提高患者用藥依從性問(wèn)題

1、提高患者用藥依從性問(wèn)題    依從性(patient comp1iance/treatment comp1iance)也稱順從性、順應(yīng)性，是指病人按照醫(yī)生的規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為，習(xí)慣上稱病人“合作”;反之則稱為非依從性。依從性對(duì)病人的藥物治療成功與否具有重要的意義。正確的藥物治療方法是治愈疾病的前提，若病人不服從治療，不能按規(guī)定用藥，則不能達(dá)到預(yù)期的目的和效果，甚至出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)與治療效果的減弱。1 患者用藥依從性現(xiàn)狀據(jù)日本某科研機(jī)構(gòu)調(diào)查:15748位門診患者中，非依從性患者有3553人，其中忘記服藥的占51.9%，認(rèn)

2、為疾病好轉(zhuǎn)而停藥的占14.3%，不按規(guī)定服用的占12.8%，害怕出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的占8.1%，服用困難的占1.4%，認(rèn)為療效不好的占0.9%，原因不明的占4.1%，其他原因的占6.5%。關(guān)于藥物地高辛方面，有報(bào)道46%的病人不能按處方劑量正確服用地高辛，12%的病人根本就不服藥，在他們的血液中檢測(cè)不出地高辛。另一報(bào)道指出，1/3的病人服用氯磺丙脲的劑量，還不足處方量的一半。約有30%的病人在短期抗菌治療中不遵守醫(yī)囑。而且在非臥床急性病病人中，92%的病人可能是不依從的。2003年底，一項(xiàng)對(duì)全歐洲哮喘患兒的調(diào)查顯示，在過(guò)去的3年中高達(dá)38%的孩子沒(méi)有科學(xué)規(guī)律地使用吸入性類固醇藥物來(lái)控制哮喘。另有

3、調(diào)查顯示50%90%的結(jié)核患者未按醫(yī)囑用藥，許多患者根本就沒(méi)服藥。約1/3孕婦妊娠期未服用醫(yī)生處方的補(bǔ)鐵劑。其他如潰瘍患者的制酸劑，精神疾病患者的鎮(zhèn)靜劑和抗抑郁劑，糖尿病患者的胰島素和飲食療法，肥胖患者的飲食控制等均存在著相當(dāng)嚴(yán)重的非依從性。2 導(dǎo)致患者依從性差的原因客觀上講，患者本人、醫(yī)師、藥師、護(hù)士、病人家屬等均有可能導(dǎo)致患者的不依從性。對(duì)患者而言，未完全理解醫(yī)囑，導(dǎo)致用藥劑量、時(shí)間、方法的錯(cuò)誤;患者雖然理解醫(yī)囑，但由于生理、心理、病理等因素，而不能嚴(yán)格執(zhí)行;給藥方案太復(fù)雜，與日常工作、生活發(fā)生沖突，不能完全執(zhí)行。藥物發(fā)揮作用的時(shí)間較慢或因個(gè)體差異導(dǎo)致的不顯效、不良反應(yīng)發(fā)生，從而使患者自行

4、改變藥物種類或劑量，隨意終止治療;患者對(duì)醫(yī)生不信任、不滿意以及經(jīng)濟(jì)因素均可引起非依從性。有些藥品分裝零售，無(wú)說(shuō)明書提供給患者，無(wú)法給患者提供書面指導(dǎo)。有些患者只有醫(yī)生、藥師的口頭醫(yī)囑，他們一旦離開醫(yī)院便不能回憶起醫(yī)囑的內(nèi)容。另外，醫(yī)生處方書寫內(nèi)容字跡潦草和過(guò)分專業(yè)，影響患者讀取信息。藥品的包裝質(zhì)量、劑型、顏色、口味等也會(huì)影響到患者的服藥心理，從而導(dǎo)致不依從性。有的病人迷信“洋藥”，不愿用國(guó)產(chǎn)藥，或只用國(guó)內(nèi)某一廠家生產(chǎn)的藥，有的病人認(rèn)為價(jià)格貴的就是好藥。諸如此類認(rèn)為不是理想中的藥就不遵從醫(yī)囑的現(xiàn)象頗多。3 提高依從性的措施產(chǎn)生不依從的原因很多，臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)針對(duì)原因，研究改進(jìn)工作，以提高病人的

5、依從性。(1)提高患者的依從性，醫(yī)生在這其中起著關(guān)鍵的作用。醫(yī)生指導(dǎo)病人應(yīng)該以病人能夠理解的方式來(lái)進(jìn)行，使用親切的語(yǔ)言使病人感到寬慰，根據(jù)患者醫(yī)療需求和受教育程度提供淺顯易懂的口頭和書面信息，如為什么需要治療，怎樣合理地接受治療，治療的益處等;用藥方案盡量適應(yīng)患者的生活工作習(xí)慣，如一日三餐;設(shè)計(jì)對(duì)患者友好且易行的包裝，如日歷式、時(shí)鐘式;簡(jiǎn)化用藥方案，使用半衰期較長(zhǎng)的藥物，每日1次給藥。半衰期較短的藥物，可選擇緩釋制劑。在病人取藥后，醫(yī)生要通俗、簡(jiǎn)潔、明確、肯定地說(shuō)明各個(gè)藥物的用法用量、注意事項(xiàng)，以及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。對(duì)老年或耳聾、記憶力差的患者就更要有耐心，最好在藥袋或藥盒上寫清楚，防止錯(cuò)服

6、或誤服，減少不依從性用藥的發(fā)生。但過(guò)多的提示和警告也會(huì)使病人對(duì)藥物的作用產(chǎn)生懷疑，造成大量非依從性的發(fā)生。醫(yī)生除應(yīng)加強(qiáng)正確用藥指導(dǎo)外，還應(yīng)關(guān)注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新進(jìn)展，隨時(shí)補(bǔ)充和更新自己的專業(yè)知識(shí)，讓病人能夠及時(shí)享受到更簡(jiǎn)便更有效的治療。(2)藥師有責(zé)任使患者了解藥物的重要性，藥物何時(shí)產(chǎn)生療效，治療需要多長(zhǎng)時(shí)間，療程多長(zhǎng);給患者講解如何服藥、何時(shí)服藥;一次漏服的可能結(jié)果，能否補(bǔ)救，如何補(bǔ)救;如何發(fā)現(xiàn)或鑒別不良反應(yīng)，一旦發(fā)生，應(yīng)采取哪些措施;給患者講解日常行為和飲食以及吸煙、喝酒對(duì)藥物和疾病的影響;交代患者把藥物放在使用方便的地方，并標(biāo)明用法用量。藥師應(yīng)對(duì)處方嚴(yán)格把關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不當(dāng)處方，認(rèn)真解答患

7、者提出的問(wèn)題。(3)藥物的副作用可以助長(zhǎng)不依從性，因此藥師應(yīng)加強(qiáng)藥物情報(bào)的收集和交流工作，調(diào)查處方，進(jìn)行臨床用藥分析，為臨床合理用藥提供信息。避免藥物的不合理使用與配伍，降低毒副反應(yīng)發(fā)生率，提高治療質(zhì)量。正確指導(dǎo)病人用藥，向病人宣傳藥品知識(shí)，消除疑慮，提高病人的依從性。(4)藥物生產(chǎn)研究單位結(jié)合臨床，開發(fā)研究生產(chǎn)出速效、高效、長(zhǎng)效、低毒、方便應(yīng)用且色香味俱佳，病人樂(lè)于接受的新制劑產(chǎn)品，促使病人依從。藥物的劑型和規(guī)格，可成為影響病人依從性的一個(gè)重要因素。在各劑型中內(nèi)服劑型的依從性高于外用劑型，內(nèi)服劑型當(dāng)中患者喜歡的劑型順序依次是片劑、膠囊劑、糖漿劑、沖劑、丸劑，外用制劑中，軟膏劑使用方便更受歡迎

8、。這些會(huì)影響到患者對(duì)藥物的選擇性。藥片太小或太大，不利于老年病人的分掰或吞咽，給藥次數(shù)過(guò)多或具有不良?xì)馕都邦伾乃幬镏苿?，?huì)引起病人尤其是患兒的不依從等等。根據(jù)兒童生理心理特點(diǎn)，將具有不良?xì)馕都邦伾乃幬镞M(jìn)行結(jié)構(gòu)改造修飾或包衣或加掩蓋劑等措施制成患兒樂(lè)于接受的制劑?？梢园褞追N不同藥物制成復(fù)方制劑，如復(fù)方新諾明就是smz和tmp的復(fù)方制劑，這樣既減少了服藥種數(shù)，同時(shí)在治療上又產(chǎn)生協(xié)同作用。有些情況下可以制成長(zhǎng)效制劑。事實(shí)證明，只要可能每天1次劑量是很受歡迎的，如息斯敏每日1片劑量，患者服用方便，樂(lè)于接受。(5)積極開展治療藥物監(jiān)測(cè)工作，督促病人依從。通過(guò)治療藥物監(jiān)測(cè)(tdm)推算給藥劑量、間隔，

9、使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以提高療效，避免和減少毒副反應(yīng)。當(dāng)然，病人在藥物治療中合作程度也能通過(guò)tdm來(lái)了解。luud等人調(diào)查了癲癇病人服用苯妥英鈉的情況，通過(guò)監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)血藥濃度，得出結(jié)論:病人住院期間血藥濃度可穩(wěn)定在治療范圍內(nèi)，而門診病人的血藥濃度常低于最小治療濃度。它提示我們，住院病人的依從比門診病人的依從要高。臨床藥師可以通過(guò)tdm發(fā)現(xiàn)不依從的病人，尋找不依從的原因。同時(shí)也可通過(guò)tdm，督促病人依從，確保治療安全、有效。(6)醫(yī)院可以充分地利用壁報(bào)欄廣泛開展健康教育，開展社區(qū)醫(yī)學(xué)教育使病人自覺地采取有利于健康的行為，提高對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)，正確理解治療方案，促使病人家屬積極配合，支持和監(jiān)督病人依

10、從性地接受治療。有條件的醫(yī)院可對(duì)住院病人或離退休的門診病人，開辦用藥依從性短期培訓(xùn)班，開展醫(yī)療咨詢服務(wù)，提高病人用藥安全有效的自覺性。(7)作為病人要積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，增強(qiáng)治愈疾病的信心。在就診時(shí)可以向醫(yī)生說(shuō)明自己的特殊情況以及用藥的顧慮，以幫助醫(yī)生做出合理用藥的最佳方案;在接受醫(yī)生的用藥指導(dǎo)時(shí)，病人要仔細(xì)認(rèn)真地聽，遇到不明白的地方要問(wèn)清楚，盡量打消顧慮。在服藥的過(guò)程中，要克服一些不便，堅(jiān)持用藥，如果遇到一些自己不能判明的情況時(shí)要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，千萬(wàn)不能自作主張。對(duì)于記憶力不好的患者最好是做好服藥日記，加強(qiáng)用藥依從性，以免因遺忘錯(cuò)失了治療良機(jī)。比如需要1日服2次藥的時(shí)候，可以在第一次服藥結(jié)

11、束的時(shí)候?qū)⑺幤康怪?，等第二次服藥的時(shí)候再正放過(guò)來(lái)，這樣漏服一次就能很快覺察。還有患者，特別是慢性病患者在自我感覺病情好轉(zhuǎn)的時(shí)候可以到醫(yī)院進(jìn)行檢查，采用新的用藥方案，簡(jiǎn)化服藥復(fù)雜度，以提高服藥依從性。(8)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位要加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，改善服務(wù)態(tài)度。患者由于疾病的折磨，往往心境不佳，多數(shù)病人醫(yī)學(xué)知識(shí)局限，情緒波動(dòng)較大，精力不集中，醫(yī)藥護(hù)人員熱情、耐心、良好的服務(wù)態(tài)度會(huì)給病人帶來(lái)很大的安慰，取得病人的信任，能在一定程度上提高病人用藥的依從性。另外，醫(yī)生、藥師、護(hù)士及醫(yī)院管理人員語(yǔ)言規(guī)范化也很重要。醫(yī)生、藥師對(duì)病人的語(yǔ)言要通俗、簡(jiǎn)潔、明確、肯定，切不可語(yǔ)無(wú)倫次，顛三倒四，使病人聽不懂也記不住，直接影響病人治療依從性。成功的治療不僅取決于醫(yī)、藥、護(hù)人員，它更需要患者的配合。如果患者不能完全遵守醫(yī)囑，那么病人身體的恢復(fù)將需要更長(zhǎng)的時(shí)間，痛苦也會(huì)更長(zhǎng)，病人的家庭將會(huì)投入更多的時(shí)間、精力和金錢。醫(yī)生、藥師、護(hù)士有責(zé)任，有義務(wù)對(duì)病人采取用藥教育，采取以上措施提高患者的依從性。目前，我國(guó)病人用藥依從性還不高，在病人服藥的過(guò)程中還有許多各種各樣