甘肅省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策解讀

1、甘肅省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險政策解讀一、大病保險政策簡要介紹(一)政策依據(jù)1、國家發(fā)改委等6部委關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會20122605號）2、國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知（國醫(yī)改辦發(fā)20141號）3、甘肅省政府辦公廳甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（甘政辦發(fā)2014187號）(二）城鄉(xiāng)居民大病保險的概念城鄉(xiāng)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。目的：減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧

2、問題的迫切需要;（三）甘肅省大病保險方案的特點1、省級統(tǒng)籌2、全省招標(biāo) 3、上不封頂4、風(fēng)險可控（四）大病保險的承辦方式1、采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式2、規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理3、嚴(yán)格商業(yè)保險機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件4、不斷提升大病保險管理服務(wù)能力和水平我省根據(jù)招標(biāo)情況，河西五市由中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司承辦，其它地州市由平安保險公司承辦。（五）籌資機(jī)制 1、籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年起參加全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，以每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌大病保險資金。隨著保障水平和政府基本醫(yī)保補(bǔ)助資金的增加，標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)調(diào)整。 2、資金來源。省財政廳依據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年參保人數(shù)，按照籌資標(biāo)準(zhǔn)

3、從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸷托罗r(nóng)合基金中劃轉(zhuǎn)至省級財政大病保險資金賬戶，實行專賬管理。3、統(tǒng)籌層次。大病保險實行省級統(tǒng)籌。（六）保障對象和范圍 保障對象：參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以及新農(nóng)合的所有參保（合）人員。 保障范圍：住院醫(yī)療費用按照現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超出大病醫(yī)保起付線（5000元）的，均給予大病保險報銷。（七）執(zhí)行時間根據(jù)實施方案精神，我省執(zhí)行時間從2015年1月1日起實施。根據(jù)新規(guī)定在2015年6月30日前對2014年度符合報銷條件的，由人保財險武威市分公司進(jìn)行二次補(bǔ)報。二、報銷流程與計算方法（一）報銷模式1、即時報銷。主要指在本地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由保險公司設(shè)立窗口進(jìn)行

4、“一站式”即時報銷。 2、非即時報銷。主要指在異地就醫(yī)的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷后持相關(guān)資料到保險公司審核報銷。(二)大病保險一站式報銷流程（三）所需資料1、住院發(fā)票（復(fù)印件） 2、社保（農(nóng)合）結(jié)算憑證 3、病歷首頁（復(fù)印件） 4、費用明細(xì)匯總清單（復(fù)印件） 5、就醫(yī)證（復(fù)印件） 6、銀行卡復(fù)印件（任一銀行） 地點：中國人民財產(chǎn)保險有限公司武威分公司（區(qū)中醫(yī)院西側(cè)） 電話：2223957 2223672（四）計算方法 全省參保（合）的城鄉(xiāng)居民住院費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自付部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險，以個人自付超過5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0-1萬元（

5、含1萬元）報銷50%；1-2萬元（含2萬元）報銷55%；2-5萬（含5萬）報銷60%；5萬元以上報銷65。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補(bǔ)償。報銷額度上不封頂。報銷比例及分段表醫(yī)療費用分段報銷比例省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)01萬元（含1萬元）50%55%60%12萬元（含2萬元）55%60%65%25萬元（含5萬元）60%65%70%5萬元以上65%70%75%2015年新政策：凡是在2015年1月1日以后出院的患者，發(fā)生無三方責(zé)任的意外傷害，在基本醫(yī)保補(bǔ)償后，也可享受大病保險報銷，大病報銷封頂

6、線2萬元。三、舉例演示1、年內(nèi)在縣級醫(yī)院只住院一次的（0-1萬元）案例1.被保險人只住院一次，在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個人自付合規(guī)金額8000元。補(bǔ)償金=(8000-5000)×60%=1800元2、年內(nèi)在市級醫(yī)院只住院一次的（1-2萬）案例2.被保險人只住院一次，在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個人自付合規(guī)金額18000元。補(bǔ)償金=(18000-5000)- 10000×60%+10000×55%=73003、年內(nèi)在省級醫(yī)院只住院一次的（2-5萬）案例3.被保險人只住院一次，在省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個人自付合規(guī)金額30000元。補(bǔ)償金=(30000-5000)-20000×

7、;60%+10000×55%+10000×50%=135004、年內(nèi)在省級醫(yī)院只住院一次的（5萬以上）案例4.被保險人只住院一次，在省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個人自付合規(guī)金額56000元。補(bǔ)償金=(56000-5000)- 50000×65%+ 30000×60%+10000×55%+10000×50%=29150元5、年內(nèi)在同級別醫(yī)院住院單次自負(fù)未超過起付線的案例5.被保險人在省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，個人自付合規(guī)金額分別為1000、8000、9000、15000元。因第一次住院未達(dá)到5000元起付線，則第一次補(bǔ)償是第一次住院金額與第二次住院金

8、額相加后，進(jìn)行計算：第一次補(bǔ)償金=（1000+8000）-5000×50%=2000元第二次補(bǔ)償金=(1000+8000+9000)-5000-10000 ×55%+10000×50%-2000=4650元第三次補(bǔ)償金=(1000+8000+9000+15000)-5000-20000 ×60%+10000×55%+10000×50%-2000-4650=8650元6、年內(nèi)在不同級別醫(yī)院住院的案例6.被保險人第一次在省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個人自付合規(guī)金額為11000元；第二次在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個人自付合規(guī)金額為3000元；第三次在縣級醫(yī)

9、療機(jī)構(gòu)住院，個人自付合規(guī)金額為8000元。第一次住院發(fā)生在省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)則：第一次補(bǔ)償金=(11000-5000) ×50%=3000元；第二次住院發(fā)生在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因大病保險對于多次住院患者的補(bǔ)償每次金額都發(fā)生關(guān)聯(lián)，則按照發(fā)生住院的最高醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級（低比例標(biāo)準(zhǔn)）統(tǒng)一計算大病保險補(bǔ)償金。第一次住院為省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則該患者第二次補(bǔ)償仍按照省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級進(jìn)行計算：第二次補(bǔ)償金=(11000+3000) -5000 ×50%-3000=1500元；第三次住院為縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但前面住院發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級有省級，則該患者第三次補(bǔ)償仍按照省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級進(jìn)行計算：第三次補(bǔ)償金=(11

10、000+3000+8000) -5000-10000 ×55%+10000×50%-3000-1500=4350元；7、單次合規(guī)的自負(fù)費用未超過起付線5000元，但年內(nèi)多次住院累計超過起付線且在不同級別醫(yī)院住院的。案例7.被保險人第一次在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個人自付合規(guī)金額為1000元；第二次在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個人自付合規(guī)金額為6000元；第三次在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個人自付合規(guī)金額為80000元。因第一次住院未達(dá)到5000元起付線，則第一次補(bǔ)償是第一次住院金額與第二次住院金額相加后，進(jìn)行計算。且兩次住院最高住院等級發(fā)生在市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則：第一次補(bǔ)償金=（1000+6000）-5000×55%=1100元第三次