhèn)靜劑，而應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。 宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前禁用縮宮素加強(qiáng)子宮收縮方法 物理方法（可通過(guò)神經(jīng)反射刺激催產(chǎn)素的釋放）： 對(duì)排尿困難有尿潴留者實(shí)施導(dǎo)尿。 對(duì)宮口擴(kuò)張初產(chǎn)婦不足3cm、經(jīng)產(chǎn)婦不足2cm、胎膜未破、無(wú)頭盆不稱者用溫肥皂水灌腸 。 活躍期胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩時(shí)，可行人工破膜術(shù)（artificial rupture of membranes） 藥物：縮宮素(oxytocin)為主催產(chǎn)素Ferguson reflex 神經(jīng)反射通路 交感神經(jīng)腹下神經(jīng)叢與骶2、3、4脊神經(jīng)間的灰交通支為連接支配子宮的植物神經(jīng)與軀體傳入神經(jīng)的重要通路胎先露部擴(kuò)張宮頸壓迫宮旁神經(jīng)叢，可通過(guò)此通路反射性引起神經(jīng)垂

8、體催產(chǎn)素的釋放?？s宮素的使用 開(kāi)始劑量： 5mU/ml濃度，8滴/分鐘開(kāi)始，15分鐘內(nèi)調(diào)整到有效劑量（宮縮間歇23分鐘，持續(xù)40秒以上，宮腔壓力不超過(guò)60mmHg）。 增加劑量： 若初始劑量未達(dá)有效宮縮，可間隔3040分鐘增加13mU/min（縮宮素的半衰期平均為5分鐘，用藥后2040分鐘達(dá)血漿穩(wěn)態(tài)濃度）。 使用藥后的產(chǎn)力（即子宮收縮）在不引起子宮過(guò)強(qiáng)收縮及胎兒窘迫的情況下使宮頸擴(kuò)張及胎先露部下降。縮宮素使用注意事項(xiàng) 患者對(duì)縮宮素的反應(yīng)與用藥前子宮的收縮活性、敏感性、宮頸狀態(tài)及孕周有關(guān)； 使用時(shí)一定要有訓(xùn)練有素的專人在床旁守護(hù)，及時(shí)調(diào)節(jié)進(jìn)藥速度與給藥濃度，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化； 有明顯產(chǎn)

9、道梗阻或伴瘢痕子宮者亦不宜應(yīng)用。協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 子宮收縮具有節(jié)律性、對(duì)稱性、極性，但收縮力過(guò)強(qiáng)。 產(chǎn)道無(wú)梗阻時(shí)，則表現(xiàn)為產(chǎn)程短暫，總產(chǎn)程3小時(shí)為急產(chǎn)(precipitate delivery)。 若產(chǎn)道梗阻，可發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring)或子宮破裂(rupture of uterus)。不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 子宮痙攣性狹窄環(huán)(constriction ring of uterus)： 子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄，與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別是環(huán)的位置不隨宮縮而上升，不是子宮破裂的先兆； 第三產(chǎn)程常造成胎盤(pán)嵌頓(pl

10、acental incarceration)。 強(qiáng)直性子宮收縮(tetanic contraction of uterus) ： 子宮收縮失去節(jié)律性，呈強(qiáng)直性、持續(xù)性，若合并產(chǎn)道梗阻，可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。子宮下段及生理與病理縮復(fù)環(huán)的形成子宮下段形成與生理及病理縮復(fù)環(huán)的關(guān)系 子宮由宮體和宮頸組成，臨產(chǎn)后宮體又由能主動(dòng)縮復(fù)收縮的子宮上段和被動(dòng)擴(kuò)張的子宮下段組成。 子宮下段來(lái)源于非孕子宮的峽部，位于解剖學(xué)內(nèi)口與組織學(xué)內(nèi)口之間。子宮下段形成與生理及病理縮復(fù)環(huán)的關(guān)系 足月妊娠時(shí)宮壁厚約1.0cm左右，臨產(chǎn)后隨著子宮上段縮復(fù)收縮，宮壁逐漸增厚，而子宮下段被動(dòng)伸展變薄，在上、下段交界

11、處則形成環(huán)形內(nèi)凸隆嵴，此隆嵴即為生理縮復(fù)環(huán)(physiologic retraction ring)。 當(dāng)產(chǎn)道梗阻伴宮縮過(guò)強(qiáng)時(shí)，生理縮復(fù)環(huán)上移，子宮下段即將破裂，在產(chǎn)婦腹部形成葫蘆形凹陷輪廓時(shí)，將此征象稱為病理縮復(fù)環(huán)(pathologic retraction ring)。子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮下段攣縮環(huán)嵌頓胎兒頸部及下肢阻礙產(chǎn)程進(jìn)展子宮收縮過(guò)強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的影響 急產(chǎn)增加軟產(chǎn)道裂傷(laceration of birth canal)風(fēng)險(xiǎn)； 宮縮過(guò)強(qiáng)使宮內(nèi)壓力增高，有發(fā)生羊水栓塞(amnionic fluid embolism)的危險(xiǎn)； 子宮痙攣性狹窄環(huán)可使產(chǎn)程停滯、胎盤(pán)嵌頓，增加產(chǎn)后出血、感染及手

12、術(shù)產(chǎn)的機(jī)會(huì)。子宮收縮過(guò)強(qiáng)對(duì)胎兒的影響 急產(chǎn)及強(qiáng)直性子宮收縮使子宮胎盤(pán)血流減少，子宮痙攣性狹窄環(huán)使產(chǎn)程延長(zhǎng)，均易發(fā)生胎兒窘迫及新生兒窒息； 嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)及死產(chǎn)(stillbirth)。子宮收縮過(guò)強(qiáng)預(yù)防及處理 應(yīng)以預(yù)防為主 藥物治療： 宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜注，哌替啶100mg肌注（適用于4小時(shí)內(nèi)不能分娩者），在抑制宮縮的同時(shí)密切觀察胎兒安危。子宮收縮過(guò)強(qiáng)預(yù)防及處理 分娩方式的選擇： 若宮縮緩解、胎心正常，可自然分娩或經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)。 若宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或已出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)者，爭(zhēng)取時(shí)間盡早行剖宮產(chǎn)。 若已胎死宮內(nèi)，應(yīng)先緩解宮縮，隨后陰道助產(chǎn)處

13、理死胎，以不損害母體為原則。 第二節(jié) 產(chǎn)道異常Abnormal Birth Canal產(chǎn)道異常的分類骨產(chǎn)道異常: 骨盆平面主要徑線狹窄 骨盆軸異常（如合并骨盆畸形時(shí)）骨盆傾斜度異常等軟產(chǎn)道異常: 先天發(fā)育異常 陰道橫隔、縱隔、雙宮頸等 軟產(chǎn)道瘢痕盆腔腫瘤合并妊娠等骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線 骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄： 直接影響胎頭銜接、下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)。 骨盆入口平面前后徑中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑）： 影響胎頭經(jīng)陰道分娩的主要經(jīng)線。骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線 骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄： 直接影響胎頭銜接、下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)。 骨盆入口平面前后徑中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑）： 影響胎

14、頭經(jīng)陰道分娩的主要經(jīng)線。骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié) 骨盆出口平面： 由尿生殖膈三角和肛門(mén)三角組成。 主要狹窄環(huán)節(jié)： 恥骨弓角度、坐骨結(jié)節(jié)間徑及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié) 坐骨結(jié)節(jié)間徑相對(duì)固定，而出口前后徑因骶尾關(guān)節(jié)有一定活動(dòng)度，若坐骨結(jié)節(jié)間徑相對(duì)狹窄，但與出口后矢狀徑之和15cm，胎頭仍可以利用肛門(mén)三角可后移特點(diǎn)，經(jīng)陰道娩出。骨盆軸及骨盆傾斜度與分娩的關(guān)系 骨盆傾斜度過(guò)大影響胎頭下降時(shí)，通過(guò)指導(dǎo)產(chǎn)婦屈髖加腹壓，減小骨盆傾斜度，同時(shí)增加胎軸壓，使胎兒利用骨盆出口后三角經(jīng)陰道娩出。骨盆類型分類與主要狹窄環(huán)節(jié)男女兩型骨盆徑線比較 女型骨盆： 骨盆側(cè)壁直下、坐骨棘平伏等特點(diǎn) 男型骨盆： 盆側(cè)

15、壁內(nèi)收，坐骨棘間徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑均縮短，坐骨切跡變窄，恥骨弓角度90°，呈漏斗型狹窄骨盆。骨產(chǎn)道異常的臨床分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)骨產(chǎn)道異常又稱狹窄骨盆(contracted pelvis)： 骨盆入口平面狹窄(contracted pelvic inlet) 中骨盆平面狹窄(contracted mid-pelvis) 骨盆出口平面狹窄(contracted pelvic outlet) 均小骨盆(generally contracted pelvis) 骨盆三個(gè)平面各徑線均比正常值小2cm或更多,且骨盆形態(tài)正常。 畸形骨盆骨盆入口平面狹窄 以扁平型(flat pelvis)骨盆為代表，其骨

16、盆入口平面以前后徑狹窄為主。 根據(jù)骨盆入口平面狹窄程度不同，分為3級(jí)： 測(cè)量徑線骶恥外徑對(duì)角徑骨盆入口前后徑 正常值1820 12.513 11 級(jí)臨界性狹窄1811.510.0級(jí)相對(duì)性狹窄16.517.510118.59.5級(jí)絕對(duì)性狹窄169.58中骨盆平面狹窄 主要見(jiàn)于男型骨盆及類人猿型骨盆，以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主。 中骨盆平面狹窄分為3級(jí)： 測(cè)量徑線坐骨棘間徑 坐骨棘間徑加后矢狀徑 級(jí) 臨界性狹窄 1013.5級(jí) 相對(duì)性狹窄8.59.51213級(jí) 絕對(duì)性狹窄 811.5骨盆出口平面狹窄 常與中骨盆平面狹窄相伴行，多見(jiàn)于男型骨盆其入口呈前窄后寬的

17、雞心形，骨盆入口各徑線值正常，由于骨盆側(cè)壁內(nèi)收及骶骨直下使坐骨切跡2橫指、恥骨弓角度90°，呈漏斗型骨盆（funnel shaped pelvis）。 測(cè)量徑線坐骨結(jié)節(jié)間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑加后矢狀徑 正常值9 >15 級(jí) 臨界性狹窄 7.5 15 級(jí) 相對(duì)性狹窄 67 1214 級(jí) 絕對(duì)性狹窄 5.5 11 狹窄骨盆對(duì)產(chǎn)婦的影響 導(dǎo)致胎先露和胎方位異常、胎先露部下降受阻引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血增多；產(chǎn)道受壓過(guò)久，可形成尿瘺或糞瘺。 嚴(yán)重產(chǎn)道梗阻處理不及時(shí)可致先兆子宮破裂，甚至破裂。 胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)，增加感染機(jī)會(huì)。 狹窄骨盆對(duì)胎兒的影響

18、發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂(prolapse of cord)機(jī)會(huì)增多，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡。 產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎頭受壓過(guò)久，缺氧缺血易發(fā)生顱內(nèi)出血。 產(chǎn)道狹窄手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷、感染等疾病。狹窄骨盆的診斷狹窄骨盆分娩時(shí)的處理 骨盆入口平面狹窄： 相對(duì)性狹窄 產(chǎn)力好，胎兒不大，胎位胎心正常，可試產(chǎn)24小時(shí) 絕對(duì)性骨盆 足月活胎多不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù) 中骨盆平面狹窄 宮口開(kāi)全，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，個(gè)別情況下需手轉(zhuǎn)胎頭陰道助產(chǎn) 若宮口開(kāi)全已1小時(shí)以上，產(chǎn)力良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫征象，則應(yīng)行剖宮產(chǎn)狹窄骨盆分娩時(shí)的處理 骨盆出口平面狹

19、窄 原則上不能陰道試產(chǎn) 骨盆三個(gè)平面均狹窄 在胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產(chǎn) 胎兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn) 畸形骨盆 應(yīng)根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產(chǎn)力等具體分析 凡畸形嚴(yán)重、頭盆明顯不稱者，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩軟產(chǎn)道異常及處理（宮頸及陰道瘢痕） 宮頸瘢痕 產(chǎn)傷、宮頸慢性炎癥經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)或切除治療，均可使宮頸局部形成瘢痕，影響宮頸擴(kuò)張。 可靜注地西泮10mg或?qū)m旁兩側(cè)注入0.5%利多卡因10ml軟化宮頸治療，如無(wú)效應(yīng)剖宮產(chǎn)分娩。 陰道瘢痕 若瘢痕不嚴(yán)重且位置低時(shí)，可行會(huì)陰側(cè)切(episiotomy)后陰道分娩。 若瘢痕嚴(yán)重，尤其是曾行生殖道瘺修補(bǔ)

20、術(shù)者或瘢痕位置高時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。軟產(chǎn)道異常（子宮下段瘢痕） 近年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的升高使有子宮下段的手術(shù)瘢痕者增多，重復(fù)剖宮產(chǎn)相應(yīng)增加 瘢痕子宮再孕分娩時(shí)有瘢痕破裂的危險(xiǎn) 并非所有曾行剖宮產(chǎn)的婦女再孕后均須剖宮產(chǎn) 需視前次剖宮產(chǎn)術(shù)式、剖宮產(chǎn)指征、術(shù)后有無(wú)感染、術(shù)后再孕間隔時(shí)間、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)以及本次妊娠臨產(chǎn)后產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒相互適應(yīng)情況等綜合分析決定軟產(chǎn)道異常（子宮下段瘢痕） 一般情況下，若前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，再孕后陰道試產(chǎn)成功率高，但若前次術(shù)式為子宮縱切口不宜試產(chǎn) 瘢痕子宮破裂時(shí)多無(wú)子宮破裂的先兆癥狀，僅約10%瘢痕破裂時(shí)伴有疼痛及出血，多為無(wú)癥狀破裂或僅在再次剖宮產(chǎn)時(shí)見(jiàn)前次瘢痕已

21、分離軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并子宮肌瘤） 子宮肌瘤合并妊娠分娩時(shí)，宮縮乏力幾率增加2倍 子宮肌瘤不阻礙產(chǎn)道時(shí)，可經(jīng)陰道分娩 若子宮下段及宮頸肌瘤導(dǎo)致異常胎先露或阻礙胎先露部銜接及下降時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，可同時(shí)行肌瘤切除術(shù)。軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并卵巢腫瘤） 卵巢腫瘤嵌頓在胎先露下方，使產(chǎn)程受阻。 一旦確診應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切除腫瘤。軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并宮頸癌） 宮頸癌（cervical carcinoma） 癌腫質(zhì)硬而脆，經(jīng)陰道分娩易致裂傷出血及癌腫擴(kuò)散，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若為早期浸潤(rùn)癌可先行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨即行宮頸癌根治術(shù)，或術(shù)后放療。軟產(chǎn)道異常（尿、便潴留阻礙胎先露下降）軟產(chǎn)道異常（宮口位置

22、朝后及前置胎盤(pán)）第三節(jié) 胎位異常Abnormal Presentation and Position胎位異常 包括胎產(chǎn)式異常、胎先露異常和胎方位異常 約占足月分娩總數(shù)10，其中頭先露胎位異常（包括持續(xù)性枕后位、枕橫位，胎頭高直位，前不均傾位，額先露，面先露等）占67，臀先露占34。胎位異常胎產(chǎn)式異常 胎先露異常 胎方位異常 組成 胎位異常 原因骨盆異常 產(chǎn)力異常 胎盤(pán)位置異常 臍帶異常胎位異常 胎產(chǎn)式異常 包括縱產(chǎn)式中的臀先露、橫產(chǎn)式及斜產(chǎn)式 胎先露異常 包括頂先露、臀先露、面先露、額先露、肩先露、復(fù)合先露 胎方位異常 主要有：持續(xù)性枕后/枕橫位持續(xù)性枕后、枕橫位 定義 臨產(chǎn)后胎頭以枕橫或枕后

23、位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位(persistent occiput posterior position)。持續(xù)性枕后分娩機(jī)制 枕左（右）后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)向后旋轉(zhuǎn)45º成正枕后位，胎頭俯屈好，前囟抵達(dá)恥骨聯(lián)合下時(shí)，以前囟為支點(diǎn)，胎頭繼續(xù)俯屈，先娩出頂、枕部，隨后仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦； 胎頭俯屈不良，以鼻根為支點(diǎn)，胎頭先俯屈，前囟、頂、枕部娩出后，胎頭仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦。持續(xù)性枕橫位分娩機(jī)制 枕橫位： 多需用手或胎頭吸引器將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。持續(xù)性枕后、枕橫位（分娩機(jī)制） 胎頭正枕后

24、位娩出 右枕后手法復(fù)位 至枕前位娩出 枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎頭高直位 定義 當(dāng)胎頭矢狀縫位于骨盆入口平面前后徑上時(shí)，稱胎頭高直位（sincipital presentation）。胎頭高直位（分娩機(jī)制） 高直前位： 胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點(diǎn)，使前囟和額部先后滑過(guò)骶岬，沿骶骨下滑入盆銜接、下降，胎頭極度俯屈姿勢(shì)糾正后，不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)，按枕前位分娩。若母體取側(cè)臥位或仰臥位時(shí)，胎頭枕部借重力及宮縮作用，向左或右側(cè)旋轉(zhuǎn)45°90°同時(shí)俯屈，有可能退出在骨盆入口前后徑上嵌頓的胎頭，銜接于入口的斜徑或橫徑上，而經(jīng)陰道分娩。 高直后位： 胎兒脊柱與母體脊柱相貼，胎頭枕部嵌頓在骶

25、岬上方，妨礙胎頭俯屈及下降，胎頭高浮無(wú)法入盆，很難經(jīng)陰道分娩。前不均傾位 定義 當(dāng)胎頭以枕橫位入盆，前頂骨先下降 時(shí)，稱前不均傾位(anterior asynelitism)。額先露 定義 當(dāng)胎頭持續(xù)以額部為先露入盆并以枕頦徑通過(guò)產(chǎn)道時(shí)，稱為額先露(brow presentation)。額先露 分娩機(jī)制 一般情況下，持續(xù)性額先露因枕頦徑受阻于骨盆入口無(wú)法銜接而不能經(jīng)陰道分娩。 當(dāng)胎兒很小骨盆很大時(shí)，或胎頭明顯變形使枕頦徑明顯縮小時(shí)，可經(jīng)陰道分娩。 額先露自然轉(zhuǎn)位俯屈為枕先露、或面先露中的頦前位時(shí)，可經(jīng)陰道分娩。面先露 定義 胎頭以極度仰伸姿勢(shì)通過(guò)產(chǎn)道，以顏面為先露時(shí)，稱為面先露（face pr

26、esentation）。 以頦骨為指示點(diǎn)有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前、頦右后多見(jiàn)。面先露分娩機(jī)制（以頦右前位為例） 頦后位不能經(jīng)陰道分娩。銜接胎頭以前囟頦徑銜接于母體骨盆入口左斜徑上仰伸降至中骨盆遇到盆底阻力，胎頭后仰，頦成為先露部?jī)?nèi)旋轉(zhuǎn)頦部向左旋轉(zhuǎn)45º成頦前位，使前囟頦徑與中骨盆及骨盆出口平面前后徑保持一致俯屈頦部抵達(dá)恥骨弓下，以頦為支點(diǎn)胎頭逐漸俯屈，自會(huì)陰前緣相繼娩出胎兒的鼻、眼、額、頂、枕復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出面先露的分娩機(jī)制頦前位分娩機(jī)制 頦后位不能經(jīng)陰道分娩臀先露 是產(chǎn)前最常見(jiàn)且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位，以骶骨為指示點(diǎn)有6種胎方

27、位：骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后。 分類 完全臀先露（complete breech presentation） 單臀先露（frank breech presentation） 不完全臀先露（incomplete breech presentation）臀先露的分類臀先露的病因 胎兒發(fā)育因素：胎齡小、胎兒先天畸形等 胎兒活動(dòng)空間因素（空間過(guò)大或過(guò)小均可導(dǎo)致臀先露） ： 雙胎及多胎妊娠 羊水過(guò)多及過(guò)少 經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛 或子宮畸形 臍帶過(guò)短 骨盆狹窄及盆腔腫瘤 臀先露對(duì)母兒的影響 對(duì)母體的影響 容易發(fā)生胎膜早破，增加產(chǎn)褥感染的機(jī)會(huì)； 易致宮縮乏力及產(chǎn)后出血。 對(duì)胎兒及新生兒的影響 臍帶受壓導(dǎo)致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生兒窒息； 可直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導(dǎo)致顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產(chǎn) 。 臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn)協(xié)助胎臀娩出 協(xié)助下肢娩出臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn)協(xié)助軀干娩出 協(xié)助上肢娩出臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn)助娩胎頭肩先露 定義 胎體縱軸與母體縱軸垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱為肩先露。 對(duì)產(chǎn)程及母兒的影響對(duì)產(chǎn)程的影響產(chǎn)程常停滯于活躍早期對(duì)母體的影