傷寒副傷寒流行病學個案調(diào)查表

1、傷寒副傷寒流行病學個案調(diào)查表國標碼病例編碼1.1.1一般情況姓名，若為14歲以下兒童，家長姓名1.2性別 （1）男（2）女1.3年齡（歲、月） 1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè) （7）商業(yè)服務(wù) （8）醫(yī)務(wù)人員 （9）工人（1口） 民工 （11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16） 家務(wù)及待業(yè)（17）其他（注明）（18）不詳口1.5 文化程度（1）學齡前兒童 （2）文盲（3）小學（4）初中（5）高中（6）大學及以上 （7）不詳1.6 現(xiàn)住址1.7 戶地1.8工作（學習）單位1.9聯(lián)系人 聯(lián)系電話（辦

2、公室）（住宅） （手機）2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日時2.2發(fā)病地點2.3首診時間年月日時2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報告時間年月日時2.7住院時間年月日時2.8出院時間年月日時3.臨床資料3.1臨床表現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)天 最高體溫 . 熱型 （1）稽留熱（2）弛張熱（3）不規(guī)則有無如下癥狀與體征3.1.5 發(fā)熱(1)有(2)無3.1.6 畏寒 (1)有(2)無3.1.7 頭痛(1)有(2)無3.1.8 頭暈(1)有(2)無3.1.9 腹痛(1)有(2)無33(1)有(1)有1.10腹脹1.11便秘無無3.1.12 腹瀉（1）有（2）無便血 （1）有（2）無惡心 （1）有（2）無嘔吐 （1）

3、有（2）無表情淡漠（1）有（2）無3.1.17 譫妄（1）有（2）無3.1.18 昏迷（1）有（2）無相對緩脈（1）有（2）無玫瑰疹 （1）有 （2）無脾大 （1）有（2）無肝大 （1）有3.2有無下列并發(fā)癥（2）無腸出血 （1）有（2）無腸穿孔 （1）有其他（注明）（2）無3.3病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡3.4診斷依據(jù)確診依據(jù)（1）臨床（2）病原學（3）血清學342檢驗結(jié)果培養(yǎng)（細菌型別）日期血糞尿其他肥達反應(yīng)日期OHABC342.3 白細胞計數(shù)、分類日期總數(shù) 中性粒細胞 淋巴細胞嗜酸性粒細胞其他4. 流行病學調(diào)查該地同樣疾病外人來家（1）來自何地(1) 有 有(2)（2）無無該

4、地同樣疾病(1) 有(2)無來后有尢卜列活動4.1.4.3.1 在家住宿(1)有(2)無在家用餐(1)有(2)無帶來食品(1)有(2)無食品名稱接觸過同樣病人(1) 有(2)無接觸時間年月日時接觸地點接觸方式4.1.5.3.1 同吃 (1)有(2)無4.1.5.3.2 同住 (1)有(2)無4.1.5.3.3 護理 (1)有(2)無4.1.5.3.4 其他 (1)有(2)無42飲食情況（病前1個月） 飲生水 （1）有 （2） 水源類型 （1）井水4.1傳染源和傳播途徑的追溯（病前1個月）外出史 （I ）有 （2）無去過何地：444411113.13.23.33.4在該地有無下列活動 住宿 （1） 用餐 （1） 帶回食品 食品名稱有有(1)(2)(2) 有無無 無無(2)河水 （3）塘水（4）自來水 （5）其他吃生冷食品 （1）有 生冷食品名稱熟食冷吃 熟食品名稱 其他可疑食品名稱 在外就餐史 （1）有（2）無 就餐地點（1）排檔（2）個體餐館 （3）賓館餐廳 （4）其他無購買地點?（1）有（2）無，購買地點，購買地點 就餐地點名稱 同餐人數(shù)同餐日期年月日時4.3預(yù)防接種（1）有（2）無4.3.1 最近一次接種時間 年月日時接種次5. 疫點疫區(qū)處理 5.1防疫站接到報告時間年_月_日_時5