室早射頻消融病例選擇和治療策略方案

1、室早射頻消融病例選擇和治療策略方案室早室早問(wèn)題？問(wèn)題？ 什么樣的室早需要射頻消融治療？什么樣的室早需要射頻消融治療？ 如何提高射頻消融治療的成功率？如何提高射頻消融治療的成功率？ 如何減少射頻消融治療的并發(fā)癥？如何減少射頻消融治療的并發(fā)癥？問(wèn)題一問(wèn)題一 什么樣的室早需要射頻消融治療？什么樣的室早需要射頻消融治療？室性早搏消融的適應(yīng)證室性早搏消融的適應(yīng)證20062006年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死預(yù)防指南中關(guān)于室性心律失常和猝死預(yù)防指南中關(guān)于消融治療室性早搏的建議消融治療室性早搏的建議IIa: 頻發(fā)的癥狀性單形室早,猝死風(fēng)險(xiǎn)低，藥物治療無(wú)效,藥物不耐受或者不

2、愿意接受長(zhǎng)期藥物治療IIa: 頻發(fā)的癥狀性單形室早,猝死風(fēng)險(xiǎn)低，藥物治療無(wú)效,藥物不耐受或者不愿意接受長(zhǎng)期藥物治療頻發(fā)室早可引起擴(kuò)張型心肌病頻發(fā)室早可引起擴(kuò)張型心肌病 20002000年年5 5月月Mayo ClinicMayo Clinic，Dr.ChughDr.Chugh在在J J Cardiovasc ElectrophysiolCardiovasc Electrophysiol報(bào)道了第一例報(bào)道了第一例頻發(fā)室早引起擴(kuò)張型心肌病，早搏起源于右頻發(fā)室早引起擴(kuò)張型心肌病，早搏起源于右室流出道室流出道 超聲檢查左室舒張末徑增大，射血分?jǐn)?shù)減低超聲檢查左室舒張末徑增大，射血分?jǐn)?shù)減低 經(jīng)導(dǎo)管消融消除了

3、室早，心功能得到改善經(jīng)導(dǎo)管消融消除了室早，心功能得到改善射頻消融治療特發(fā)性室早的功效射頻消融治療特發(fā)性室早的功效 2007年年Michigan大學(xué)醫(yī)學(xué)中心大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Bogun F在在Heart Rhythm發(fā)發(fā)表了對(duì)特發(fā)性室早進(jìn)行消融治療與對(duì)照組對(duì)比研究表了對(duì)特發(fā)性室早進(jìn)行消融治療與對(duì)照組對(duì)比研究 60例特發(fā)性頻發(fā)（例特發(fā)性頻發(fā)（10次次/分）室早患者分）室早患者 22例有左室射血分?jǐn)?shù)減低，平均例有左室射血分?jǐn)?shù)減低，平均3413% 早搏數(shù)量越多對(duì)射血分?jǐn)?shù)影響越大早搏數(shù)量越多對(duì)射血分?jǐn)?shù)影響越大 31例起源于右室流出道（例起源于右室流出道（51%），），9例起源于左室流出道例起源于左室流出道(1

4、5%),13例起源其他部位例起源其他部位(22%)射頻消融治療特發(fā)性室早的功效射頻消融治療特發(fā)性室早的功效 48例消融成功例消融成功 22例消融前左室功能異常者，例消融前左室功能異常者，18例（例（82%）6個(gè)月個(gè)月LVEF由由34%上升至上升至59%；4例消融無(wú)效者例消融無(wú)效者LVEF從從34%下降到下降到25% 對(duì)照組對(duì)照組12例室早者，例室早者，LVEF 2813%，隨訪，隨訪11個(gè)月個(gè)月LVEF無(wú)無(wú)明顯變化明顯變化 結(jié)論：特發(fā)性室早可能是心肌病的一種形式，可被導(dǎo)管結(jié)論：特發(fā)性室早可能是心肌病的一種形式，可被導(dǎo)管消融逆轉(zhuǎn)。消融逆轉(zhuǎn)。我們的病例我們的病例ICD？RFCA？術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后9

5、個(gè)月個(gè)月室早誘發(fā)心肌病動(dòng)物模型室早誘發(fā)心肌病動(dòng)物模型頻發(fā)室早對(duì)左室功能的影響頻發(fā)室早對(duì)左室功能的影響 2008年美國(guó)年美國(guó)Kanei Y對(duì)對(duì)108例無(wú)器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)室例無(wú)器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)室早患者的研究發(fā)現(xiàn)：早患者的研究發(fā)現(xiàn)： 24小時(shí)室早次數(shù)小時(shí)室早次數(shù) 左室功能障礙比率左室功能障礙比率1000次（次（24例）例） 4% 100010000次（次（55例）例） 12%10000次（次（29例）例） 34%問(wèn)題一問(wèn)題一 2009年的年的ESC 指南：指南： 頻發(fā)的單源性室早，可能導(dǎo)致左室功能障礙者頻發(fā)的單源性室早，可能導(dǎo)致左室功能障礙者 24小時(shí)計(jì)數(shù)在小時(shí)計(jì)數(shù)在1萬(wàn)次以上萬(wàn)次以上 藥物治療

6、無(wú)效者藥物治療無(wú)效者問(wèn)題二問(wèn)題二 如何提高射頻消融治療的成功率？如何提高射頻消融治療的成功率？ 消融部位消融部位 新型儀器設(shè)備及器械：新型儀器設(shè)備及器械：CARTO 、ensite、壓力導(dǎo)管、壓力導(dǎo)管 起搏標(biāo)測(cè)起搏標(biāo)測(cè) 電位識(shí)別：束支電位、舒張期電位電位識(shí)別：束支電位、舒張期電位右室的解剖結(jié)構(gòu)右室的解剖結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈竇部的解剖結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈竇部的解剖結(jié)構(gòu)左室流出道及毗鄰結(jié)構(gòu)左室流出道及毗鄰結(jié)構(gòu)Adams JC. J Interv Card Electrophysiol. DOI 10.1007/s10840-012-9698-xAdams JC. J Interv Card Electrophysio

7、l. DOI 10.1007/s10840-012-9698-x右室流出道不同起源室早的右室流出道不同起源室早的ECG特征特征間隔部室早游離壁室早下壁導(dǎo)聯(lián)下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波出現(xiàn)頓挫波出現(xiàn)頓挫,胸前導(dǎo)聯(lián)移行晚胸前導(dǎo)聯(lián)移行晚,支持游離壁起源室早支持游離壁起源室早I導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QS型支持起源于前壁、偏左側(cè)型支持起源于前壁、偏左側(cè), I導(dǎo)聯(lián)呈正向?qū)?lián)呈正向,支持起源于后壁、偏右側(cè)。起源位于二者中支持起源于后壁、偏右側(cè)。起源位于二者中間時(shí)，間時(shí)，I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波呈多向性波呈多向性右室流出道前間隔右室流出道前間隔右室流出道側(cè)右室流出道側(cè)游離壁游離壁左右竇交界左右竇交界室早室早AMC室早室早起搏標(biāo)測(cè)：起搏標(biāo)

8、測(cè)：11-12/12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波群匹配波群匹配右室流出道右室流出道前游離壁前游離壁左竇室早左竇室早竇律及室早時(shí)電位間期變化竇律及室早時(shí)電位間期變化希氏束希氏束左后分支左后分支左前分支近端左前分支近端左前分支遠(yuǎn)端左前分支遠(yuǎn)端射頻消融策略射頻消融策略 步驟：步驟： 1.三維標(biāo)測(cè)引導(dǎo)下，行室早激動(dòng)標(biāo)測(cè)三維標(biāo)測(cè)引導(dǎo)下，行室早激動(dòng)標(biāo)測(cè) 2.束支分布區(qū)域的起搏標(biāo)測(cè)束支分布區(qū)域的起搏標(biāo)測(cè) 3.比較電位變化，確定最佳消融靶點(diǎn)比較電位變化，確定最佳消融靶點(diǎn) 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 避免損傷希氏束及左束支避免損傷希氏束及左束支 導(dǎo)管標(biāo)測(cè)輕柔導(dǎo)管標(biāo)測(cè)輕柔 消融靶點(diǎn)距離希氏束及左束支的距離較近消融靶點(diǎn)距離希氏束及左

9、束支的距離較近激動(dòng)標(biāo)測(cè)激動(dòng)標(biāo)測(cè)左側(cè)希氏束電圖：左側(cè)希氏束電圖：HV間期間期左束支區(qū)域電圖左束支區(qū)域電圖左束支區(qū)域起搏左束支區(qū)域起搏左后分支區(qū)域：左后分支區(qū)域：FP-V左后分支區(qū)域起搏左后分支區(qū)域起搏左前分支區(qū)域左前分支區(qū)域常規(guī)部位嘗試放電無(wú)效常規(guī)部位嘗試放電無(wú)效電激動(dòng)標(biāo)測(cè)電激動(dòng)標(biāo)測(cè)最早激動(dòng)點(diǎn)最早激動(dòng)點(diǎn)消融點(diǎn)的消融點(diǎn)的X線影像線影像消融靶點(diǎn)圖消融靶點(diǎn)圖術(shù)后心電圖 新技術(shù)出現(xiàn)：新技術(shù)出現(xiàn)： 壓力導(dǎo)管給初學(xué)者提供了一根拐杖壓力導(dǎo)管給初學(xué)者提供了一根拐杖壓力導(dǎo)管在室速中的應(yīng)用壓力導(dǎo)管在室速中的應(yīng)用低壓力時(shí)，在低電壓區(qū)只能記錄到很小的低壓力時(shí)，在低電壓區(qū)只能記錄到很小的電位電位當(dāng)壓力變大時(shí)，在低電壓區(qū)可

10、以記錄到清當(dāng)壓力變大時(shí)，在低電壓區(qū)可以記錄到清晰的晚電位晰的晚電位J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 24, pp. 519-524, May 2013右室流出道右室流出道前間隔前間隔期望期望壓力導(dǎo)管壓力導(dǎo)管 縮短學(xué)習(xí)曲線，確保手術(shù)安全縮短學(xué)習(xí)曲線，確保手術(shù)安全 減少手術(shù)并發(fā)癥（心包填塞，減少手術(shù)并發(fā)癥（心包填塞，PopPop等）等） 指引導(dǎo)管貼靠指引導(dǎo)管貼靠 提高手術(shù)效率和成功率提高手術(shù)效率和成功率 選擇合適的壓力，避免水腫，降低射線曝光選擇合適的壓力，避免水腫，降低射線曝光問(wèn)題二問(wèn)題二 提高射頻消融治療的成功率：提高射頻消融治療的成功率： 消融部位：常規(guī)部位消融部位：常規(guī)部位 新型儀器設(shè)備及器械：新型儀器設(shè)備及器械：CARTO 、ensite、壓力導(dǎo)管、壓力導(dǎo)管 起搏標(biāo)測(cè)起搏標(biāo)測(cè) 電位識(shí)別：束支電位、舒張期電位電位識(shí)別：束支電位、舒張期電位問(wèn)題三？問(wèn)題三？ 如何減少射頻消融治療的并發(fā)癥？如何減少射頻消融治療的并發(fā)癥？ 消融部位的臨近結(jié)構(gòu)消融部位的臨近結(jié)構(gòu) 導(dǎo)管的操作手感導(dǎo)管的操作手感 恰當(dāng)?shù)淖晕以u(píng)價(jià)能力恰當(dāng)?shù)淖晕以u(píng)價(jià)能力主動(dòng)脈竇部的解剖結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈竇部的解剖結(jié)構(gòu)右室流出道區(qū)域右室流出道區(qū)域室早消融的安全性室早消融的安全性 心包填塞心包填塞 冠脈損傷冠脈損傷 竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性