代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病糖尿病

1、代謝疾病和營(yíng)養(yǎng)疾病糖尿病糖尿病， 2型糖尿病，現(xiàn)已成為發(fā)展中國(guó)家嚴(yán)重危害人類生命及健康的第三大疾病。它的高發(fā)與社會(huì)的現(xiàn)代化、工業(yè)化密切相關(guān)。 一組由遺傳和環(huán)境因素相一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合癥互作用而引起的臨床綜合癥，以高血糖為主要共同標(biāo)志，以高血糖為主要共同標(biāo)志。 胰島素分泌不足、靶組織對(duì)胰胰島素分泌不足、靶組織對(duì)胰島素敏感性降低島素敏感性降低糖蛋白、脂肪、糖蛋白、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂。水、電解質(zhì)代謝紊亂。 定定 義義全世界全世界 2 2億人億人中國(guó)中國(guó) 20002000萬(wàn)人萬(wàn)人患病率：患病率： 6% 6% 大于大于6060歲歲 患病率為患病率為4%4%大于大于7070

2、歲歲 患病率為患病率為10%10%發(fā)病狀況：發(fā)病狀況：1 1型糖尿病型糖尿病(5%(5%） 2 2型糖尿?。ㄐ吞悄虿。?5%95%）型糖尿病型糖尿病 型糖尿病型糖尿病 青、少年發(fā)病的糖尿病青、少年發(fā)病的糖尿病 成年發(fā)病的糖尿病成年發(fā)病的糖尿病 胰島素依賴型糖尿病胰島素依賴型糖尿病 非胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病 IDDMIDDM NIDDM NIDDM 免疫介導(dǎo)的免疫介導(dǎo)的 肥胖（肥胖（80%80%） 特發(fā)性的特發(fā)性的 非肥胖非肥胖其它特殊類型其它特殊類型妊娠糖尿?。ㄈ焉锾悄虿。℅DMGDM）糖尿病分型糖尿病分型 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 多發(fā)生于青幼年多發(fā)生于

3、青幼年 多發(fā)生于中老年多發(fā)生于中老年 起病急起病急 起病緩慢起病緩慢 癥狀典型癥狀典型 癥狀輕癥狀輕 體型多消瘦體型多消瘦 多肥胖多肥胖 易發(fā)生酮癥易發(fā)生酮癥 無(wú)酮癥傾向無(wú)酮癥傾向 胰島細(xì)胞抗體常陽(yáng)性胰島細(xì)胞抗體常陽(yáng)性 胰島細(xì)胞抗體陰性胰島細(xì)胞抗體陰性 胰島素分泌曲線低平胰島素分泌曲線低平 基本正常、高峰延遲或升高基本正常、高峰延遲或升高 依賴胰島素治療依賴胰島素治療 不依賴胰島素不依賴胰島素特特 點(diǎn)點(diǎn) 環(huán)環(huán) 境境 因因 素素?cái)z食過(guò)多攝食過(guò)多缺乏活動(dòng)缺乏活動(dòng)吸煙吸煙藥物藥物肥胖肥胖遺傳因素遺傳因素遺傳因素遺傳因素 未未 知知未知未知 環(huán)環(huán) 境境 因因 素素妊娠妊娠內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不

4、良宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良藥物藥物胰島素抵抗胰島素抵抗(肌肉和肝臟肌肉和肝臟) -細(xì)胞功能缺陷細(xì)胞功能缺陷葡萄糖毒性葡萄糖毒性 餐后高血糖餐后高血糖糖耐量減退糖耐量減退2-DM -細(xì)胞功能減退細(xì)胞功能減退淀粉樣沉淀淀粉樣沉淀宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良2 2型糖尿病發(fā)病機(jī)理型糖尿病發(fā)病機(jī)理病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制 遺傳：遺傳： HLAHLA類型相關(guān)，單卵雙生子類型相關(guān)，單卵雙生子 發(fā)病的一致性為發(fā)病的一致性為30%30% 病毒感染：病毒感染： 柯薩奇柯薩奇B4B4病毒、腮腺炎病毒等病毒、腮腺炎病毒等 自身免疫：自身免疫： 病毒本身或自身免疫所致胰島病毒本身或自身免疫所致胰島 炎炎-B-B細(xì)胞破壞細(xì)胞破壞1

5、 1型糖尿病型糖尿病遺傳：與遺傳：與2DM2DM關(guān)聯(lián)的基因主要有關(guān)聯(lián)的基因主要有 胰島素受體基因胰島素受體基因 載脂蛋白載脂蛋白A1A1及及B B基因基因 葡萄糖激酶基因葡萄糖激酶基因 單卵雙生子發(fā)病的一致性為單卵雙生子發(fā)病的一致性為99%99%環(huán)境因素：肥胖、少動(dòng)、高糖高脂飲食、環(huán)境因素：肥胖、少動(dòng)、高糖高脂飲食、 應(yīng)激等應(yīng)激等 2 2型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)：型糖尿病發(fā)病的兩個(gè)基本環(huán)節(jié)： 胰島素抵抗胰島素抵抗 胰島素作用不足胰島素作用不足2 2型糖尿病致病機(jī)理之一型糖尿病致病機(jī)理之一 胰島素抵抗胰島素抵抗(IR)(IR) 肌、脂肪組織攝取利用糖障礙肌、脂肪組織攝取利

6、用糖障礙 肝攝取糖減弱，抑制肝輸出糖減弱肝攝取糖減弱，抑制肝輸出糖減弱 胰島素不適當(dāng)分泌胰島素不適當(dāng)分泌 胰島素執(zhí)行其胰島素執(zhí)行其 正常生物作用的能力不足正常生物作用的能力不足 胰島素受體表達(dá)的降低胰島素受體表達(dá)的降低 胰島素與受體結(jié)合后，信號(hào)傳遞的障礙胰島素與受體結(jié)合后，信號(hào)傳遞的障礙高血糖降低胰島素為媒介的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)高血糖降低胰島素為媒介的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)特點(diǎn)：高血壓、高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥等特點(diǎn)：高血壓、高脂血癥、肥胖、高尿酸血癥等胰島素抵抗胰島素抵抗2 2型糖尿病致病機(jī)理之二型糖尿病致病機(jī)理之二胰島素胰島素( (分泌分泌) )缺陷缺陷 對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)對(duì)血糖變化不能作出靈敏

7、分泌反應(yīng) 第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失 第二時(shí)相分泌延緩第二時(shí)相分泌延緩第一階段：相對(duì)不足。分泌量可為正?；蚋哂诘谝浑A段：相對(duì)不足。分泌量可為正?；蚋哂?正常，但對(duì)高血糖而言仍為不足正常，但對(duì)高血糖而言仍為不足第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常由第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常由 部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài) 2 2型糖尿病之胰島素分泌缺陷型糖尿病之胰島素分泌缺陷 胰島素胰島素( (分泌分泌) )缺陷缺陷 對(duì)血糖變化不能作出靈對(duì)血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)敏分泌反應(yīng) 第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失 第二時(shí)相分泌延緩第二時(shí)相分泌延緩 第一階段：相對(duì)

8、不足第一階段：相對(duì)不足。分泌量可為正?；?。分泌量可為正?；蚋哂谡＃珜?duì)高血高于正常，但對(duì)高血糖而言仍為不足糖而言仍為不足 第二階段：絕對(duì)不足第二階段：絕對(duì)不足，分泌量低于正常，分泌量低于正常 由部分代償轉(zhuǎn)為失代償由部分代償轉(zhuǎn)為失代償狀態(tài)狀態(tài)進(jìn)進(jìn)餐餐時(shí)間時(shí)間正常正常2型型糖尿病糖尿病2型糖尿病患者胰島素型糖尿病患者胰島素分泌第一時(shí)相消失分泌第一時(shí)相消失餐后高血糖加重胰島素分泌缺陷餐后高血糖加重胰島素分泌缺陷是疾病進(jìn)展的重要原因是疾病進(jìn)展的重要原因血漿胰島素血漿胰島素2型糖尿病自然病程2 2型糖尿病型糖尿病B-B-細(xì)胞功能細(xì)胞功能（空腹空腹OGTT時(shí)的血漿胰島素時(shí)的血漿胰島素空腹或空腹或OGTT

9、時(shí)的血糖時(shí)的血糖正常血糖正常血糖糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖值高 空腹血糖:126mg/dl和/或 OGTT或 餐后2小時(shí)血糖:200mg/dl 有三多一少癥狀,隨機(jī)血糖200mg/dl 重復(fù)測(cè)定2次結(jié)果都符合上述標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 血糖值高 空腹血糖:126mg/dl和/或 OGTT或 餐后2小時(shí)血糖:200mg/dl 有三多一少癥狀,隨機(jī)血糖200mg/dl 重復(fù)測(cè)定2次結(jié)果都符合上述標(biāo)準(zhǔn)急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒酮癥酸中毒 高滲性昏迷高滲性昏迷慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 大血管病變大血管病變 小血管病變小血管病變 神經(jīng)病變神經(jīng)病變并并 發(fā)發(fā) 癥癥糖尿病的慢性并

10、發(fā)癥糖尿病的慢性并發(fā)癥 微血管病變 腎?。ǖ鞍啄颍┮暰W(wǎng)膜病（失明）大血管病變?nèi)毖孕呐K?。ㄐ募」Ｋ溃┠X動(dòng)脈硬化（中風(fēng)）神經(jīng)病變（手腳麻木）末梢血管病變（足壞疽）UKPDS: 診斷時(shí)的并發(fā)癥微血管疾病微血管疾病視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病21%外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)病變陽(yáng)痿陽(yáng)痿反射受損反射受損振動(dòng)減少振動(dòng)減少Reduced vibration66%*49%51%高血壓高血壓65%大血管疾病大血管疾病中風(fēng)中風(fēng)/TIA心肌梗塞心肌梗塞心電圖不正常心電圖不正常38%34%33%外周血管疾病外周血管疾病足部脈搏消失足部脈搏消失間斷性間斷性跛行跛行45%37%46%* 男性男性WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)正常：空腹血糖(FB

11、G)：； 標(biāo)準(zhǔn)75克OGTT2hBG：。糖尿?。篎BG126mg/dl （7.0mmol/L） 隨機(jī)血糖200mg/dl （11.1mmol/L） 標(biāo)準(zhǔn)75克OGTT 2h血糖200mg/dl( 11.1mmol/L）對(duì)于有典型癥狀者，一次血糖結(jié)果異常達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即可對(duì)于無(wú)癥狀者至少2次不同時(shí)間血糖結(jié)果達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)FBG6.1而7.0為IFP （空腹血糖過(guò)高）OGTT中2hBG7.8,11.1為IGT 良好的生活習(xí)慣、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓良好的生活習(xí)慣、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓、保護(hù)重要靶器官及胰島功能。、保護(hù)重要靶器官及胰島功能。 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防高危人群的預(yù)防高危人群的預(yù)防 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)

12、防已患糖尿病者預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生已患糖尿病者預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防已有并發(fā)癥者的致殘致死的預(yù)防已有并發(fā)癥者的致殘致死的預(yù)防預(yù)預(yù) 防防中、老年人中、老年人糖尿病家族史糖尿病家族史肥胖肥胖高血脂高血脂高血壓高血壓 高危人群高危人群治治 療療飲食治療體育鍛煉藥物治療糖尿病教育自我血糖監(jiān)測(cè)糖尿病治療的目的改善糖代謝、提高生活質(zhì)量改善糖代謝、提高生活質(zhì)量改善改善細(xì)胞功能，延緩其衰退細(xì)胞功能，延緩其衰退減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)減輕胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率口服降糖藥分類口服降糖藥分類 促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑非磺脲類藥物非磺脲類藥物磺脲類藥物磺脲

13、類藥物 胰島素增敏劑胰島素增敏劑 雙胍類雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑*目前臨床常用四類藥物作用機(jī)制 磺酰脲類磺酰脲類(SU)主要興奮主要興奮細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌In，改善相，改善相對(duì)不足狀態(tài)對(duì)不足狀態(tài)兼胰外作用兼胰外作用,提高提高In敏感性敏感性二甲雙胍二甲雙胍(MET) 提高提高In敏感性敏感性 抑制腸葡萄糖吸收抑制腸葡萄糖吸收 不刺激不刺激細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌In餐后血糖餐后血糖糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑磺酰脲類磺酰脲類二甲雙胍二甲雙胍肝糖產(chǎn)生肝糖產(chǎn)生外周組織的利用外周組織的利用腸道對(duì)葡萄糖吸收腸道對(duì)葡萄糖吸收胰島素分泌胰島素分泌藥物作用的位點(diǎn)藥物作用的位點(diǎn)Mooradian AD, T

14、hurman Je. Drugs. 1999;57(1):19-29 阿卡波糖阿卡波糖 抑制小腸抑制小腸 -糖苷酶活性糖苷酶活性延緩葡萄糖吸收延緩葡萄糖吸收降低餐后高血糖降低餐后高血糖 不興奮不興奮In分泌分泌 胰島素胰島素直接降低血糖直接降低血糖 通過(guò)降低高血糖而改善通過(guò)降低高血糖而改善細(xì)胞功能和胰島素抵抗細(xì)胞功能和胰島素抵抗不興奮內(nèi)源性胰島素釋放不興奮內(nèi)源性胰島素釋放目前臨床常用四類藥物作用機(jī)制 -糖苷酶抑制劑對(duì)餐后血糖的影響糖苷酶抑制劑對(duì)餐后血糖的影響Dimitriadis,etal.Metabolism.1982;31:841-843.Normal absorption of CHOW

15、ithout AcarboseWith AcarboseAcarbose blocks proximal absorptionDuodenumJejunumIleumTime (min)1403006012018024012010080*MealPlaceboAcarbose* P140 mg/dL or HbA1c 8% 240 mg/dLFBG 126 mg/dLDiet + exercise那些病人需要用胰島素那些病人需要用胰島素* 1型糖尿病型糖尿病* 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病* 繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素繼發(fā)性糖尿病需要用胰島素* 難以分型的消瘦糖尿病病人難以分型的消瘦糖尿病病人* 2型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制型糖尿病發(fā)展到需用胰島素控制 代謝階段或維持生存階段代謝階段或維持生存階段參數(shù)參數(shù) 理想理想 尚可尚可 差差血糖血糖FPGFPG： 4.4-6.1 =7.0 =10.04.4-6.1 =7.0 7. 0 10.04.4-8.0 7. 0 10.0HbA1c 8.0%HbA1c 8.0%體重指數(shù)體重指數(shù)(kg/m(kg/m2 2) )男男 25 =2725 =27女女 24 =2624 =26糖尿病控制目標(biāo)糖尿病控制目標(biāo)控制目標(biāo)控制目標(biāo) 良好良好 一般一般 不良不良血漿葡萄糖血漿葡萄糖mmol/L 空腹：空腹： 4.4 - 6.1 7.0 7.0非