妊娠晚期出血性疾病精品課件

1、2021/4/26 可修改 歡迎下載1 妊娠晚期出血 2021/4/26 可修改 歡迎下載2n重點(diǎn)內(nèi)容： (1)前置胎盤(pán)：定義、病因及分類(lèi)；診斷依據(jù)：癥狀、體征及B超檢查；對(duì)母兒的影響；處理原則。 (2)胎盤(pán)早剝：定義、病因及分型；易發(fā)生DJC的機(jī)制；臨床表現(xiàn)及診斷；產(chǎn)前出血的鑒別診斷處理原則。2021/4/26 可修改 歡迎下載3 第一節(jié)第一節(jié) 前置胎盤(pán)前置胎盤(pán) 一、定義：孕28周后若胎盤(pán)附著在于宮下段，甚至胎盤(pán)下 緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，胎盤(pán)位置低于胎兒先 露部稱(chēng)前置胎盤(pán)。二、病因： 子宮內(nèi)膜病變與損傷； 胎盤(pán)面積過(guò)大； 胎盤(pán)異常，如副胎盤(pán)等； 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩。 2021/4/26

2、可修改 歡迎下載4三、分類(lèi)：根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分為3類(lèi)： 完全性(中央性)前置胎盤(pán)：宮頸內(nèi)口全部為胎盤(pán)組織覆蓋。部分性前置胎盤(pán)：宮頸內(nèi)口部分為胎盤(pán)組織覆蓋。邊緣性前置胎盤(pán)：胎盤(pán)邊緣附著在子宮下段，不超越宮頸內(nèi) 口。2021/4/26 可修改 歡迎下載52021/4/26 可修改 歡迎下載6四、臨床表現(xiàn)及診斷：（一）癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生無(wú)誘因無(wú)痛性反復(fù)陰 道流血。 完全性前置胎盤(pán)初次出血早，在妊娠28周左右， 出血頻繁，量較多，有時(shí)一次大量出血使患者 陷入休克狀態(tài)； 邊緣性前置胎盤(pán)初次出血較晚，多在妊娠37 40周或臨產(chǎn)后，量較少； 部分性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間和出血量在上述

3、兩者之間。2021/4/26 可修改 歡迎下載7（二）體征：根據(jù)失血量而不同，多次出血、大量出血，可發(fā)生 休克。除胎先露高浮外，失血過(guò)多出現(xiàn)胎兒窘迫， 嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。當(dāng)胎盤(pán)附著在子宮下段前壁 時(shí)，于恥骨聯(lián)合上方可聽(tīng)到胎盤(pán)雜音。（三）陰道檢查：一般不做。需在有輸液、輸血及手術(shù)條件下一般不做。需在有輸液、輸血及手術(shù)條件下 進(jìn)行。進(jìn)行。（四）B型超聲檢查：能清楚看到子宮壁、胎先露部、胎盤(pán)和宮 頸的位置，明確前置胎盤(pán)的類(lèi)型，并可重復(fù)檢查。（五）產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜：前置部位的胎盤(pán)有陳舊血塊附著。 胎膜破口距胎盤(pán)邊緣7cm為前置胎盤(pán)。2021/4/26 可修改 歡迎下載8五、鑒別診斷：妊娠晚期陰道流血主

4、要應(yīng)與胎盤(pán)早剝I期、帆狀胎盤(pán)、前置血管破裂、胎盤(pán)邊緣血竇破裂、宮頸息肉、宮頸糜爛、宮頸癌等相鑒別。根據(jù)病史、陰道檢查、B超檢查及分娩后胎盤(pán)檢查可確診。六、對(duì)母兒的形響：1.產(chǎn)后出血：子宮下段的胎盤(pán)剝離后血竇不易閉合，發(fā)生產(chǎn)后 出血。2.植入胎盤(pán)：胎盤(pán)絨毛植人于子宮下段肌層，胎盤(pán)剝離不全 發(fā)生大出血。3.產(chǎn)褥感染：前置胎盤(pán)剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵 入發(fā)生感染。2021/4/26 可修改 歡迎下載94. 早產(chǎn)及圍生兒死亡率高。六、處理：一）處理原則：止血補(bǔ)血。根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠 周數(shù)產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)作 出決定。二）期待療法：目的是保障孕婦安全前提下延長(zhǎng)胎齡，

5、使胎兒 達(dá)到或接近足月，提高圍產(chǎn)兒存活率。應(yīng)住院 臥床休息，左側(cè)臥位，定時(shí)間斷吸氧，提高胎 兒血氧供應(yīng)。盡量維持妊娠達(dá)36周。2021/4/26 可修改 歡迎下載10在等待中，配血備用，給鎮(zhèn)靜劑及補(bǔ)血藥，必要時(shí)給宮縮抑制劑，如硫酸舒喘靈、硫酸鎂。在觀察期間發(fā)生大量陰道流血或反復(fù)流血，應(yīng)終止妊娠，之前應(yīng)用地塞米松促胎兒肺成熟。三）終止妊娠：1.剖宮產(chǎn)術(shù)：指征：孕婦反復(fù)多量出血致貧血甚至休克者； 胎齡達(dá)36周以后；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者。 完全性前置胎盤(pán)應(yīng)剖宮產(chǎn)，部分性或初產(chǎn)婦邊緣性前置胎 盤(pán)，近年也傾向剖宮產(chǎn)。n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-62022-3-6S

6、unday, March 06, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:04:14 PMn11、人總是珍惜為得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日2022-3-62022-3-62

7、022-3-6n15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-62022-3-6March 6, 2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-62021/4/26 可修改 歡迎下載12剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤(pán)最安全最有效的方法，也是處理前置胎剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤(pán)最安全最有效的方法，也是處理前置胎 盤(pán)嚴(yán)重出血的急救手段。盤(pán)嚴(yán)重出血的急救手段。術(shù)前糾正休克，輸液、輸血補(bǔ)充 血容量，既搶救患者，也改善胎兒在宮內(nèi)

8、缺氧狀態(tài)。2陰道分娩：僅適用于邊緣性前置胎盤(pán)，枕先露、陰道流血不 多，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者。如出血 多，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。不論剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道分娩后，均應(yīng)糾正貧血及預(yù)防感染。2021/4/26 可修改 歡迎下載13 第二節(jié) 胎盤(pán)早剝 徐 瑤2021/4/26 可修改 歡迎下載14一、定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前 部分或全部與子宮壁剝離，稱(chēng)為胎盤(pán)早剝。胎盤(pán)早剝?yōu)槿焉锿砥诘囊环N嚴(yán)重并發(fā)癥，往往病急，進(jìn)展快，如處胎盤(pán)早剝?yōu)槿焉锿砥诘囊环N嚴(yán)重并發(fā)癥，往往病急，進(jìn)展快，如處理不及時(shí)，可威脅母兒生命。理不及時(shí)，可威脅母兒生命。多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，再次妊娠時(shí)易再發(fā)。二、病因：可能與下述

9、因素有關(guān)：1.血管病變血管病變：重度妊高征、慢性高血壓、糖尿病及慢性腎炎孕婦， 底蛻膜螺旋動(dòng)脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底 蛻膜層形成胎盤(pán)后血腫，導(dǎo)致胎盤(pán)從宮壁剝離。機(jī)械性因素機(jī)械性因素：腹部直接接受撞擊，或粗暴的外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，亦可造成胎盤(pán)早剝。2021/4/26 可修改 歡迎下載15子宮體積驟然縮小：子宮體積驟然縮?。簩m腔壓力驟降、羊水過(guò)多破膜后大量羊水突然流出，或雙胎妊娠第一胎兒娩出過(guò)快，均可因?qū)m腔壓力驟降、宮腔體積突然縮小而引起胎盤(pán)早剝。子宮靜脈壓突然升高：子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長(zhǎng)時(shí)間仰臥位 發(fā)生低血壓。2021/4/26 可修改 歡迎下載16三、類(lèi)型及病理

10、變化：分為顯性剝離(外出血)、隱性剝離(內(nèi)出血) 及混合型3種類(lèi)型。主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤(pán)自附著處剝離。子宮胎盤(pán)卒中：胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，隨著胎盤(pán)后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色淤斑，稱(chēng)為子宮胎盤(pán)卒中子宮胎盤(pán)卒中，又稱(chēng)庫(kù)弗萊爾子宮（庫(kù)弗萊爾子宮（Couvelaireuterus)。時(shí)血液還可滲入輸卵管系膜、卵巢皮下、闊韌帶。子宮肌層由于血液浸潤(rùn)，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。2021/4/26 可修改 歡迎下載17 嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝可以發(fā)生凝血功能障礙。從剝離處的胎盤(pán)絨毛和

11、 蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，進(jìn)入母體血循環(huán)，激活凝血系 統(tǒng)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，肺、腎等臟器的毛細(xì)血管內(nèi) 有微血栓形成，造成臟器損害。胎盤(pán)早剝持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，促凝 物質(zhì)不斷進(jìn)入母血，DIC繼續(xù)發(fā)展，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)， 產(chǎn)生大量的纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)，大量FDP具有復(fù)雜的 抗凝作用，引起繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。發(fā)生胎盤(pán)早剝后，大量消耗 凝血因子，并產(chǎn)生高濃度的FDP，最終導(dǎo)致凝血功能障礙。2021/4/26 可修改 歡迎下載18四、臨床表現(xiàn)及分類(lèi)：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，Sher將胎盤(pán)早剝分為3度。度：多見(jiàn)于分娩期，胎盤(pán)剝離面積小，患者常無(wú)腹痛或腹 痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見(jiàn)：子

12、宮軟，大 小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常，產(chǎn)后檢 查見(jiàn)胎盤(pán)母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。 度：胎盤(pán)剝離面13左右，主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性 腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤(pán)后積血多少 成正比。無(wú)陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰 道流血量不相符。腹部檢查見(jiàn)：子宮大于妊娠周， 宮底隨胎盤(pán)后血腫增大而升高。胎盤(pán)附著處壓痛明 顯(胎盤(pán)位于后壁則不明顯)，宮縮有間歇，胎位可捫 及，胎兒存活。 2021/4/26 可修改 歡迎下載19度：胎盤(pán)剝離面超過(guò)胎盤(pán)面積12，臨床表現(xiàn)較度加重。 患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì) 數(shù)、血壓下降等休克癥狀。腹部檢查見(jiàn)：子宮硬如板 狀，于宮

13、縮間歇時(shí)不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。 若患者無(wú)凝血功能障礙屬a，有凝血功能障礙者屬b。2021/4/26 可修改 歡迎下載20五、輔助檢查：1.B型超聲檢查：顯示胎盤(pán)與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)。對(duì)可疑 及輕型有較大幫助。重型見(jiàn)到液性暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn) 光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤(pán)絨毛板向羊膜腔突出。2.化驗(yàn)檢查：了解貧血程度及凝血功能。 六、并發(fā)癥：1.主要有主要有DIC與凝血功能障礙與凝血功能障礙 2.產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 3.急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 4.希恩綜合征希恩綜合征對(duì)胎兒：胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)。對(duì)胎兒：胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)。七、鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤(pán)、重型應(yīng)與子宮破裂相鑒別。見(jiàn)下

14、表2021/4/26 可修改 歡迎下載21前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)伴發(fā)于妊高征或外傷史有頭盆不稱(chēng)分娩梗阻或剖官產(chǎn)腹痛無(wú)腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛強(qiáng)烈子宮收縮，煩躁不安陰道出血外出血，陰道流血量與全身失血癥狀成正比有內(nèi)、外出血，以?xún)?nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)血尿少量陰道出血；可出現(xiàn)血尿子宮子宮軟與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛可比妊娠月份大可見(jiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢查子宮口內(nèi)可觸及胎盤(pán)組織無(wú)胎盤(pán)組織觸及無(wú)胎盤(pán)組織觸及胎盤(pán)檢查無(wú)凝血塊壓跡胎膜破口距離胎

15、盤(pán)邊緣在7Cm以?xún)?nèi)早剝部分有凝血塊壓跡無(wú)特殊變化2021/4/26 可修改 歡迎下載22七、處理：一）糾正休克：及時(shí)輸新鮮血。二）及時(shí)終止妊娠：一旦確診，立即終止妊娠。 a經(jīng)陰道分娩：估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者，可試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包裹腹部，壓迫胎盤(pán)使不再剝 離，并促進(jìn)宮縮，必要時(shí)靜滴縮宮素縮短產(chǎn)程。b剖宮產(chǎn)：重型胎盤(pán)早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤(pán)早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤(pán)早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險(xiǎn)之中又不能立即分娩者；破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。2021/4/26 可修改 歡迎下載23三）并發(fā)癥處理：預(yù)防并治療產(chǎn)后出血

16、。若經(jīng)各種措施仍不 能控制出血，子宮收縮不佳時(shí)，需及時(shí)作子 宮切除術(shù)。若大量出血且無(wú)凝血塊，應(yīng)考慮 為凝血功能障礙，輸新鮮血、纖維蛋白原、 新鮮血漿，于DIC早期使用肝素。 發(fā)現(xiàn)并糾正腎功能衰竭。如每小時(shí)尿量少于 30ml應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，如少于l7ml/h或無(wú) 尿應(yīng)考慮腎功衰 ，可用速尿40mg靜脈推注。2021/4/26 可修改 歡迎下載24n一孕婦一孕婦3535歲，妊娠歲，妊娠3232周，經(jīng)產(chǎn)婦。以周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“ 腹部撞腹部撞傷后傷后1010小時(shí)，腹痛伴陰道流血小時(shí)，腹痛伴陰道流血4 4小時(shí)小時(shí) ”為主述為主述入院。入院時(shí)，收縮壓為入院。入院時(shí)，收縮壓為70mmHg70mmHg，舒張壓

17、測(cè)不出，舒張壓測(cè)不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。腹部壓痛明顯，板樣硬。B B超提示胎盤(pán)后血腫，超提示胎盤(pán)后血腫，胎心已消失，立即在抗休克的同時(shí)行開(kāi)腹探查術(shù)，胎心已消失，立即在抗休克的同時(shí)行開(kāi)腹探查術(shù)，見(jiàn)子宮呈藍(lán)紫色，行剖宮產(chǎn)取出一死胎，局部注見(jiàn)子宮呈藍(lán)紫色，行剖宮產(chǎn)取出一死胎，局部注射縮宮素，按摩、熱鹽水熱敷子宮后子宮收縮良，射縮宮素，按摩、熱鹽水熱敷子宮后子宮收縮良，術(shù)后給予抗炎對(duì)癥治療，痊愈后出院。術(shù)后給予抗炎對(duì)癥治療，痊愈后出院。2021/4/26 可修改 歡迎下載25n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 2022n10、低頭

18、要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/6/2022 8:04:14 PMn11、人總是珍惜為得到。22.3.6*Mar-226-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Sunday, March 06, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.3.622.3.6*March 6, 2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日*22.3.6n15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月*22.3.6*March 6, 2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*3/6/2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.3.6謝謝大家謝謝大家n9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*3/6/2022 8:04:14 PMn11、人總是珍惜為得到。22.3.6*Mar-226-Mar-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Sunday, March 06, 2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.3.622.3.6*March 6, 2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日*22.3.6n15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明