探討依達拉奉對蛛網(wǎng)膜下腔出血治療作用

1、探討依達拉奉對蛛網(wǎng)膜下腔出血治療作用         摘要：  目的 探討依達拉奉對蛛網(wǎng)膜下腔出血治療作用。方法 將武漢市普愛醫(yī)院2005年3月-2007年3月66例蛛網(wǎng)膜下腔出血的住院患者隨機分為兩組：依達拉奉組34例，給予依達拉奉30mg靜滴，每日2次，連續(xù)滴注14天；對照組32例，給予常規(guī)治療。30天后對患者進行評價。結(jié)果 依達拉奉組30天治療后治療組較對照組總有效率明顯升高（P0.05）；依達拉奉組腦血管痙攣和遲發(fā)性腦梗死的發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異

2、有顯著性（P0.05）；依達拉奉組神經(jīng)功能缺損評分明顯降低，兩組比較差異有顯著性（P0.05）。結(jié)論 依達拉奉能明顯改善蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后。  關(guān)鍵詞：蛛網(wǎng)膜下腔出血；依達拉奉； 治療     蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是最常見的腦血管意外之一，腦血管痙攣（CVS）是其最嚴重的并發(fā)癥，常引起嚴重的局部腦組織缺血，甚至導(dǎo)致遲發(fā)性腦梗死（DCI），成為致殘和致死的主要原因。依達拉奉是一種新型自由基清除劑，具有治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后所致腦血管痙攣的藥理作用。本研究旨在觀察應(yīng)用依達拉奉治療SAH的臨床效果。   1

3、0; 資料與方法   1.1  一般資料  2005年3月-2007年3月在我科收治的首發(fā)SAH患者66例，其中男36例，女30例，年齡3265歲,平均41.2歲。全部SAH病例均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標準1，并經(jīng)頭顱CT證實；孕婦、嚴重腎功能障礙（血清肌酐200mmolL），度或度心臟傳導(dǎo)阻滯者除外。按治療方法分為依達拉奉組（n = 34） 和對照組（n=32）。兩組患者在年齡、性別、既往史、出血量CT 評分、經(jīng)顱多普勒（TCD） 探測的大腦中動脈（MCA）&

4、#160;流速基礎(chǔ)值以及用藥前Hunt - Hess分級等方面，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無顯著性。   1.2  治療方法  兩組均采用常規(guī)治療包括止血、降低顱內(nèi)壓、尼莫地平片（60mg/6h）、預(yù)防并發(fā)癥、調(diào)整血壓、維持水電解質(zhì)平衡等治療。依達拉奉組加用：生理鹽水100ml 加依達拉奉30mg,快速靜脈滴注（2次/d），共用14 天。密切觀察患者的生命體征和心、肝、腎功能，注意不良反應(yīng)并采取相應(yīng)措施。觀察時間為發(fā)病后30天內(nèi)。   1.3  療效標準 

5、 顯效：無神經(jīng)癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)局限體征，Hunt-Hess分級達到級以上者（包括級），CT未見新的腦梗塞區(qū)，TCD或DSA無CVS。有效：神經(jīng)癥狀與體征明顯改善，Hunt-Hess分級上升級，CT未見新的腦梗塞區(qū)，TCD比用藥前CVS有明顯改善。顯效和有效病例之和為總有效率。好轉(zhuǎn)：神經(jīng)癥狀與體征有改善，Hunt-Hess分級無改變，CT未見新的腦梗塞區(qū)，TCD有輕度CVS表現(xiàn)或比用藥前CVS有所改善。無效：神經(jīng)癥狀與體征無改善或加重，Hunt-Hess分級下降，CT可見新的腦梗塞區(qū)，TCD有CVS；再發(fā)出血；死亡。   1.4  再發(fā)出血診斷標準

6、  （1）SAH 癥狀好轉(zhuǎn)后再度加重; （2）除外CVS 和DCI;（3）頭顱CT 表現(xiàn)為出血量較上次增多或吸收后再度出現(xiàn)積血。   1.5  CVS診斷標準2  癥狀體征方面：（1）SAH癥狀好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)新的癥狀或加重；（2）意識狀態(tài)由清醒漸至嗜睡或昏迷；（3）出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀、刺激癥狀和局灶性定位體征；（4）前3項均在24h內(nèi)緩解；（5）CT除外腦出血和DIC。TCD診斷CVS標準：（1）血流速度明顯增快：Vm （MCA平均流速）120140cm/s為輕度痙攣

7、,140200cms為中度痙攣，200cms為重度痙攣，應(yīng)當(dāng)注意當(dāng)CVS所致血管狹窄達原管徑的80以上時，血流速度反而減慢。SAH后腦底動脈和其遠端小動脈痙攣的TCD表現(xiàn)不同，前者表現(xiàn)為Vm與脈動指數(shù)（PI）增高，后者表現(xiàn)為PI增高伴Vm降低。（2）血流頻譜紊亂或回聲頻譜。（3）有雜音。（4）受檢Vm逐日大幅遞增，每日遞增超過15cms。   1.6  DCl診斷標準3  （1）出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀和局灶體征，且24h內(nèi)無緩解。（2）CT顯示與癥狀體征相對應(yīng)的低密度灶。（3）TCD顯示MCA血流速度正?；蜉p度降低，但PI下降至09；M

8、CA Vm120cms；或受檢動脈平均血流速度每日遞增20cms；血管痙攣指數(shù)（MCA與頸內(nèi)動脈速度之比6）；相應(yīng)部位無血流信號或血流信號中斷。   1.7  神經(jīng)功能缺損評分  嚴格按照全國腦血管病會議通過的改良的斯堪的那維亞及愛丁堡腦卒中量表4。   1.8  統(tǒng)計學(xué)方法  所有數(shù)據(jù)資料均用SPSS110軟件處理，組間有效率的比較和CVS、DCI的比較采用2檢驗，神經(jīng)功能缺損評分的比較采用成組t檢驗。   2  結(jié)果 &#

9、160; 2.1  療效比較  依達拉奉組顯效率和有效率均高于對照組，差異無顯著性，但總有效率顯著高于對照組（2=3.88，P0.05）。見表1。表1  依達拉奉組和對照組療效比較   2.2  CVS和DCI發(fā)生率的比較  依達拉奉組均高于對照組，但差異無顯著性。但CVS和DCI的總發(fā)生率明顯高于對照組。見表2。   2.3  治療前后神經(jīng)功能缺損評分的比較  依達拉奉組治療后的神經(jīng)缺損評分明顯低于對照組

10、，差異有顯著性。見表3。表2  依達拉            奉組和對照組CVS和DCI發(fā)生率的比較表3  依達拉奉組和對照組治療前后神經(jīng) 功能缺損評分   2.4  副作用  3例患者出現(xiàn)輕度腎功能異常，停止使用后自行回復(fù)正常。   3  討論   腦血管痙攣是影響蛛網(wǎng)膜下腔出血患者生存率和生存質(zhì)量的重要因素。近年來隨著發(fā)病機

11、制研究的不斷深入，藥物治療的種類和方法均有新的進展。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，蛛網(wǎng)膜下腔的血液和紅細胞崩解產(chǎn)物氧合血紅蛋白（OxyHb）是發(fā)生CVS的第一推動力，其導(dǎo)致腦血管痙攣的一個重要機制就是：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血紅細胞溶解過程中氧合血紅蛋白自動氧化形成高鐵血紅蛋白時釋放出氧自由基，后者通過一系列自由基鏈反應(yīng)衍生出多種自由基，包括羥自由基。這些自由基共同作用于動脈壁，并產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物，損傷生物膜，影響酶的活性，提高內(nèi)皮細胞滲透壓，升高細胞內(nèi)Ca2+和1，4，5-三磷酸肌醇水平，使細胞去極化、血管痙攣5,6。同時自由基清除抗氧化酶反應(yīng)性及誘導(dǎo)性明顯降低，導(dǎo)致氧自由基和脂質(zhì)過氧化物不斷積累，引起和加重血管

12、痙攣7。另外,自由基也是引起血管痙攣繼發(fā)損害如遲發(fā)性腦梗死的重要因素。故氧自由基清除劑既可阻斷氧自由基和脂質(zhì)過氧化物的積累過程導(dǎo)致的腦血管痙攣，又可以減輕痙攣缺血后形成的繼發(fā)性腦損害，成為治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的新藥。   依達拉奉是日本新開發(fā)的一種新型自由基清除劑，在體內(nèi)以陰離子形式存在，并可轉(zhuǎn)移一個電子給自由基而產(chǎn)生依達拉奉基團，并且打斷脂質(zhì)過氧化反應(yīng)鏈進而保護神經(jīng)細胞8 。大量的實驗研究表明，依達拉奉通過捕獲羥自由基、抑制脂質(zhì)過氧化作用、抑制腦細胞（血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞）的過氧化作用，從而減輕腦水腫和腦組織損傷，臨床試驗也表明本品對腦細胞具有保護作用，目前依達

13、拉奉對腦梗死和腦出血的療效已經(jīng)得到廣泛認可。Tosaka等9在狗的蛛網(wǎng)膜下腔出血的模型中發(fā)現(xiàn)，依達拉奉對VitC/Fe2+產(chǎn)生的羥自由基所致的血管痙攣則有明顯的抑制作用，說明依達拉奉具有治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后羥自由基所致腦血管痙攣的藥理作用。   本研究發(fā)現(xiàn)，依達拉奉治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的有效率（包括顯效和有效）明顯高于對照組，而神經(jīng)功能缺損評分在治療后顯著下降，提示應(yīng)用依達拉奉可以提高蛛網(wǎng)膜下腔出血患者治療有效率，減少神經(jīng)功能缺損的發(fā)生，顯著改善預(yù)后。本研究還發(fā)現(xiàn)，依法拉奉治療組CVS和DCI的總發(fā)生率明顯低于對照組，提示自由基在腦血管痙攣的發(fā)病機制中起重要作用，臨床使用依達

14、拉奉可有效減少CVS和DCI的發(fā)生。綜上所述，依達拉奉是一種治療蛛網(wǎng)膜下腔出血安全有效的新藥。    【參考文獻】   1 中華神經(jīng)科學(xué)會各類腦血管疾病診斷要點中華神經(jīng)科雜志,1996，29（6）: 379. 2 Radanovic M，Scaff M. Use of transcranial Doppler in monitoring cerebral vasospasm secondary to

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