全胃切除患者術后早期免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)的作用

1、    全胃切除患者術后早期免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)的作用            作者：時間：2007-11-22 11:25:00                           

2、    作者：鄭建勇, 王為忠, 管文賢，陳冬利，張崇廣     【關鍵詞】  胃切除術    Effect of postoperative immuneenhanced enteral nutrition in patients with total gastrectomy【Abstract】  AIM:  To study the effect of postoperative immuneenhanced enteral nutrition support

3、on the nutritional status, immune function and inflammatory responses in patients with total gastrectomy. MEHTODS:  Fiftytwo gastric cancer patients with total gastrectomy were randomly divided into 2 groups: Enteral nutrition group (EN group, n=26) and immuneenhanced enteral nutrition group (e

4、xperiment group, n=26). Calorie and nitrogen of the same quantity were provided for both groups from the first day after surgery. The patients in EN group received conventional enteral nutrition support with Nutrison and the patients in experiment group received immuneenhanced enteral nutrition supp

5、ort with Stresson for 7 d, respectively. The levels of total protein, albumin, prealbumin, IgG, IgA, IgM, CD3, CD4, CD8, CD4/CD8, IL2 and TNF were measured preoperatively and on day 1 and 8 after operation. RESULTS:  The total protein, albumin and prealbumin had no difference between the two gr

6、oups. On the 8th day after operation, the levels of IgG, IgA, IgM, CD3, CD4 and CD4/CD8 were significantly higher in experiment group than those in EN group (P<0.05),  while TNF was significantly lower in experiment group than that in EN group (P<0.05). CONCLUSION:  Early postoperati

7、ve immuneenhanced enteral nutrition support can improve the immune function of gastric cancer patients with total gastrectomy and alleviate inflammatory responses. 【Keywords】 enteral nutrition;  gastrectomy; immunity; inflammatory response【摘要】  目的： 研究全胃切除患者術后早期免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)支持對機體營養(yǎng)、免疫功能及炎癥

8、反應的影響. 方法： 選擇進展期胃癌根治性全胃切除患者52例，隨機分為兩組：免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)組（實驗組）和常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)組（EN組）. 兩組患者均從術后第1日起從營養(yǎng)管給予等熱量、等氮量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑. 實驗組使用免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑Stresson，EN組使用常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力，共7 d. 于術前及術后第1日、第8日分別抽取外周血測定血清總蛋白，白蛋白，前白蛋白，IgG, IgA, IgM, T淋巴細胞亞群，IL2及TNF. 結果： 研究期間兩組總蛋白、白蛋白、前白蛋白及氮平衡均無顯著差異. 術后第8日實驗組的IgG, IgM, IgA, CD3, CD4和CD4/CD8均明顯高于E

9、N組 (P<0.05)，而TNF明顯低于EN組（P<0.05）. 結論： 胃癌根治性全胃切除患者術后早期免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善患者的免疫功能，并減輕機體的炎癥反應. 【關鍵詞】  腸道營養(yǎng)；胃切除術；免疫；炎癥反應0引言腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition, EN）已廣泛應用于臨床，而且術后早期的EN可調節(jié)機體的代謝和免疫反應，糾正手術創(chuàng)傷所致的免疫抑制，改善預后1,2. 在近年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)NE制劑中加入一些特殊的免疫營養(yǎng)成分如谷氨酰胺（glutamine, Gln）、精氨酸（argine, Arg）、3多不飽和脂肪酸和核苷酸等，可進一步改善

10、機體的免疫功能和氮平衡，促進傷口愈合，降低感染發(fā)生率，增強腸道屏障功能3,4. 全胃切除患者術后禁食時間較長，患者的營養(yǎng)支持對其順利康復至關重要. 我們探討了術后早期免疫增強型NE對全胃切除患者營養(yǎng)、免疫功能及炎癥反應的影響. 1對象和方法1.1對象我科52（男33，女19）例行全胃切除的胃癌患者，年齡3569歲. 隨機分為EN組和實驗組，各26例. 兩組患者在年齡、性別、體質量、營養(yǎng)狀況等方面均無顯著性差異. 術前檢查所有患者均無內(nèi)分泌、代謝性疾病，肝腎功能正常，未合并嚴重的慢性疾病. 所有患者全胃切除后,食管與空腸行“”或“9”字形吻合、空腸與空腸RouxY吻合，術中將營養(yǎng)管與胃管平行捆綁

11、在一起，經(jīng)鼻孔插入胃內(nèi)，營養(yǎng)管采用3 mm內(nèi)徑的硅膠管，胃切除后,將營養(yǎng)管牽引至空腸的RouxY吻合口遠端30 cm處. 1.2方法統(tǒng)計學處理： 采用SPSS統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)用x±s表示，進行重復測量方差分析，P<0.05為有統(tǒng)計學意義. 2結果所有患者在觀察期間均按計劃完成治療，在輸注EN液前后生命體征平穩(wěn)，肝腎功能無明顯異常，未出現(xiàn)急性腸梗阻、吻合口漏、腹腔感染等并發(fā)癥. 2.1營養(yǎng)指標研究期間兩組總蛋白、白蛋白、前白蛋白均無顯著差異（Tab 1）. 表1兩組患者手術前、后營養(yǎng)指標的變化（略）2.2免疫指標兩組患者術后第1日IgG, IgA, IgM,

12、CD3, CD4, CD8, CD4/CD8比值均下降，術后第8日兩組的IgG, IgM, IgA, CD3, CD4和CD4/CD8均有所回升，實驗組與EN組比較差異顯著（P<0.05, Tab 2）. 表2兩組患者手術前、后免疫指標的變化（略）2.3炎癥指標手術后第1日IL2有不同程度的下降，隨后有所回升，兩組間無明顯差異. 而TNF在手術后明顯升高，在術后第8日實驗組患者的TNF基本回復到術前水平，明顯低于EN組 （P<0.05, Tab 3）. 表3兩組患者手術前、后細胞因子的變化（略）3討論惡性腫瘤患者常存在不同程度的營養(yǎng)不良，同時伴有免疫功能抑制5. 手術創(chuàng)傷可加重免疫

13、功能低下，并且手術應激可導致全身炎癥反應的發(fā)生. 因此，術后提供合理有效的營養(yǎng)支持，對大部分營養(yǎng)不良的腫瘤患者有積極的作用. EN支持能夠改善機體的營養(yǎng)不良已達成共識，在臨床上得到了廣泛應用. NE可激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進胃腸黏膜生長，保持腸道及機體免疫功能正常，維護腸黏膜屏障功能，減少腸源性感染發(fā)生，有利于患者的恢復1,2. 但也有研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的EN并不能有效減輕應激后機體的分解代謝、炎癥反應和免疫功能受抑. 因此，近年出現(xiàn)了免疫增強配方的NE制劑，即在標準NE配方的基礎上，增添某些有利于恢復和維護免疫系統(tǒng)的物質，以刺激免疫細胞，調控細胞因子的產(chǎn)生和釋放，減輕過度的炎癥反應，維持正常

14、、適度的免疫應答. 其中較為重要的是谷氨酰胺、精氨酸、3多不飽和脂肪酸和核苷酸等.本研究使用富含谷氨酰胺、精氨酸    、3多不飽和脂肪酸的免疫營養(yǎng)制劑作為研究對象，觀察其對胃癌患者行全胃切除術后的作用. 結果顯示，胃癌患者術后營養(yǎng)狀況迅速下降，而經(jīng)NE支持后基本恢復到術前水平，兩組間營養(yǎng)指標均無差異，提示術后早期免疫增強型NE和常規(guī)的NE均對患者營養(yǎng)狀態(tài)的恢復具有良好的作用，且無明顯差異.對免疫指標的影響結果顯示，術后第1日兩組患者的各項免疫指標均有所下降，說明手術創(chuàng)傷可使機體無論在細胞免疫還是在體液免疫均有不同程度的下降，造成術后免疫功能低下，而術后

15、第8日實驗組的各項免疫指標均有所恢復，其中IgG, IgM, IgA, CD3, CD4和CD4/CD8與常規(guī)NE組比較差異顯著. 提示早期免疫增強型NE可有效改善胃癌患者術后的免疫功能，其作用優(yōu)于常規(guī)NE，這主要與其富含的免疫增強劑有關. 當人體處于疾病或代謝應激時，谷氨酰胺、精氨酸的消耗大于合成，出現(xiàn)相對缺乏，導致免疫功能下降或某些代謝受阻. 補充谷氨酰胺可為體內(nèi)腸道上皮細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等快速增生細胞提供重要的能量來源，促進腸黏膜上皮細胞及其相關淋巴組織和淋巴細胞對谷氨酰胺的攝取和利用，促進T細胞的合成，維持腸道黏膜上皮細胞的完整性，提高腸道分泌型免疫球蛋白的水平，防止創(chuàng)傷所致的

16、腸黏膜萎縮，減少細菌易位6. 精氨酸參與免疫調節(jié)，可有效地促進細胞免疫功能，刺激T細胞增殖，增強巨噬細胞的吞噬能力和NK細胞對腫瘤細胞的溶解作用7. 3多不飽和脂肪酸是有效的免疫調理營養(yǎng)素，能影響花生四烯酸代謝，減輕機體炎癥反應，保護免疫系統(tǒng)不受損害8.細胞因子在細胞和體液免疫中起著重要的作用. 本結果顯示，手術后第1日IL2有不同程度的下降，隨后有所回升，兩組間無明顯差異. 而TNF在手術后明顯升高，在術后第8日實驗組患者的TNF基本回復到術前水平，明顯低于EN組. IL2是調控T細胞免疫的中心環(huán)節(jié)，其分泌的增加可刺激T淋巴細胞大量增殖、分化，以提高機體細胞免疫功能. 而TNF是創(chuàng)傷、感染等

17、應激狀態(tài)時重要的炎性介質，其水平的下降可減輕應激反應程度，有利于機體朝著減少分解代謝和增加合成代謝的方向發(fā)展. 說明免疫增強型NE制劑可減輕手術后患者的應激和炎癥反應程度. 【參考文獻】1 Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, et al. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: A randomized multicentre trial J. Lancet, 2001;358(9292):148

18、7-1492.2 Braga M, Gianotti L, Gentilini O, et al. Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition J. Crit Care Med, 2001; 29(2):242-248.3 McCowen KC, Bistrian BR. Immunonutrition: Problematic or problem solving J. Am J Clin Nutr, 2003; 77(4): 764-770.4 黎介壽. 危重病人與免疫營養(yǎng)J. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2001；8（3）：127-128.   Li JS.  The critically ill patients and immune nutrition J. Parenter Enter Nutrition, 2001；8（3）：127-128.5 江志偉，李寧，劉福坤，等. 腸內(nèi)免疫營養(yǎng)對胃癌手術病人免疫功能和急性炎癥反應的調理作用J. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2000;7（4）：202-203.