微創(chuàng)置入DHS治療老年股骨轉子間骨折

1、    作者：項德華 張旭東 丁沈軍【關鍵詞】  老年人 股骨轉子間骨折 微創(chuàng) DHS股骨轉子間骨折治療關鍵是降低病死率，減少并發(fā)癥，提高患者生活質量。多數(shù)學者主張早期手術治療13，其中髖動力加壓鋼板(dynamic hip screw plate DHS)是目前公認治療轉子間骨折較理想的方法，但常規(guī)切開復位內(nèi)固定對老年患者創(chuàng)傷大，對機體生理干擾大，術后恢復慢。筆者自2004年3月2007年12月采用微創(chuàng)置入DHS治療老年股骨轉子間骨折95例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。    1  臨床資料 &

2、#160;   95例中男40例，女55例，年齡均70歲，平均782歲。7079歲38例，8089歲49例，90歲8例。按AO分型4：A1型60例，A2型24例，A3型11例，均為閉合性骨折。受傷原因：滑跌傷43例，低處墜落傷40例，車禍傷12例。大部分患者存在不同程度的骨質疏松，28例存在合并橈骨遠端骨折或者脊柱骨折。有80例合并至少1種內(nèi)科疾病，最多合并4種內(nèi)科疾病，主要內(nèi)科疾病為高血壓、冠心病、糖尿病、腦血栓后遺癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。    2  手術方法     2.1  術前準備 &

3、#160;入院即行股骨髁上或脛骨結節(jié)外展位骨牽引，牽引重量58kg，3天后床邊攝X片，檢查骨折的對位對線情況。根據(jù)X線片具體情況，調整牽引重量及方向。同時評估病人身體狀況，積極請內(nèi)科會診協(xié)助治療內(nèi)科疾患。并請麻醉科會診作術前評估。術前患者血壓控制在臨界值，血紅蛋白90gL，空腹血糖100mmolL，糾正低蛋白血癥，并預防性應用抗生素。于受傷后210天，平均48天手術。95例均采用微創(chuàng)置入DHS。    2.2  微創(chuàng)手術方法  主要采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管麻醉，合并呼吸系統(tǒng)疾病者盡量不采用氣管插管麻醉?；颊哐雠P位于骨科牽引床，在C臂

4、X線機透視下手術。對抗牽引并外展內(nèi)旋患肢復位，骨折對位良好，髖內(nèi)翻畸形糾正后，固定患肢。常規(guī)消毒鋪巾，手術切開前先在股骨頸前方放置一枚體表定位針，此枚定位針放置在股骨頸中軸線上，C臂X線機正位透視定位，定位準確后沿此針方向在股骨頸鉆入25mm導針一枚，保持前傾角15°左右，達股骨頭軟骨下510mm。C臂X線機透視導針固定滿意后，以另針進針點為中心縱形切口，切開皮膚、皮下闊筋膜及股外側肌，切口長約36cm，注意不損傷骨膜。然后用開孔器沿導針開孔，擴孔攻絲，選擇合適的DHS滑動螺釘擰入股骨頸骨質中，并套上適當長度的DHS鋼板與股骨干固定，固定于股骨干骨膜外。6孔以下鋼板不延長切口，7孔以

5、上鋼板根據(jù)情況選擇鋼板遠端做23cm切口，在套筒保護下行皮質螺釘固定，放松牽引，尾釘與頭釘加壓固定。C型臂透視證實骨質線復位良好及DHS固定情況，放置負壓引流，閉合切口。    2.3  術后處理  術后應用抗生素57天，注意術前合并癥的處理和術后并發(fā)癥的預防。術后第2天拔除引流管，即可坐位進行髖、膝關節(jié)功能鍛煉，避免股四頭肌萎縮，預防血栓形成。A1型術后23周可扶拐下地部分負重，A2、A3型一般術后46周可扶拐下地，部分負重，如骨折粉碎程度嚴重，適當延長下地時間。全部患者X線檢查證實骨折愈合可棄拐。    3&#

6、160; 結  果     本組手術時間3060min，平均40min，術中出血100300ml，術后X線檢查均達到或接近解剖復位。95例均獲得822個月(平均1 6個月)的隨訪，無死亡病例，全部骨折愈合，無延遲愈合病例。術后根據(jù)患者有無疼痛，能否獨立行走，髖關節(jié)活動及跛行等綜合評價5：優(yōu)59例，良28例，可8例，差0例，優(yōu)良率達9158。    4  討  論     41  老年人股骨轉子間骨折的特點  股骨轉子間骨折是老

7、年人較常見的髖部骨折，致病原因多為低能量損傷，即外力不是很大的滑跌傷或低處墜落傷，本組占8734。因為老年人絕大多數(shù)有骨折疏松，因此走路時滑倒或從床上、椅子上跌落即可造成轉子間骨折。這與青壯年多發(fā)生高速、高能量的高處墜落傷或交通事故傷不同。老年人各器管系統(tǒng)功能存在不同程度衰退，多合并內(nèi)科疾病，本組伴發(fā)內(nèi)科疾病者80例，占8421，因此比青壯年有更高的死亡率及更高的手術風險。傳統(tǒng)的治療如長期臥床、牽引等，使患者并發(fā)癥明顯增多，褥瘡、感染、畸形愈合或發(fā)生肢體短縮，有報道死亡率高達356，而早期內(nèi)固定可有效降低內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)病率、死亡率和髖內(nèi)翻的發(fā)生率，文獻報道手術治療的死亡率僅為083097。&#

8、160;   42  微創(chuàng)理念結合DHS固定的優(yōu)點  術前運用骨牽引間接復位技術，盡量使骨折達到解剖或功能復位，為手術運用微創(chuàng)手段創(chuàng)造條件。微創(chuàng)理念在DHS固定中其具體體現(xiàn)在以下3個方面：切口小，先予閉合下經(jīng)皮置入導針，然后作一縱形小切口，未作骨膜剝離，對血運破壞小;通過對抗牽引，閉合或間接復位，糾正旋轉，成角移位，使股骨軸線與長度恢復，主要骨折塊得到復位，不強求解剖復位，減輕了骨折周圍組織創(chuàng)傷，減少出血，最大限度保留骨折主要的血液供應，有利于骨折愈合;DHS鋼板均為沿肌層下插入，放置于骨膜外，若選用鋼板較長，遠端另作一小切口，并在套筒下沿骨膜

9、外置入螺釘，保持了骨膜的完整，促進骨折愈合。本組病例均獲得隨訪，全部骨折愈合，無延遲愈合病例。    43  微創(chuàng)DHS固定的幾個要點  導針必須在C型臂透視下經(jīng)皮下置入，滑動髖螺釘必須放置在骨股頭的中心或稍偏下，深度在股骨頭軟骨下510mm，如果位于股骨頭上方容易發(fā)生切割而導致手術失敗，特別是在骨質疏松時可能性更大8;DHS進釘點必須在大粗隆下23cm，為大粗隆與股骨干移行區(qū)，導針與股骨干成角130°或135°，正側位顯示導針應在頭、頸中央。置頭釘?shù)穆葆斠淮涡猿晒?，避免重復進釘造成空洞。動力髖螺釘應與套筒中心軸

10、一致，使之能滑動加壓。    骨折接受解剖復位，恢復正常頸干角和患肢長度是手術成功和肢體恢復的關鍵。總之，微創(chuàng)置入DHS手術創(chuàng)傷小，臥床時間短，骨折愈合快，并發(fā)癥少，是治療老年股骨轉子間骨折的理想方法。【參考文獻】  1 Jain R，Basinski A，Kreder HJNonoperaive treatment of hip fracturesInt Orthop，2003，27(1)：11172 閆洪印，陳 楊股骨粗隆間骨折早期內(nèi)固定的手術治療選擇骨與關節(jié)損傷雜志，2002，17(2)：1481493 姜保國，傅忠國，張殿英，等DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床評價骨與關節(jié)損傷雜志，2000，15(4)：2694 T.P.魯?shù)?，W.M.墨菲.骨折治療的AO原則.北京：華夏出版社，2003.4414435 羅從風，朱 越，王 磊，等459例動力髖螺釘治療股骨轉子間周圍骨折結果分析中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(2)：1881916 Koval KJ，Aharonoff GB，Rosenberg AD，et al.Hip fracture in the elderly：the effect o