妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護理（課堂PPT）

1、1妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的護理2妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 Intrahepatic Cholstasisof prognancy，ICP 發(fā)生在妊娠中晚期特有的疾病。發(fā)生在妊娠中晚期特有的疾病。 臨床上以瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)； 實驗室以膽酸增高，轉(zhuǎn)氨酶增高為典型； 后果是嚴重危害胎嬰兒健康和生命。3流行病學 過去又稱特發(fā)性妊娠黃疸、妊娠復發(fā)性膽汁淤積癥、癢性妊娠黃疸、妊娠瘙癢癥等。高發(fā)區(qū)：智利6.515.6%，玻利維亞等9.2%，以瑞典為代 表的斯堪地那維亞13%，波蘭1.5%，我國上海、 成都、重慶、四川、江蘇37%低發(fā)區(qū)：低發(fā)區(qū)：意大利0.340.7%，美國0.7%，加拿大0.50.8%, 澳大

2、利亞0.20.8%4 病因（與雌激素、遺傳、膽酸、種族及環(huán)境有關(guān)） 現(xiàn) 象 1.ICP發(fā)生在雌激素水平最高的妊娠晚期； 2.雙胎妊娠時ICP的發(fā)生率是單胎妊娠的6倍； 3.某些服用避孕藥婦女可發(fā)生類似ICP的膽汁 淤積。 4.妊娠終止后ICP很快消失。 也有研究表明，ICP患者的血雌激素水平并不增高，可能是患者對雌激素作用過度敏感或肝臟缺乏處理雌激素的酶。5 雌激素誘導ICP的發(fā)病機制： (1) 雌激素使膽管通透性增強； (2) 雌激素水平增高使Na 一K ATP酶活性減退， 膽鹽流動的驅(qū)動力下降而發(fā)生膽汁淤積； (3) 雌激素代謝的改變，引起膽汁淤積的D 環(huán)葡萄糖醛酸雌激素排泄量增加，導致膽

3、 酸的排泄障礙而發(fā)生淤積。6膽酸 膽酸的合成與代謝： 膽酸是膽固醇的主要代謝產(chǎn)物包括親水性膽酸和疏水性膽酸兩種，其作用是使疏水的脂類在水中乳化。對于脂類物質(zhì)的吸收和維持對膽固醇的溶解有重要作用。7 門靜脈在肝臟 在腸道膽固醇分解 經(jīng)細菌分解 隨糞便成初級膽酸 成次級膽酸 排出8膽酸的轉(zhuǎn)運肝竇狀隙膜攝取、肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運 膽管膜載體排泌膽小管 腸管9 遺傳、種族、環(huán)境因素 家族遺傳因素：據(jù)Holabch報道一例患者連續(xù)4次妊娠均為ICP，其母6次妊娠都有瘙癢，其姨2次妊娠亦都有黃疸；Depagteh報道一個家族四代133名成員中有24例發(fā)生ICP。還有報道ICP的發(fā)生有種族傾向，南美印地安混血人發(fā)生

4、率最高。10遺傳學家認為： 遺傳因素決定肝臟對雌激素反應(yīng)異常 或應(yīng)答敏感性過程的基礎(chǔ)上，環(huán)境因素誘 發(fā)ICP的發(fā)生并決定其嚴重程度。 季節(jié)性：冬季多于夏季。深秋及冬季發(fā) 病率高 硒缺乏可發(fā)生ICP。11 診斷 1.癥狀及體征 (1)瘙癢：為首發(fā)癥狀，首發(fā)于孕中晚期，程度不一，逐漸加重，夜間為甚，產(chǎn)后1-2天消失；，12周前1.2%，13-27周23.2%，28-40周69.2%，典型者最早發(fā)生于手腳掌，漸向四肢發(fā)展，波及前胸后背及腹壁。 (2)黃疸：瘙癢發(fā)生后數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，可與瘙癢同時發(fā)生。發(fā)生率約在20。多在產(chǎn)后1-2周消失； (3)少有乏力，食欲減退，惡心、腹脹、腹瀉等消化道癥狀； (

5、4)體征：無急慢性肝病的體征。有皮膚抓痕。個別患者肝臟可能輕度腫大，無壓痛。12 2.實驗室檢查 (1)血清膽汁酸是早期診斷ICP的敏感而可靠的指標。且出現(xiàn)的時間早于瘙癢，ICP患者血清膽汁酸鹽較正常值可增加百余倍； (2)血清膽紅素一般均有升高，文獻中報道總膽30.78ummol/L,最高達137ummol/L,直膽22.23ummol/L,但不超過855/ molL (3)血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高，不超過正常10倍。 Icemen曾指出血清轉(zhuǎn)氨酶是判斷ICP的敏感指標13 3.病理檢查 (1)肝臟病理檢查：肝細胞無炎性及變性壞死表現(xiàn)，肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)可見膽汁淤積或膽栓形成，膽小管直徑正

6、常或輕度擴張。 (2)胎盤檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，絨毛間隙縮小。 4所有癥狀、體征及生化異常在分娩后即消失。血膽酸及堿性磷酸酶水平在產(chǎn)后4-6周內(nèi)恢復正常。14鑒別診斷1.妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢，2.TBA升高，3.AST及ALT升高，4.可伴有黃疸，5.一旦分娩癥狀即很快消失鑒別診斷主要是與妊娠合并肝炎鑒別15 ICP對母兒的影響1.對胎兒的影響：主要危害胎兒 胎兒窘迫、羊水糞染、羊水過少、 早產(chǎn)、FGR、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死 產(chǎn)、新生兒窒息等。即將臨產(chǎn)時或有稀 少宮縮時胎兒突然死亡。162.對孕婦的影響： 皮膚瘙癢，易發(fā)膽石癥傾向。影 響維生素k吸收，肝功異常使凝血因 子合成減少

7、，易引起產(chǎn)后出血。17 ICP的處理 1.藥物冶療 (1)消膽胺：在腸內(nèi)使膽酸變成不被吸收的復合體，避免進入肝腸循環(huán)，減輕瘙癢； (2)苯巴比妥：肝酶誘導劑，降低膽紅素水平，鎮(zhèn)靜止癢，不宜長期服用； (3)地塞米松：減少雌激素的產(chǎn)生，減輕膽汁淤積，并能促胎肺成熟，從而降低高膽酸血癥所致的死胎及早產(chǎn)所致的新生兒呼吸窘迫綜合癥，它還能解除小血管痙攣性收縮，降低周圍血管阻力，加強心肌收縮力，改善母體循環(huán)及灌注功能；18 (4)維生素K及維生素C ：改善凝血功能，防止產(chǎn)后出血； (5)S一腺苷甲硫氨酸(SAme) ：是近年來國外研究較多的新型抗膽淤藥。有利于恢復膜的流動性，滅活雌激素，恢復肝Na 一K

8、ATP酶活性； (6)熊去氧膽酸(UDCA)： 通過抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收而改善肝功能，降低血膽酸的水平。 19 2.產(chǎn)科處理：高危妊娠管理，系統(tǒng)監(jiān)護，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。 定期行胎兒監(jiān)護及胎盤功能測定； 32周前發(fā)病應(yīng)住院治療至分娩； 35孕周后每周進行胎兒生物物理檢測； 37孕周后隔日或每日進行 NST及羊水量的監(jiān)護； 剖宮產(chǎn)終止妊娠 ：(1)有早產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡的復發(fā)性ICP孕婦。 (2) 伴有妊高征等產(chǎn)科合并癥時。(3)出現(xiàn)羊水過少或渾濁、胎心胎動異常、監(jiān)護異常者。 20護理護理 2.1 妊娠期的護理 2.1.1 心理護理 由于擔心妊娠結(jié)局及藥物治 療會影響胎兒

9、正常發(fā)育或使胎兒畸形，患者會 產(chǎn)生焦慮、緊張甚至恐懼的心理。護理人員應(yīng) 加強與孕婦及家屬的健康教育使其了解ICP相 關(guān)的疾病知識，減輕患者及家屬的心理負擔, 使其積極配合治療。21 2.1.2 健康教育 詳細講解孕期的注意事項。孕期多注意休息,飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪和足量碳水化合物,多吃牛奶、蔬菜、瓜果、魚類。增加產(chǎn)前檢查次數(shù),指導孕婦自數(shù)胎動，正常情況下12 h內(nèi)胎動不得少于10次，并將此作為正常值的最低界限。若12 h內(nèi)胎動數(shù)少于10次提示胎盤功能不良，胎兒缺氧，應(yīng)立即就診。 主動與孕婦及家屬交流，使其充分了解疾病情況，取得他們的理解，在心理上和精神上給予孕婦積極有力的支

10、持,使孕婦在健康愉悅的心情中度過孕期。孕32周來院待產(chǎn)。22 2.1.3 皮膚護理 ICP孕婦因膽道分泌功能減退，膽紅素升高，刺激皮膚而引起全身皮膚瘙癢，應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，保持床褥清潔干燥，勤換內(nèi)衣褲，剪指甲，忌用堿性肥皂水或熱水燙洗皮膚。皮膚瘙癢用爐甘石洗劑涂擦。23 2.1.4 治療 口服熊去氧膽酸片3次/d，每次150 mg。思美泰1000 mg+10%葡萄糖注射液500 ml靜脈點滴。靜脈注射10葡萄糖酸鈣、地塞米松，靜脈點滴能量合劑、復方氨基酸，以促進胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育。遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑（如苯巴比妥0.03 g）睡前口服以利睡眠。 24 2.1.5 積極主動的母胎監(jiān)護 由于ICP會

11、造成早產(chǎn)、胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)等不良結(jié)局，所以加強產(chǎn)前監(jiān)護、適時終止妊娠是改善ICP圍產(chǎn)兒預后的重要手段?；颊呷朐汉螅芮杏^察胎心變化，q 2 h測胎心，每日2次給予低流量吸氧30 min，給予左側(cè)臥位。如果孕35周以上，胎心異常，及時通知醫(yī)師，并做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準備，防止胎死宮內(nèi)。25 2.2 分娩期的護理 分娩期的護理包括：（1）ICP患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時，可根據(jù)患者的孕周和胎兒具體情況，助產(chǎn)士提前進入手術(shù)室進行新生兒搶救準備工作。（2）對于準備陰道分娩的ICP患者應(yīng)加強動態(tài)觀察，持續(xù)母兒監(jiān)測，一是觀察產(chǎn)程進展、破膜情況和羊水顏色變化；二是加強胎心變化監(jiān)測，防止發(fā)生胎兒窘迫，以便及時處理。 26 2.3 產(chǎn)褥期防止產(chǎn)后出血 ICP孕婦由于膽汁酸分泌不足，維生素吸收減少，使肝臟合成凝血因子減少而導致產(chǎn)后出血。所以分娩前預防性應(yīng)用維生素K1 1020 mg/d，這樣可以減少并防止產(chǎn)后出血。胎兒娩出后及時應(yīng)用縮宮素以加強宮縮，防止產(chǎn)后出血。27 2.4 做好新生兒護理 由于ICP孕婦娩出的新生兒早產(chǎn)兒率高、低體重兒較多，因此特別要注意新生兒保暖并做新生兒的搶救，新生兒給予吸氧，提高血氧含量,嚴密觀察生命體征變化,給予維生素K1 5 mg肌肉注射,每日1次,連續(xù)3天