臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)——痛風(fēng)的發(fā)作原理及治療飲食辦法

1、25痛風(fēng)痛風(fēng)是一組與遺傳有關(guān)的嘌呤代謝率亂所致的疾病。其臨床特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎及慢性的表現(xiàn)如痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形、腎實(shí)質(zhì)損害、尿路結(jié)石、高尿酸血癥。痛風(fēng)并非單一疾病，而是一種綜合征，有許多疾病可以引起血尿酸增高，并沉著于關(guān)節(jié)、結(jié)締組織和腎臟而導(dǎo)致這些部位的損害。 25.1嘌呤核苷酸的代謝核酸的基本結(jié)構(gòu)單位是核苷酸，核苷酸可分解為核苷和磷酸。核苷進(jìn)一步分解為堿基（嘌呤堿和嘧啶堿）與戊糖。（1）堿基-嘌呤堿核酸中常見(jiàn)的嘌呤堿有腺嘌呤和鳥(niǎo)嘌呤，它們由母體化合物嘌呤衍生而來(lái)。天然存在的重要嘌呤堿還有次黃嘌呤、黃嘌呤、尿酸等，次黃嘌呤與黃嘌呤是分解代謝的中間產(chǎn)物，尿酸是人、猿和鳥(niǎo)類(lèi)分

2、解代謝的最終產(chǎn)物。圖25-1 嘌呤堿的化學(xué)結(jié)構(gòu)（2）核苷核苷由核糖和堿基縮合而成。核糖的C1與嘌呤堿的N9相連接。其結(jié)構(gòu)如下：圖252核糖（左）與核苷（右，腺苷）的化學(xué)結(jié)構(gòu)（3）核苷酸核苷中的核糖羥基被磷酸酯化生成核苷酸。常見(jiàn)的核苷酸有腺嘌呤核苷酸（AMP）、鳥(niǎo)嘌呤核苷酸（GMP）等，其結(jié)構(gòu)舉例如下：圖25-3 核苷酸（5-腺苷酸）的化學(xué)結(jié)構(gòu)嘌呤的內(nèi)源性合成主要在肝內(nèi)進(jìn)行，先由5-磷酸核糖與ATP在磷酸核糖焦磷酸合成酶催化下合成5-磷酸核糖焦磷酸，然后在谷氨酰胺磷酸核糖焦磷酸胺轉(zhuǎn)移酶（Glutamine-5-phospho-ribosylpyrophosphateamido-transfera

3、se,GRPPAT）作用下與谷氨酰胺形成1-氨基-5-磷酸核糖，這是最關(guān)鍵的一步。這一步可受核苷酸（腺苷酸，鳥(niǎo)苷酸和次黃嘌呤核苷酸）的抑制。然后又在甘氨酸、甲酸等作用下轉(zhuǎn)變成次黃嘌呤核苷酸。谷氨酸的同類(lèi)物重氮絲氨酸對(duì)此有抑制作用。次黃嘌呤核苷酸是最重要的核苷酸，并由此轉(zhuǎn)變成其他嘌呤核苷酸；也可由此分解代謝產(chǎn)生次黃嘌呤、黃嘌呤及尿酸。另一重要步驟是依靠次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌噙磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）將次黃嘌呤及鳥(niǎo)嘌呤轉(zhuǎn)變成這二種嘌噙的核苷酸，借此控制尿酸的產(chǎn)量。當(dāng)這種酶缺乏時(shí)，便失去控制，尿酸大量產(chǎn)生。同樣，當(dāng)合成嘌呤的底物增多，如5-磷酸核糖焦磷酸增加及/或谷氨酰胺增多，或鳥(niǎo)嘌呤核苷酸，腺嘌呤核苷

4、酸，次黃嘌呤核酸不足，則對(duì)合成1-氨基-5-磷酸核糖的反饋減弱，嘌呤合成增多。前者見(jiàn)于PRPP合成酶活性增高，后者見(jiàn)于HGPRT缺乏。通過(guò)同位素稀釋法測(cè)定，發(fā)現(xiàn)參予代謝的尿酸庫(kù)男性為1200mg（8001600mg），女性為600mg。1/5在血漿，4/5在血管外體液中。特發(fā)性高尿酸血癥者尿酸庫(kù)增至16004000mg。有痛風(fēng)者則尿酸庫(kù)可增至27.5倍。尿酸庫(kù)的尿酸65%即7000mg在不斷更新，痛風(fēng)患者的更新可達(dá)510g。口服同位素發(fā)現(xiàn)N15甘氨酸后，發(fā)現(xiàn)約1/3痛風(fēng)病人尿內(nèi)排泄的尿酸N15比正常人多，在第34天達(dá)高峰。如把數(shù)日小便加起來(lái)。則所排泄的同位素總量較正常人大3倍。HGPRT缺乏者

5、在上述試驗(yàn)中，尿同位素排量可較正常人增加1520倍。上述結(jié)果表明這類(lèi)病人體內(nèi)嘌呤合成代謝增多，當(dāng)然還有一部位病人尿同位素增加不顯著，可能與腎臟排泄尿酸過(guò)少有關(guān)。（1）腺嘌呤核苷酸次黃嘌呤核苷酸 通過(guò)AMP氨基水解酶的作用，經(jīng)脫氨基反應(yīng)，腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)化成為次黃嘌呤核苷酸。（2）次黃嘌呤核苷酸次黃嘌噙通過(guò)次黃嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)酶使核糖部分被分解出來(lái)，因加入無(wú)機(jī)磷酸而轉(zhuǎn)化成磷酸核糖焦磷酸（PRPP），留下游離的次黃嘌呤。此反應(yīng)是可逆的。痛風(fēng)患者體內(nèi)可能部分缺乏這種酶，患遺傳性代謝缺陷病者-自毀容貌綜合征（Lesch Nyhan二氏綜合征）的病人，體內(nèi)完全缺乏此酶，可出現(xiàn)嚴(yán)重的智力低下與自我殘毀等癥狀

6、，還產(chǎn)生大量尿酸并引起結(jié)石。谷氨酰胺磷酸核糖焦磷酸轉(zhuǎn)移酶次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶磷酸核糖焦磷酸合成酶腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶腺苷脫胺酶嘌呤核苷酸化酶5-核苷酸酶黃嘌噙氧化酶。PRPP：磷酸核糖焦磷酸圖25-4 嘌呤核苷酸的合成（3）次黃嘌呤黃嘌呤黃嘌呤氧化酶使次黃嘌呤在C-2被氧化而生成黃嘌呤與過(guò)氧化氫。黃嘌呤尿癥的患者體內(nèi)嚴(yán)重缺乏或無(wú)這種酶，患者的尿酸形成減少，趨向于形成次黃嘌呤或黃嘌呤的結(jié)石。（4）黃嘌呤尿酸同樣在黃嘌呤氧化酶的催化下，使五元環(huán)中的C-8被氧化，而形成尿酸，人體嘌呤的分解代謝到此為止，除人、猿以外的其它動(dòng)物，代謝還可繼續(xù)進(jìn)行生成尿囊素、尿素或氨。（5）鳥(niǎo)嘌呤核苷酸鳥(niǎo)嘌呤該

7、反應(yīng)同樣受次黃嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)稱(chēng)酶的催化，與次黃嘌呤核苷酸次黃嘌呤的反應(yīng)相似。（6）鳥(niǎo)嘌呤黃嘌呤 鳥(niǎo)嘌呤酶使C-2上的氨基被羥基取代。各反應(yīng)步驟如下：尿酸排泄途徑有三：2025%的尿酸從腸道排泄。腸道細(xì)菌有尿酸酶，使尿酸轉(zhuǎn)變成尿囊素，最后分解為二氧化碳和所隨糞便一起排出。細(xì)胞內(nèi)分解約2%。其余均由腎臟排泄。腎小球?yàn)V過(guò)后約為血漿中尿酸的95%。而其中98%被近端小管重吸收。尿酸排泄主要依靠明小管再分泌。分泌部分代表總尿尿酸的80%，分泌部位在近端還是遠(yuǎn)端腎小管尚未完全清楚。重吸收和分泌可能都在近曲小管。腎小管重吸收研究表明：尿酸清除/肌酐清除=0.1，肌酐清除量遠(yuǎn)大于尿酸清除；腎小管分泌研究顯示

8、尿酸清除/肌酐清除1。這一現(xiàn)象可以解釋某些藥物的副作用，如阿斯匹林，保泰松、丙碘舒在小劑量時(shí)可減少腎小管的尿酸分泌而減少了尿酸，大劑量時(shí)則重吸收減少大于分泌減少，所以增加尿酸的排泄。在普食情況下，24h尿酸平均為750mg·d-1（或尿酸氮200mg·d-1）。忌嘌呤飲食下為350mg·d-1。尿酸在尿中以尿酸或尿酸鹽形式存在，尿越呈堿性，則以尿酸鹽的形式存在越多。后者的溶解度較前者大17倍。所以酸性尿易形成腎結(jié)石或沉積于腎髓質(zhì)。圖25-5 嘌呤核苷酸的分解 25.2痛風(fēng)的分類(lèi)和發(fā)病原理高尿酸血癥是痛風(fēng)的重要特征。尿酸的血中水平?jīng)Q定于尿酸產(chǎn)生和排泄之間的

9、平衡。正常男性血尿酸高限為417mol·L-1。98%臨床痛風(fēng)患者，血尿酸417mol·L-1，而34%女性痛風(fēng)患者，血尿酸介于357417mol·L-1，所以婦女性痛風(fēng)患者血尿酸高限定為357mol·L-1。尿酸的高低還受種族、飲食習(xí)慣、年齡、體質(zhì)（肥胖）等因素的影響。高尿酸血癥男性起于青春期，女性多在更年期以后。特殊酶缺陷者例外，可起于嬰兒期。男性?xún)和?jīng)睪酮治療，血尿酸明顯增高，而兒童或去勢(shì)者及生殖期婦女從未發(fā)現(xiàn)有痛風(fēng)患者。高尿酸血癥可以是尿酸產(chǎn)生過(guò)多（75%），也可以是尿酸排泄過(guò)低（25%）。尿酸是嘌呤最終代謝產(chǎn)物。嘌呤存在于核酸中，參與DNA及蛋

10、白質(zhì)的合成。嘌呤來(lái)源于：內(nèi)源性嘌呤合成增多，主要利用谷氨酸在肝內(nèi)合成；內(nèi)源性核酸代謝不斷更新，最后分解為尿酸；外源性核酸分解，所有蛋白質(zhì)均是嘌呤的來(lái)源。從病因上痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性痛風(fēng)屬先天性遺傳性，而非繼發(fā)于其它疾病或其它先天性疾病的一種次要臨床表現(xiàn)；而繼發(fā)性痛風(fēng)或高尿酸血癥是繼發(fā)于其它疾病過(guò)程中的一種臨床表現(xiàn)，也可以由于某些藥物所致。（1）尿酸清除過(guò)低 約占痛風(fēng)患者的90%，其依據(jù)為總尿尿酸600mg·d-1。尿酸清除明顯低于正常人。實(shí)驗(yàn)證明，在痛風(fēng)患者中腎臟尿酸清除/菊糖清除比值降低，要達(dá)到正常的清除比，則血中尿酸值應(yīng)比正常人高119179mol·L-

11、1，7580%痛風(fēng)患者顯示腎臟對(duì)尿酸清除有缺陷。其機(jī)理可能如下：腎小球?yàn)V過(guò)減少:在痛風(fēng)病人的尿酸鹽與蛋白質(zhì)結(jié)合。結(jié)合部分的尿酸鹽不能濾出腎小球；腎小管重吸收增加。重吸收可超過(guò)濾過(guò)的尿酸量。因此尿酸的重吸收可能是高尿酸血癥的一個(gè)重要因素；腎小管分泌減少。此可能是無(wú)高尿尿酸痛風(fēng)患者高尿酸血癥的原因。某些有機(jī)酸如乳酸、-羥丁酸的分泌和尿酸在同一部位，當(dāng)血中有機(jī)酸增高時(shí)，即對(duì)尿酸排泄具競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用。有人假設(shè)這類(lèi)痛風(fēng)患者存在有輕度的有機(jī)酸代謝障礙。（2）尿酸生成過(guò)多 主要依據(jù)為測(cè)定24h尿酸排量。在無(wú)嘌呤飲食及未服影響尿酸排泄的藥物的情況下，尿尿酸600mg·d-1視為正常；在普食時(shí)，尿尿酸

12、1000mg·d-1屬過(guò)高。8001000mg·d-1為正常高限。原發(fā)性痛風(fēng)患者約有10%是由于尿酸產(chǎn)生過(guò)高。這些患者嘌呤合成加速，由于HGPRT缺乏，PRPP合成酶活性增高，或葡萄糖-6-磷酸酶缺乏。新近有人發(fā)現(xiàn)，ATP脫氨酶異常，可導(dǎo)致核苷酸分解代謝加速，增加尿酸產(chǎn)生，引起痛風(fēng)。此外，在細(xì)胞培養(yǎng)下，發(fā)現(xiàn)腺嘌呤琥珀酸合成酶缺乏時(shí)，嘌呤代謝產(chǎn)物過(guò)高，嘌呤合成增加。這些觀察提示在人類(lèi)中可能有類(lèi)似現(xiàn)象。HGPRT部分缺乏見(jiàn)于青春期或成年期，其主要臨床表現(xiàn)是高尿酸血癥和高尿酸尿，無(wú)明顯精神神經(jīng)損害。典型的HGPRT部分缺乏者有高尿酸尿，其范圍介于1036mg·d-1&#

13、183;d-1正常兒童和成人的上限分別為18和10mg·d-1·d-1。因此尿中有尿酸結(jié)晶，多見(jiàn)腎結(jié)石，經(jīng)常以腎結(jié)石作為初發(fā)癥狀而求醫(yī)。由于高尿酸尿，可造成對(duì)抗利尿激素（ADH）的對(duì)抗而呈多尿。血尿酸介于417883mol·L-1。大多數(shù)患者有急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎史，多數(shù)有痛風(fēng)石，少數(shù)有不典型的神經(jīng)損害，智力減低。紅細(xì)胞內(nèi)HGPRT活性各家族間有別，約為正常的0.0130%。HGPRT部分缺乏引起的高尿酸血癥機(jī)理有三。由于IMP或GMP的減少使嘌呤的合成增加，因?yàn)镮MP和GMP是嘌呤合成重要的抑制物；其次是PRPP濃度增多、即合成基質(zhì)增多；第三是減少次黃嘌呤的再利用，最

14、后氧化成尿酸。遺傳特點(diǎn)為X聯(lián)性隱性遺傳。女性為攜帶者，男性發(fā)病。雜合子女性可以有輕度生化改變，即血尿酸濃度較高，但無(wú)臨床癥狀。某些閉經(jīng)期后痛風(fēng)，可能與HGPRT缺乏的雜合子有關(guān)。PRPP合成酶活性增加，使PRPP增加，因而嘌呤合成增加，所以有明顯的高尿酸血癥和高尿酸尿。臨床表現(xiàn)為痛風(fēng)，發(fā)病年齡2039歲。（1）腎臟尿酸排泄減少:依據(jù)是24h尿尿酸600mg·d-1。有些繼發(fā)性痛風(fēng)是由于腎臟尿酸排泄減少，當(dāng)腎臟濾過(guò)率降低即伴有尿尿酸排泄減少。腎小球病變所致的高尿酸血癥即與此有關(guān)。多囊腎、鉛中毒可使腎小管分泌降低引起尿酸排泄減少。因腎功能衰竭引起高尿酸血癥的痛風(fēng)較少見(jiàn)。腎小管對(duì)尿酸重吸收

15、減少，同樣也可有高尿酸血癥。利尿劑特別是噻嗪類(lèi)利尿劑可使血尿酸增高，約占服藥者的75%。在美國(guó)，高尿酸血癥患者中20%是由于應(yīng)用利尿劑。由于利尿劑排鈉，血容量減少，因而使腎小管對(duì)尿酸鈉的重吸收增加，使分泌減少。如補(bǔ)充血容量即可避免高尿酸血癥。其它藥物如阿斯匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇、煙酸等同樣可致高尿酸血癥，但機(jī)理尚未完全清楚。飲食中蛋白質(zhì)含量過(guò)度:高尿酸血癥及痛風(fēng)患者在富有者多見(jiàn)。第二次世界大戰(zhàn)期間，在西歐的人群中痛風(fēng)及高尿酸血癥者罕見(jiàn)。在戰(zhàn)后又漸趨增多。肥胖者血尿酸較相同年齡、性別的對(duì)照組高，經(jīng)飲食控制后尿酸可以降低。這是因?yàn)榈鞍讛z入過(guò)度，核酸分解過(guò)多；碳水化物豐富，使5-磷酸核糖增加

16、，因而PRPP增加（此為嘌呤合成的底物）；血中脂肪增加，血酮濃度升高，抑制尿酸在腎臟排泄；酒精能誘發(fā)高尿酸血癥。當(dāng)血中酒精濃度近0.00220mmol·L-1時(shí)，即可導(dǎo)致高尿酸血癥。體內(nèi)有機(jī)酸增加:可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管尿酸的分泌，引起高尿酸血癥。如糖尿病酮癥酸中毒、任何原因的高乳酸血癥、乳酸性酸中毒（感染、休克等）。（2）尿酸產(chǎn)生過(guò)多有許多繼發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)是由于核酸的分解代謝加快。多見(jiàn)于骨髓和淋巴結(jié)增生的疾病。諸如多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病、淋巴瘤、紅細(xì)胞增多癥、溶血性貧血等。尤其在白血病和淋巴瘤化療和/或放療過(guò)程中，由于大量細(xì)胞破壞，核酸代謝加速，導(dǎo)致高尿酸血癥及代償性嘌呤合成增

17、加。過(guò)度ATP的分解也可能是尿酸產(chǎn)生過(guò)多的重要原因。如急性心肌梗塞，一次大量吸煙、癲癇持續(xù)狀態(tài)與體力不相稱(chēng)的劇烈運(yùn)動(dòng)，均可使ATP大量分解成尿酸。HGPRT完全缺乏屬于先天性遺傳性疾病，前已提及，但HGPRT完全缺乏的主要臨床表現(xiàn)是中樞神經(jīng)病變。高尿酸血癥和痛風(fēng)僅為其次要臨床表現(xiàn)。因此可看作繼發(fā)性痛風(fēng)。糖原沉積病I型（von Gierke's?。┯捎诟蝺?nèi)缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，使6-磷酸葡萄糖不能轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，而參與旁路代謝，使體內(nèi)5-磷酸核糖增多。5-磷酸核糖是合成PRPP的基質(zhì)，故增加了嘌呤的合成。但其主要表現(xiàn)為低血糖、高血脂、高乳酸血癥，而高尿酸血癥及痛風(fēng)僅為次要表現(xiàn)。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)

18、炎:尿酸結(jié)晶在急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作中的作用似乎已肯定。急性發(fā)作期，滑膜液白細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)大量雙折光晶體。這些結(jié)晶能被尿酸酶消化。實(shí)驗(yàn)顯示尿酸鈉晶體可引起人和動(dòng)物的皮膚、皮下組織和關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。癥狀非常類(lèi)似痛風(fēng)，并可被秋水仙堿所緩解。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，急性痛風(fēng)第一次發(fā)作后第二天，在滑膜上有尿酸鹽及微尿酸石，這些晶體可以從滑膜上脫落，被中性白細(xì)胞或滑膜細(xì)胞吞噬，引起急性炎癥?；ひ褐心蛩徇^(guò)飽和是急性痛風(fēng)發(fā)作的條件。高尿酸血癥和痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作存在一定關(guān)系，但不盡然。有些高尿酸血癥并無(wú)痛風(fēng)發(fā)作。反之，有些正常血尿酸卻有急性痛風(fēng)發(fā)作，說(shuō)明還有一種促使沉淀的因子。如將痛風(fēng)患者的滑膜液加入過(guò)飽和尿酸液中，能明顯增加結(jié)晶。而類(lèi)風(fēng)濕

19、性關(guān)系炎病人的滑膜液則不然。糖蛋白的作用:在尿酸鹽沉積多的組織中，極富有糖蛋白。當(dāng)糖蛋白加速分解，滑膜液中尿酸鈉濃度升高，又由于關(guān)節(jié)腔血管少，循環(huán)差，對(duì)尿酸鈉吸收慢，促使痛風(fēng)發(fā)作。溫度的作用:尿酸鈉的溶解度在37是357mol·L-1，而在30是268mol·L-1。人體內(nèi)部和外周環(huán)境存在溫差。膝關(guān)節(jié)在休息狀態(tài)的溫度為32，運(yùn)動(dòng)時(shí)可以上升。所以急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作均在夜間休息時(shí)，且多在肢端（尤其是下肢末端）和耳廓。這些部位循環(huán)差，溫度低。外傷也是關(guān)節(jié)炎的促發(fā)因素，大足趾的蹠趾關(guān)節(jié)尤易累及。這一部位最易受損，因?yàn)閱挝幻娣e承受壓力量大，結(jié)締組織的損傷，使尿酸鹽晶體釋放入關(guān)節(jié)腔的滑液內(nèi)

20、。老年人易發(fā)是因?yàn)槔夏耆搜h(huán)差，局部體溫較青年人低，局部的尿酸鹽不易吸收。白細(xì)胞的作用:尿酸鈉的反應(yīng)依賴(lài)于多形核白細(xì)胞。給予狗萬(wàn)古霉素或抗多形核白細(xì)胞的血清，造成白細(xì)胞缺乏癥，尿酸鹽即不能誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)；如補(bǔ)充白細(xì)胞，炎癥反應(yīng)恢復(fù)。在白細(xì)胞吞噬晶體后還能釋放對(duì)其他白細(xì)胞的趨化因子。如給予秋水仙堿RNA合成，趨化因子明顯減少。說(shuō)明趨化因子是一種蛋白質(zhì)。這些趨化因子將吸引更多白細(xì)胞進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。溶酶體酶的作用:在急性炎癥反應(yīng)和痛風(fēng)的破壞性改變中，溶酶體酶釋放起關(guān)鍵作用。白細(xì)胞的溶酶體含有陽(yáng)離子蛋白，后者致使肥大細(xì)胞顆粒破裂，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，還含有可使毛細(xì)血管通透性改變的蛋白酶及分解軟骨中

21、的糖蛋白的酸性蛋白酶。軟骨中糖蛋白分解進(jìn)一步導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶增加。當(dāng)然，溶酶體可看作所有其它關(guān)節(jié)病變損傷因素的最后途徑。在關(guān)節(jié)里、滑膜內(nèi)層細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、游走和固定的大吞噬細(xì)胞、血管的外膜細(xì)胞、多核白細(xì)胞內(nèi)均有溶酶體。 25.3痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)在我國(guó)過(guò)去認(rèn)為少見(jiàn)，近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。在西方成年人中為0.51%。因關(guān)節(jié)炎就診者5%為痛風(fēng)，而特發(fā)性高尿酸血癥為520%。男性多見(jiàn)，好發(fā)年齡3040歲，約50%有遺傳家族史。國(guó)內(nèi)浙江醫(yī)院報(bào)告40例中39例（97.5%）發(fā)病于50歲以后。多見(jiàn)于肥胖、腦力勞動(dòng)者。發(fā)病似與啫酒、盛餐、過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)。女性痛風(fēng)僅占5%，多數(shù)在更年期后發(fā)病。這一階段

22、僅表現(xiàn)為高尿酸血癥。高尿酸血癥發(fā)生率遠(yuǎn)較痛風(fēng)為高。美國(guó)統(tǒng)計(jì)為13.2%。高尿酸血癥的上限男性為417mol·L-1，女性為357mol·L-1。兒童期血尿酸鹽的均值是214mol·L-1，在青春期后男性開(kāi)始增高，而女性尿酸增高主要在更年期后。無(wú)癥狀期僅有高尿酸血癥，而無(wú)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、腎結(jié)石等臨床表現(xiàn)。大多數(shù)病例，急性痛風(fēng)的發(fā)作在持續(xù)高尿酸血癥后2040年，其1040%患者在第一次痛風(fēng)發(fā)作前有過(guò)一次或數(shù)次腎絞痛發(fā)作史，也可有腎功能損害如蛋白尿、血尿，顯微鏡下白細(xì)胞尿。但診斷痛風(fēng)應(yīng)有尿酸鹽沉著和組織炎癥反應(yīng)，而非僅有高尿酸血癥及/或腎結(jié)石。大部分病人終生停留于高尿酸

23、血癥，僅小部分發(fā)生臨床痛風(fēng)。如未作實(shí)驗(yàn)室檢查，往往漏診。以急性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)。第一次發(fā)作在大足趾的蹠趾關(guān)節(jié)者占60%。（1）促發(fā)因素 85%患者能找到促發(fā)因素，如飲食如度、局部外傷、體力或腦力勞動(dòng)過(guò)度、受冷潮濕、過(guò)度激動(dòng)、感染、外科手術(shù)及某些藥物應(yīng)用（如丙磺舒、利尿劑、皮質(zhì)素、汞劑、酒石酸麥角胺）等。（2）前驅(qū)癥狀第一次發(fā)作較為突然，以后發(fā)作時(shí)70%患者有前驅(qū)癥狀。如局部不適感、下肢靜脈曲張、頭痛、失眠、易怒、疲勞、不能勝任工作、腹脹、噯氣、便秘或腹瀉、腎絞痛發(fā)作等。（3）急性關(guān)節(jié)炎第一次發(fā)作多數(shù)起始于凌晨12點(diǎn)鐘，94%在單個(gè)關(guān)節(jié)，累及下肢達(dá)9598%。遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)占90%，半數(shù)以上患者第一次

24、累及大足趾的蹠趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，極度過(guò)敏，蓋上層被褥即可有疼痛感，往往夜間突然發(fā)作而痛醒。局部有紅、腫、痛、熱、靜脈曲張，觸之痛劇，向下肢放射，至白天可主訴好轉(zhuǎn)，但局部體征反而加劇。第二天凌晨疼痛重新加劇，局部皮膚由紅色轉(zhuǎn)為紫藍(lán)色，有凹陷性水腫。一般持續(xù)320天左右，癥狀漸漸減輕，局部體征好轉(zhuǎn)，腫退，皮膚出現(xiàn)皺紋、脫屑。全身情況和局部體征發(fā)展平行。一般體溫正常或低熱，但也可高達(dá)39以上，伴有寒顫、全身不適、頭痛易怒、心動(dòng)過(guò)速、腹痛、肝臟腫大、明顯多尿，尤其在急性期發(fā)作后。尿尿酸在發(fā)作前數(shù)天降低，發(fā)作末期明顯增高，發(fā)作停止后進(jìn)一步升高，然后逐漸恢復(fù)到正常的水平。發(fā)作期血沉增高，一般為3050mm&#

25、183;h-1，偶見(jiàn)50100mm·h-1白細(xì)胞增高伴中性白細(xì)胞增多。（4）病程 如及時(shí)給予秋水仙堿治療。13天完全緩解，若任其自然發(fā)展，則病程延長(zhǎng)，但大部分能完全恢復(fù)。有1/10病人可累及關(guān)節(jié)，留下不適感。即兩次發(fā)作之間的一段靜止期。大多數(shù)病人一生中反復(fù)發(fā)作多次，某些患者發(fā)作一次后從未再發(fā)。多數(shù)患者發(fā)作間隔時(shí)間為六個(gè)月至一年。少數(shù)患者間隔時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)510年。據(jù)Gutman's報(bào)道，在第一年內(nèi)復(fù)發(fā)的為62%。第12年復(fù)發(fā)者16%；第25年復(fù)發(fā)約11%，第510年復(fù)發(fā)為4%。7%病人隨訪10年或10年以上未見(jiàn)復(fù)發(fā)。在未用抗高尿酸藥物治療的病人，發(fā)作次數(shù)漸趨頻繁。病程越是晚期，常

26、累及多關(guān)節(jié)、病情重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、緩解慢。在間歇期僅根據(jù)病史和高尿酸血癥疹斷比較困難，但抽取蹠趾關(guān)節(jié)液體，如能找到尿酸鹽結(jié)晶，有助于診斷。慢性期的主要表現(xiàn)為痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、尿路結(jié)石及痛風(fēng)性腎炎。（1）痛風(fēng)石由于尿酸沉積于結(jié)締組織，逐漸形成痛風(fēng)石。過(guò)程隱襲，小的僅能觸及，大的肉眼可見(jiàn)。痛風(fēng)石出現(xiàn)的時(shí)間在發(fā)病后342年。平均出現(xiàn)時(shí)間為10年。少于5年有痛風(fēng)石者少見(jiàn)。10年后約1/2患者有痛風(fēng)石。以后逐漸增多，20年后只有28%無(wú)痛風(fēng)石。下肢功能障礙達(dá)24%。尿酸沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)附近，與血尿酸濃度密切有關(guān)。出現(xiàn)的部位按頻率依次為耳輪、手、足、肘、膝、眼瞼、鼻唇溝。比較少見(jiàn)的部位尚有脊椎關(guān)節(jié)、心肌

27、、二尖瓣、心臟傳導(dǎo)束及咽部等。初期形成的結(jié)石較軟，表皮紅色，內(nèi)含乳白色液體。其中有尿酸鈉結(jié)晶。數(shù)周內(nèi)，急性癥狀消失，形成腎硬痛風(fēng)石，并逐漸增大，使關(guān)節(jié)受到破壞，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。痛風(fēng)石可以潰爛，形成瘺管，化膿較罕見(jiàn)。（2）慢性關(guān)節(jié)病變 經(jīng)過(guò)1020年演變，累及上下肢諸多關(guān)節(jié)。由于痛風(fēng)石的不斷增大增多，軟骨及關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)締組織尿酸鹽沉著，纖維增殖，骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，可出現(xiàn)假性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎樣關(guān)節(jié)，使功能完全喪失。（3）腎臟病痛風(fēng)的腎臟病變可分為尿酸鹽性腎臟病和尿酸性腎臟病。它們的發(fā)生與長(zhǎng)期高尿酸血癥有關(guān)。尿酸鹽性腎臟病變:慢性腎臟病變是痛風(fēng)最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，占痛風(fēng)患者的20

28、40%。臨床表現(xiàn)有兩種類(lèi)型:一是以腎小球病變?yōu)橹?，即所謂痛風(fēng)性腎炎。這些患者的間質(zhì)損害相對(duì)較輕，平均發(fā)病年齡55歲。在急性痛風(fēng)發(fā)作后1525年多見(jiàn)，也可見(jiàn)于痛風(fēng)發(fā)作前。早期的表現(xiàn)為間歇性微量蛋白尿。濃縮功能減退是腎功能損害的早期表現(xiàn)。1/3患者伴高血壓，最后導(dǎo)致氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。第一次就診有時(shí)難以決定痛風(fēng)與腎炎之間的因果關(guān)系。但以前的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史能提示痛風(fēng)屬原發(fā)性。慢性腎炎罕見(jiàn)能引起痛風(fēng)，但可加重原已存在的痛風(fēng)。其機(jī)理與傳統(tǒng)的觀點(diǎn)有別。最近認(rèn)為一是由于尿酸鹽的沉積損害了亨利攀上皮及其周?chē)拈g質(zhì)組織，同時(shí)伴有腎小球毛細(xì)血管玻璃樣變性及較大血管中層內(nèi)層的增生。從間質(zhì)得到的晶體，經(jīng)X光衍射分

29、析，證實(shí)為尿酸鹽（而非尿酸）結(jié)晶。痛風(fēng)者高尿酸對(duì)腎臟的損害已得到公認(rèn)，但并非腎臟損害的唯一因素（甚至并非主要因素）。痛風(fēng)病人中常見(jiàn)的共同存在的其它疾?。ㄈ绺哐獕?、慢性鉛中毒、缺血性心臟病，原已存在的隱性腎臟病變）可能在痛風(fēng)性腎炎中比尿酸更起重要的作用，尤其是老年痛風(fēng)患者；二是由于間質(zhì)性腎臟病變。這一類(lèi)腎小球損害相對(duì)較輕，可有反復(fù)尿感，白細(xì)胞尿，病程相對(duì)長(zhǎng)，最后導(dǎo)致腎功能衰竭，此可能與尿酸鹽阻塞腎小管有關(guān)。尿酸性腎臟病:也可分為爭(zhēng)性尿酸性腎肘病和尿路結(jié)石。前者由于嚴(yán)重高尿酸血癥。一次大量的尿酸沉積于集合管和輸尿管，引起尿閉，急性腎功能衰竭。這類(lèi)病可見(jiàn)于痛風(fēng)患者中嘌呤代謝明顯增加者，劇烈運(yùn)動(dòng)和癲癇

30、大發(fā)作后。但更多見(jiàn)于白血病和淋巴瘤患者。病人的核酸代謝加速，尤其同時(shí)進(jìn)行化療（細(xì)胞毒性藥物）和放射治療，加速了細(xì)胞破壞，更增加腎的尿酸負(fù)荷，使尿酸排泄增加35倍。在化療過(guò)程中，病人因厭食、惡心、嘔吐以致脫水，因而造成高濃縮低容量尿。同時(shí)因?yàn)橛兴嶂卸?，使尿酸沉著于集合管，而阻塞了管腔。該病的發(fā)生與尿尿酸（而非尿酸鹽）排量相關(guān)。最后導(dǎo)致近端腎單位擴(kuò)張，小管上皮變性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了上述觀點(diǎn)。臨床表現(xiàn)和診斷:高尿酸血癥患者，平均血尿酸鹽為1190mol·L-1（7142140mol·L-1）、最高記錄4760mol·L-1。有少尿或無(wú)尿及氮質(zhì)血癥。如有尿，則在尿中可見(jiàn)結(jié)石

31、或大量尿酸結(jié)晶，尿中尿酸/肌酸大于1。而其它原因腎衰則小于1。后者結(jié)石在痛風(fēng)病人中比較常見(jiàn)。在一般人群中尿酸鹽結(jié)石的發(fā)生率為0.01%，而在痛風(fēng)病人中尿酸鹽結(jié)石為1025%。較健康人群大1000倍。在痛風(fēng)病人，每年尿路結(jié)石的發(fā)生率為1%。無(wú)癥狀高尿酸血癥則為0.2%。尿路結(jié)石的發(fā)生率與血尿酸濃度及尿尿酸排泄相關(guān)。當(dāng)血尿酸774mol·L-1，則尿路結(jié)石的發(fā)生率達(dá)50%。有40%病人尿路結(jié)石出現(xiàn)先于痛風(fēng)。少數(shù)病人結(jié)石的發(fā)生先于痛風(fēng)10年。結(jié)石的化學(xué)分析證實(shí)7080%為純尿酸結(jié)石，其余為尿酸鹽及草酸鹽混合結(jié)石、純草酸鈣或磷酸鈣結(jié)石。出現(xiàn)結(jié)石的平均年齡44歲，比初次痛風(fēng)發(fā)作年齡遲2年。在繼

32、發(fā)性痛風(fēng)尿路結(jié)石的發(fā)生率較高，如在骨髓增殖性疾病中統(tǒng)計(jì)可達(dá)42%。相反，鉛中毒痛風(fēng)患者尿路結(jié)石罕見(jiàn)。機(jī)理是有促使尿酸結(jié)晶形成的因素，尿尿酸量增多，pH低，尿液濃縮，尿的質(zhì)和量改變，均可影響尿酸的溶解度。尿酸是弱酸，（pK5.75），在尿pH6.75時(shí)，91%呈尿酸鹽形式存在。尿pH4.75時(shí)91%以尿酸形式存在。尿酸的溶解度較尿酸鹽低（pH6.82時(shí)，尿酸鹽溶解度比尿酸大10倍）當(dāng)pH降低，大量以尿酸形式存在時(shí)，就出現(xiàn)尿酸的過(guò)飽和。高有機(jī)質(zhì)核心存在即可形成結(jié)石。當(dāng)尿pH5.55.7，尿中尿酸總是呈過(guò)飽和狀態(tài)，特別是在應(yīng)用促尿酸排泄藥物時(shí)，可以使尿中尿酸增加，而導(dǎo)致尿路結(jié)石形成。約16%結(jié)石是在

33、應(yīng)用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生。結(jié)石的產(chǎn)生是在用藥的早期，因此，應(yīng)投予堿化尿液的藥物（如碳酸氫鈉），增加入水量等預(yù)防措施。以高尿酸血癥為主，痛風(fēng)的臨床癥狀不典型，往往被原發(fā)病所掩蓋，大多繼發(fā)于腎臟病、高血壓和骨髓增殖性疾病。尤其是白血病和淋巴瘤。由于病程短，痛風(fēng)的臨床未及表現(xiàn)。由于核酸代謝旺盛，或排泄受阻，所以血尿酸往往較原發(fā)性痛風(fēng)為高。（1）肥胖常見(jiàn) 體重平均超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的1030%。（2）糖尿病 高尿酸血癥中250%有糖尿病，痛風(fēng)病人中糖耐量減退者占774%,有臨床糖尿病表現(xiàn)者一般為型糖尿病。（3）高血脂 痛風(fēng)病人中高甘油三酯達(dá)7584%。在高甘油三酯病人中，高尿酸達(dá)82%。（4）高血壓 在未

34、經(jīng)治療的高血壓病人中，2238%有高尿酸血癥，明顯高于普通人群中的高尿酸發(fā)生率。在高血壓病人中，痛風(fēng)的發(fā)生率為212%，血尿酸鹽濃度與腎血流量及尿酸鹽清除成反比。因此，高血壓伴高血壓尿酸可能與高血壓病人腎血流量減少有關(guān)。（5）動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化病人中，高尿酸血癥的發(fā)生率明顯增高，高尿酸血癥看作為冠心病的危險(xiǎn)因素。從上述統(tǒng)計(jì)數(shù)字看，痛風(fēng)與肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓、動(dòng)脈硬化似乎相關(guān)，但根據(jù)性別、年齡、體重矯正后，二者之間未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)。似乎在高尿酸血癥病人中，高血壓、糖尿病、高血脂和肥胖等因素共同作用，導(dǎo)致高尿酸血癥和動(dòng)脈硬化。典型的痛風(fēng)容易診斷。有痛風(fēng)素質(zhì)，家庭史，常見(jiàn)于下肢遠(yuǎn)端的蹠趾齹內(nèi)側(cè)面

35、，半夜發(fā)作，劇痛，白天好轉(zhuǎn)，秋水仙堿有特效。尿路結(jié)石史，高尿酸血癥和高尿酸酸尿癥。慢性痛風(fēng)的診斷依據(jù)是病史和痛風(fēng)石，但很少有痛風(fēng)患者均有上述癥狀?？刹捎孟率鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）血尿酸男性417mol·L-1；女性357mol·L-1。（2）有痛風(fēng)石。（3）關(guān)節(jié)內(nèi)找到尿酸鈉結(jié)晶或組織內(nèi)有尿酸鈉沉積。（4）有兩次以上發(fā)作。（5）有典型的發(fā)作突然起病，夜劇晝緩，局限于下肢遠(yuǎn)端。（6）秋水側(cè)堿治療48h內(nèi)緩解。上述標(biāo)準(zhǔn)中有兩項(xiàng)符合即可診斷為痛風(fēng)。 25.4痛風(fēng)的防治治療的目的是盡快終止急性癥狀，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)；減少并發(fā)癥的產(chǎn)生或逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥，阻止或逆轉(zhuǎn)伴發(fā)病。因此，治療上

36、，一方面控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，另一方面促使尿酸排泄增加，控制高尿酸血癥。目前意見(jiàn)不一。一般認(rèn)為不必藥物治療。因?yàn)閱渭兏吣蛩嵫Y發(fā)生痛風(fēng)臨床癥狀的危險(xiǎn)性不大，但應(yīng)避免飲酒。切忌肥胖，應(yīng)進(jìn)低熱量、低嘌呤飲食，多飲水、如血尿酸明顯增高，還應(yīng)考慮藥物治療。在急性期應(yīng)臥訂休息，多飲水，忌酒，宜采用低勢(shì)量低脂飲食。一旦診斷明確，盡早給予藥物治療。治療越早，療效越好。控制急性癥狀的藥物有秋水仙堿，消炎痛，保泰松。三種藥物可輪換應(yīng)用，如秋水仙堿治療后48h無(wú)效，應(yīng)疑及其它疾病。若診斷肯定，也應(yīng)更換其它藥物，秋水仙堿對(duì)遷延型痛風(fēng)療效欠佳，而保泰松則有較好的療效，如仍無(wú)好轉(zhuǎn)，可采用可的松關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。中藥治療:急

37、性期宜宣表祛風(fēng)散寒。羌活4.5g，防風(fēng)4.5g，桂枝4.5g，赤芍9g，桑枝12g，秦艽9g，晚蠶砂9g，防已4.5g，絡(luò)石藤12g，威靈仙9g；寒重加附子4.5g，川草烏4.5g；濕重加厚樸4.5g，蒼術(shù)9g，加石膏30g，知母9g。主要目的是阻止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，阻止或減少尿酸在組織中浸潤(rùn)?？刂骑嬍硿p少體重，使恢復(fù)到理想體重，但應(yīng)逐漸減少，避免突然降低。因過(guò)度饑餓可使血酮升高，抑制尿酸從腎小管排泄。低脂肪、低嘌呤飲食，忌酒。一次過(guò)量飲酒可使血尿酸增高，經(jīng)常飲酒，興奮嘌呤合成，因而導(dǎo)致高尿酸血癥和尿酸排泄增多。有時(shí)一次過(guò)量飲酒，特別是同時(shí)伴高嘌呤、高蛋白、高脂肪的盛餐，可引起急性痛風(fēng)的發(fā)作。

38、自有促尿酸排泄藥物和抑制嘌呤合成藥應(yīng)用以來(lái)，絕對(duì)忌嘌呤飲食并非必要，除非腎功能減退者或用藥物治療不能控制高尿酸血癥時(shí)。但過(guò)度含嘌呤飲食仍需避免。限制嘌呤飲食可以減少尿尿酸200400mg·d-1，血尿酸降低59.5mol·L-1，某些患者甚至更多。在正常人和痛風(fēng)患者，內(nèi)源性嘌呤合成在高蛋白飲食者較中等蛋白飲食者為高，這可能是增加了尿酸的前體。因此，一般蛋白攝入量限制在1g·kg-1·d-1。靜止期的秋水仙堿持續(xù)應(yīng)用能預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)，劑量為0.51mg·d-1。睡前口服，有效率為75%。近來(lái)有人應(yīng)用消炎痛預(yù)防復(fù)發(fā)獲得成功。劑量25mg

39、，每日2次口服。藥物治療可分兩類(lèi)，阻止內(nèi)源性嘌呤合成的藥物（如別嘌呤醇）及促尿酸排泄的藥物，使血尿酸降低到381mol·L-1以下，使沉積的尿酸鹽溶解，尿尿酸排泄少于700mg·d-1。單用別嘌呤醇和丙磺舒均可使血尿酸降低，但一般應(yīng)首選促尿酸排泄的藥物。因?yàn)榇蟛糠衷l(fā)痛風(fēng)患者尿尿酸排泄過(guò)低。而且這一藥物相對(duì)較為安全，不影響嘌呤和嘧啶代謝。應(yīng)用指征:小于60歲，腎功能正常(內(nèi)生肌酐清除80ml·min-1），尿尿酸排泄少于700mg·d-1（在普食情況下），無(wú)腎結(jié)石。應(yīng)用促尿酸排泄藥，尿中尿酸增多，并使尿液pH降低，因而易產(chǎn)生腎結(jié)石，或腎小管中尿酸結(jié)晶沉著

40、。又由于血尿酸降低，尿酸庫(kù)的尿酸被動(dòng)員，血尿酸經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)腔可促使急性痛風(fēng)發(fā)作。為防止上述意外，我們可采用堿性藥物（碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉），堿化尿液。增加入水量,保持尿量2L·d-1以上。同時(shí)服用秋水仙堿1mg·d-1，或消炎痛，防止急性發(fā)作，待血尿酸正常后，可以停藥。痛風(fēng)已有腎結(jié)石，應(yīng)給病人大量飲水23L·d-1。特別是尿尿酸排泄過(guò)高者，這些患者約占總數(shù)的2025%。合用堿性藥物，矯正尿液pH在6.06.5，可使尿酸轉(zhuǎn)變成易溶性的尿酸鹽，降低血尿酸。治療原則同前。由于骨髓增生性疾病引起，有大量尿酸產(chǎn)生，如用促尿酸排泄藥物，可加重腎臟負(fù)擔(dān)。若固腎功能衰竭所致者減輕負(fù)擔(dān)更

41、為必要，所以一般采用別嘌呤醇為主，阻止尿酸的產(chǎn)生。 25.5膳食治療的原則食物中的核酸多與蛋白質(zhì)結(jié)合成為核蛋白，以核蛋白形式被攝取。核蛋白在胃中受胃蛋白酶作用，分解為核酸與蛋白質(zhì)，胰液中的核糖核酸酶和脫氧核糖核酸酶，還有腸中的多核苷酸酶或磷酸酯酶，使核酸分解成單核苷酸，單核苷酸再經(jīng)各種核苷酸酶和磷酸酶的作用水解成核苷，這些核苷可直接被吸收，也可經(jīng)腸磷酸化酶水解成游離的嘌呤再被吸收。采用限嘌呤膳食，一般僅能降低血清尿酸0.51.5mg·100ml-1。加上目前采用別嘌呤醇來(lái)治療痛風(fēng)，該藥的作用在于抑制次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤，從而減少自生尿酸的合成，因此認(rèn)為沒(méi)有必要象過(guò)去一樣地嚴(yán)

42、格限制膳食中的蛋白質(zhì)與嘌呤。痛風(fēng)膳食治療的目的在于減少外源性的核蛋白，以降低血清尿酸水平并增加尿酸的排出。保持或達(dá)到理想體重，最好能低于理想體重1015%，根據(jù)情況給予64408280kJ·d-1。對(duì)肥胖患者的減體重措施，應(yīng)循序而進(jìn)，須經(jīng)歷數(shù)月的過(guò)程，切忌減得太猛，因突然減少熱量的攝入，會(huì)導(dǎo)致酮血癥，酮體與尿酸相競(jìng)排出，使尿酸的排出減少，能促進(jìn)痛風(fēng)急性發(fā)作。蛋白質(zhì)的攝入要適量，每公斤體重給予0.81.0g，或每日5070g。選用牛奶、乾酪、雞蛋、谷類(lèi)和蔬菜作為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源。因脂肪可減少尿酸的正常排泄，故主張用中量或較低的脂肪量，一般控制在每日50g左右。由于碳水化合物可防止組織分

43、解代謝并產(chǎn)生酮體，還有增加尿酸排除的傾向，故應(yīng)是熱量的主要來(lái)源。果糖能增加尿酸的生成與排出，故果糖在碳水化物中所占比例不要太大。盡管以前認(rèn)為痛風(fēng)患者少量或適度飲酒不一定引起急性發(fā)作，但酒能造成體內(nèi)乳酸堆積，乳酸對(duì)尿酸排泄有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，因此不飲酒為好。過(guò)去建議患者禁用咖啡、茶和可可，因?yàn)樗鼈兒锌煽蓧A、茶葉堿和咖啡堿。其結(jié)構(gòu)如下：圖25-6 茶葉堿、可可堿和咖啡堿的結(jié)構(gòu)這些建議是根據(jù)以往的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果引伸到人，以為人類(lèi)也可將這些甲基黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩帷Ｊ聦?shí)上，狗、兔等動(dòng)物排出尿囊素而非尿酸，用比較敏感的酶法進(jìn)行分析，并以鳥(niǎo)類(lèi)作研究，其結(jié)論是可可堿、茶葉堿和咖啡堿在人體代謝成甲基尿酸鹽，而非尿酸

44、鹽，并不沉積在痛風(fēng)石里。因此禁用茶、咖啡、可可尚缺乏充足的科學(xué)根據(jù)，所以亦有人主張應(yīng)適量選用。應(yīng)大量進(jìn)水、果汁和礦泉水等飲料，至少每日在2000ml以上，以保持尿液稀釋。維生素應(yīng)充足，特別是維生素B和C。尿酸在堿性環(huán)境中容易溶解，蔬菜和水果既是成堿食物，又能供給豐富的維生素與無(wú)機(jī)鹽。過(guò)去主張用無(wú)嘌呤或嚴(yán)格限制嘌呤的食物，但也限制了蛋白質(zhì)的進(jìn)量，長(zhǎng)期服用對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入帶來(lái)不良影響。目前主張僅禁用含嘌呤高的食物，并根據(jù)不同的病情，決定膳食中嘌呤的含量。急性期的膳食 在急性期應(yīng)嚴(yán)格限制嘌呤在150mg以下，以免增加外源性嘌呤的攝入，可選用第三類(lèi)含嘌呤低的食物，蛋白質(zhì)按0.81.0g·kg-1供

45、給，以牛奶、雞蛋（特別是蛋白）、谷類(lèi)為蛋白質(zhì)的主要來(lái)源，脂肪不超過(guò)每日50g，以碳水化物補(bǔ)足熱量的需要。禁用含含嘌呤高的肝、腰、胰、鯖魚(yú)、鳀魚(yú)、沙丁魚(yú)、小蝦、肉汁、肉湯、扁豆、乾豆類(lèi)（因含腺嘌呤高）。液體進(jìn)量不少于每日3000ml，此外，可用碳酸氫鈉、枸櫞酸鈉等藥物使尿液堿性化。緩解期在緩解期，膳食配合藥物達(dá)到尿酸負(fù)平衡，控制尿酸鹽沉積和血清尿酸水平。膳食要求是給以正常平衡膳食，以維持理想體重。由于高蛋白質(zhì)攝入能加速痛風(fēng)患者生物合成尿酸，故蛋白質(zhì)每日仍以不超過(guò)80g為宜。禁用含嘌呤高的第一類(lèi)食物；有限量地選用含嘌呤中等量的第二類(lèi)食物，其中的肉、魚(yú)、禽類(lèi)每日（或每周五次，視病情而定）用6090g，還可用煮過(guò)湯的熟肉代替生肉，其中的蔬菜只能選用1小份；另外可自由選用含嘌呤低的第三類(lèi)食物。第一類(lèi) 含嘌呤高的食物（第100g食物含嘌呤1001000mg）瘦肉類(lèi)：魚(yú)類(lèi)：肝鯖魚(yú)腎鳀魚(yú)胰（胰臟）魚(yú)卵小蝦心貽貝（蠔、淡菜）腦禽類(lèi)：肉餡鵝肉汁、肉精鷓鴣（斑雞、石雞）肉湯（各種肉、禽制的濃湯或清