診斷學(xué)大題______

1、精品文檔1.發(fā)熱的原因感染性發(fā)熱，由病毒，細(xì)菌等各種病原體的感染，其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過(guò)激活單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱源細(xì)胞，釋放內(nèi)生致熱源而導(dǎo)致發(fā)熱；（細(xì)菌是引起發(fā)熱最常見(jiàn)最直接的物質(zhì)）非感染性發(fā)熱，如無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收；抗原-抗體反應(yīng)；內(nèi)分泌和代謝障礙；皮膚散 熱減少；體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常；自主神經(jīng)功能紊亂等.原因不明發(fā)熱2.胸痛常見(jiàn)病因的鑒別特點(diǎn)胸壁疾病胸膜病變心絞痛，心肌梗死食管，縱膈疾病部位固定于病變處.帶狀皰疹沿神經(jīng)走向，不越過(guò)正中線患側(cè)腋中線肺底部胸骨后或心前區(qū)，可牽涉至左肩，左臂內(nèi)側(cè)胸骨后性質(zhì)隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息 感，心肌

2、梗死時(shí) 更劇烈食管炎為燒灼痛；縱膈腫瘤為悶痛持續(xù)時(shí)間不定.帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周粘連性胸膜炎為長(zhǎng)期鈍痛心絞痛短暫（15分鐘）心肌梗死時(shí)長(zhǎng)縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇咳嗽，呼吸時(shí)加劇心絞痛誘因明顯，含硝酸甘油吞咽食物時(shí)出現(xiàn)或加重可迅速緩解；心肌梗夕匕誘因小明顯，含硝酸甘油不明顯3.急性腹痛的常見(jiàn)原因： 腹部疾病，如腹膜炎；腹腔臟器炎癥；空腔臟器扭轉(zhuǎn)或擴(kuò)張；臟器扭轉(zhuǎn)或破裂；腹腔或臟器包膜牽張化學(xué)刺激；腫瘤壓迫和浸潤(rùn)； 腹腔疾病的牽涉痛，如肺炎，心絞痛，急性心肌梗死等； 全身性疾病，如尿毒癥時(shí)毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛； 其他原因，如過(guò)敏性紫瘢時(shí)的腸管漿

3、膜下出血 . .以發(fā)熱為訴的問(wèn)診要點(diǎn)：(1)應(yīng)注意詢問(wèn)與感染有關(guān)的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來(lái)的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)；(2)發(fā)熱時(shí)間的長(zhǎng)短與起病緩急和發(fā)熱程度；(3)體溫變化規(guī)律并分析熱型；(4)伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識(shí)障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結(jié)膜充血，肝脾腫大等； .胸痛問(wèn)診要點(diǎn)：1)發(fā)病年齡與病史 2)胸痛的部位3）胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時(shí)間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等（肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫綃，） . ，咯血與嘔血區(qū)別區(qū)別咯血嘔血M因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、

4、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等。，血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等“血方式咯出嘔出，色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅H中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液，?yīng)堿性酸性“便除非咽卜，否則沒(méi)有有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日，血后痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰7.三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（尤期前二種）鑒別要點(diǎn)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難原因各種原因引起的上呼肺組織彈性減弱或小肺部病變廣泛，呼吸吸道（喉，氣管，大支氣支氣管痙竽，狹窄，呼面積減少，影響換氣管）狹窄和阻塞氣時(shí)氣流在肺泡和細(xì)功能所致支氣管的阻力增大主要表現(xiàn)吸氣顯著困難，氣道高度狹窄

5、時(shí)呼吸肌極度緊張，胸骨上窩，鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時(shí)明顯凹陷（三巨在）呼氣顯著費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢呼氣和吸氣均感費(fèi)力，呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音伴有廣泛哮鳴音常伴有呼吸音異常（減弱或消失）臨床表現(xiàn)喉部疾患，如喉水腫；支氣管哮喘；喘息型慢性支氣管炎；慢性阻塞性肺氣腫重癥肺炎；重癥肺結(jié)核;大面積肺小張；大塊肺1M死，大量胸腔積液和氣胸氣管疾病，如支氣管腫瘤8 .心源性呼吸困難的特點(diǎn)：呼吸困難活動(dòng)出現(xiàn)或加重，體息時(shí)減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕.表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難：在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或緩解端坐呼吸：平臥時(shí)加重，端坐時(shí)減輕，故被迫采取端坐位或半臥位以

6、減輕呼吸困難的程度夜間陣發(fā)性呼吸困難.:左心衰竭時(shí)，因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間入睡 后感到氣悶而被憋醒，稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難.9 .中心與周圍性紫綃不同中心性發(fā)綃：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢與面頰外，亦見(jiàn)于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。周圍性發(fā)綃：周圍循環(huán)血流障礙所致， 常見(jiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖,這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)綃即可消失10. 、心源性與腎源性水腫的鑒別鑒別點(diǎn)心源性水腫腎源性水腫開(kāi)始部位從足部開(kāi)始，向上延及全身眼瞼，顏面開(kāi)始，蔓延至全身發(fā)展快慢發(fā)展非常緩慢發(fā)展迅速水腫性

7、質(zhì)比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性較少質(zhì)軟而移動(dòng)性人伴隨癥狀伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿超聲檢查心臟擴(kuò)大或心包病變，下腔靜脈增寬腎臟大小改變，腎實(shí)質(zhì)彌漫性變11.肝源性水腫表現(xiàn)特點(diǎn)：常見(jiàn)于各種原因引起的肝硬化，重癥肝炎.其水腫的主要表現(xiàn)為腹水常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等臨床表現(xiàn).12、嘔血的常見(jiàn)原因 食管疾病，如食管癌 胃及十二指腸疾病，如消化性潰瘍 肝，膽，胰的疾病，如肝硬化，門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂 全身性疾病，如血液病中的白血病，急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥a）13.嘔血與便血的相互關(guān)系：（上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便

8、 ）嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀，一般來(lái)說(shuō)，嘔血者均伴有黑便，而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血，若出血量達(dá)，速度快,可出現(xiàn)紅色大便；下消化道出血，若位置高，停留時(shí)間長(zhǎng)，也可出現(xiàn)黑便14.三種黃疸的鑒別鑒別溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞，住黃疸病史有溶血因素可查和類肝炎或肝硬化病史，結(jié)石者反復(fù)腹痛并黃似病史（誤輸異型血，肝炎接觸史，輸血，服疸，腫瘤者常伴消瘦瘧疾，敗血癥，蠶豆病）藥史癥狀與體征貧血，血紅蛋白尿，脾肝區(qū)腫脹或不適，消黃疸波動(dòng)或進(jìn)行性加腫大化道癥狀明顯，肝脾深，膽囊腫大，皮膚搔腫大癢膽紅素測(cè)定UCB TUCB CB TCB TCB/TB&

9、lt;20%>30%>60%尿膽紅素-+尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT,AST正常明顯增高可增局ALP正?？稍鼍置黠@增高其他溶血的實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn) ，肝功能試驗(yàn)檢查結(jié)果影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽道梗阻如網(wǎng)織紅細(xì)胞增多有異病變15.意識(shí)障礙分類及表現(xiàn)：A. 覺(jué)醒障礙：嗜睡，表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠；昏睡，表現(xiàn)為熟睡狀態(tài)；昏迷，表現(xiàn)為意識(shí)喪失.（淺昏迷和深昏迷）B. 意識(shí)模糊，表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間，空間，人物失去了正常的判斷.C. 意識(shí)內(nèi)容障礙： 澹妄，表現(xiàn)為意識(shí)模糊，定向障礙 伴錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，躁動(dòng)不安澹語(yǔ) 醒狀昏迷，表現(xiàn)為覺(jué)醒狀態(tài)存在，而意識(shí)內(nèi)容喪失.16.嗜睡與昏睡的區(qū)別區(qū)別嗜睡昏睡意識(shí)障礙程度最輕，處于病理的睡眠

10、狀態(tài)，持續(xù)性睡眠近乎不省人事，處于熟睡狀態(tài)，喚醒所需刺激輕刺激，如推動(dòng)或喚醒不易喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒醒后醒后能回答簡(jiǎn)單的問(wèn)題或做一些簡(jiǎn)單的活動(dòng)，但反應(yīng)遲鈍.刺激停止后，又迅速入睡.不能回答問(wèn)題或答非所問(wèn)，而且很快又再入睡17.淺與深昏迷的區(qū)別區(qū)別淺昏迷深昏迷意識(shí)障礙程度意識(shí)大部分喪失意識(shí)全部喪失對(duì)刺激反應(yīng)強(qiáng)刺激也不能喚醒，但對(duì)疼痛刺激有娓苦表情及躲閃反應(yīng),對(duì)疼痛等各種刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛反射角膜反射，瞳孔對(duì)光反射，吞咽反射，眼球運(yùn)動(dòng)等都存在角膜反射，瞳孔對(duì)光反射，吞咽反射，眼球運(yùn)動(dòng)等都消失，可出現(xiàn)病理反射（確定深昏迷最有價(jià)值的體征是：對(duì)疼痛刺?t無(wú)反應(yīng)）第三篇檢體診斷1、體檢基本方法：視診

11、.觸診.叩診.聽(tīng)診和嗅診五種.2、觸診的方法：淺部觸診和深部觸診（包括深部滑行觸診；雙手觸診；深壓觸診；沖擊觸診）3、叩診的方法：間接叩診和直接叩診.4、叩診音包括：清音，過(guò)清音，鼓音，濁音和實(shí)音五種.（過(guò)清音不屬于正常叩診音）,18.蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名.其出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū) ，如面，頸，手背，上臂，前胸和肩部等處，大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米.肝掌，指慢性肝病患者手掌大小魚(yú)際處發(fā)紅，加壓后褪色，故稱之.19.胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增減意義肺炎，重癥肺結(jié)核，胸膜炎，肋骨骨折，肋間肌麻痹等胸部疾患時(shí)，因肋間肌運(yùn)動(dòng)受限可使胸式

12、呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)，即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?；腹膜炎，腹水，巨大卵巢囊腫肝脾極度腫大，胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期，因膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)，即由腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?(腹式呼吸運(yùn)動(dòng)消失見(jiàn)于彌漫性腹膜炎)20.、三種呼吸音的區(qū)別區(qū)別氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中低吸:呼1:11:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽(tīng)診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野.正常肺部聽(tīng)診可聽(tīng)到：支氣管呼吸音，肺泡呼吸音，支氣管肺泡呼吸音；大葉性肺炎實(shí)變期，病變部位可問(wèn)及支氣管呼吸音；肺部聽(tīng)診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診

13、斷.21.、異常呼吸音聽(tīng)診意義，?病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失，如1,胸廓活動(dòng)受限。2,呼吸肌疾病。3,支氣管阻塞。4, 壓迫性肺膨隆脹不全。5,腹部疾病(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)，如代謝性酸中毒,貧血等(3)呼吸音延長(zhǎng)，如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄(4)斷續(xù)性呼吸音，見(jiàn)于肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄(5)粗糙性呼吸音，見(jiàn)于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤(rùn)造成不光滑或狹窄病理支氣管呼吸音（1）肺組織實(shí)變（2）肺內(nèi)大空腔（3）壓迫性肺不張病理支氣管肺泡呼吸音22.二種啰音的鑒別鑒別干啰音濕啰音機(jī)理由氣流通過(guò)狹窄的支氣管時(shí) 發(fā)生渦漩，或氣流通過(guò)有粘稠 分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分 泌物引起的振蕩所致.

14、吸氣時(shí)，氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音聽(tīng)診特點(diǎn)1,吸氣和呼氣都可聽(tīng)到，呼氣時(shí)更明顯；2,性質(zhì)多邊且部位變換不定;3,音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；4, 幾種不同性質(zhì)的十啰音可同 時(shí)存在;5,發(fā)生在主支氣管的干啰音 稱哮鳴A,吸氣和呼氣都能聽(tīng)到，以吸氣終末清楚B,常數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生C,部位較恒定，性質(zhì)不易改變D,大中小濕啰首口同時(shí)存在；E,咳嗽后濕啰音可增多，減少 或消失臨床意義支氣管病變表現(xiàn)肺與支氣管病變，如肺水腫（濕啰音布滿肺野，見(jiàn)于急性肺水腫）23 .胸膜摩擦音的臨床意義:胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征，常見(jiàn)于：胸膜炎癥，結(jié)核性胸

15、膜炎和化膿性胸膜炎；原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤；肺部病變累計(jì)胸膜，如肺炎，肺梗死；胸膜高度干燥如嚴(yán)重脫水；其他，如尿毒癥.24 .心臟叩診的方法：先叩左界后右界 而下而上，由外向內(nèi).左側(cè)在心尖搏動(dòng)外 23cm處開(kāi) 始,逐個(gè)肋問(wèn)向上，直至第2肋間右界叩診時(shí)先叩出肝上界，然后于其上一由外向內(nèi)，逐一肋間 向上叩診，直至第2肋間.25 .房顫的體征：其聽(tīng)診特點(diǎn)為：A.心律絕對(duì)不規(guī)則，B.第一心音強(qiáng)弱不等C.心率快于脈率，稱脈搏短細(xì).常見(jiàn)于二尖瓣狹窄，冠心病和甲狀腺功能亢進(jìn)癥26 . 、第一、二心音的鑒別 ：區(qū)別點(diǎn)第一心音S1第二心音S2聲音特點(diǎn)音強(qiáng)，調(diào)低，時(shí)限較長(zhǎng)音弱，調(diào)高，時(shí)限較短最強(qiáng)部位心尖部心底部與

16、心尖搏動(dòng)及頸動(dòng)脈搏動(dòng)關(guān)系與心尖搏動(dòng)和頸動(dòng)脈的向外搏動(dòng)幾乎同時(shí)出現(xiàn)心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)與心動(dòng)周期的關(guān)系S1與S2之間的間隔（收縮期）簡(jiǎn)短S2到下一心動(dòng)周期 S1的間隔（舒張期）較長(zhǎng)27、第一心音增減意義：Sl增強(qiáng)：常見(jiàn)于A.二尖瓣狹窄；B.完全性房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)“大炮音” ；C.發(fā)熱，甲狀腺功能亢進(jìn)癥及心室肥大，心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力加強(qiáng).S1減弱：常見(jiàn)于二瓣辦關(guān)閉不全，心肌炎，心肌病或心肌梗塞，心力衰竭28. 肺實(shí)變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。鑒別視診觸診叩診聽(tīng)診胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語(yǔ)顫呼吸音啰音聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音肺實(shí)變對(duì)稱患側(cè)減弱居中患側(cè)增強(qiáng)濁音或?qū)嵰糁夤芎粑魸駟艋紓?cè)增強(qiáng)阻塞性肺/、張胸廓凹

17、陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)消失濁音或?qū)嵰粝o(wú)消失或減弱壓迫性肺/、張不定患側(cè)減弱不定患側(cè)增強(qiáng)濁或濁鼓音支氣管呼吸音無(wú)患側(cè)增強(qiáng)肺水腫對(duì)稱減弱居中正?；驕p弱正?；驕p弱減弱濕啰音正常或減弱支氣管哮喘桶狀減弱居中減弱高清音呼氣延長(zhǎng)哮鳴音減弱阻塞性肺氣腫桶狀減弱居中減弱高清音減弱，呼氣延長(zhǎng)多無(wú)減弱肺空洞正?；虬枷菥植繙p弱居中或偏患側(cè)增強(qiáng)鼓音，破業(yè)首支氣管呼吸音濕啰音增強(qiáng)氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或無(wú)推向健側(cè)患側(cè)減弱或無(wú)鼓音減弱或消失無(wú)減弱或消失胸腔積患側(cè)飽患側(cè)減推向健患側(cè)減實(shí)音或減弱或無(wú)減弱或液滿弱側(cè)弱或無(wú)濁音消失消失胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)減弱或無(wú)濁音減弱或消失無(wú)減弱或消失（20歲青年男性，用力后

18、突發(fā)左側(cè)胸痛，伴進(jìn)行性呼吸困難，可能是自發(fā)性氣胸；胸腔積液中粘蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)見(jiàn)于肺癌對(duì)肺炎肺實(shí)變?cè)\斷有意義的體征有：異常支氣管呼吸音;聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)音增強(qiáng)；發(fā)熱,咳嗽.當(dāng)胸腔積液時(shí)，語(yǔ)言傳導(dǎo)減弱，叩診濁音，肺泡呼吸音減弱）29 .第二心音增減的意義:第二心音強(qiáng)度的改變：循環(huán)阻力的大小，血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響s2的主要因素.S2增強(qiáng)：主動(dòng)脈壓增高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力，振動(dòng)大如高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化.；或肺動(dòng)脈壓升 高,如原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，二尖瓣狹窄，左心功能不全，慢性肺心病等s2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低，壓力降低或血流量減少如低血壓，主動(dòng)脈辦或肺動(dòng)脈瓣 狹窄和關(guān)閉不全.30 .第二心音

19、分裂的聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義：愚生理性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，左右心室舒張不同步，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延長(zhǎng)，因而出現(xiàn)S 2分裂。尤其在青少年更常見(jiàn)。息 通常分裂：臨床上最為常見(jiàn)的S2分裂。見(jiàn)于某些情況如右室排血時(shí)候延長(zhǎng)，使肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲，或左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全）國(guó) 固定分裂：指S 2分裂不受吸氣、呼氣、的影響，S 2分裂的兩個(gè)成分時(shí)距比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加， 排血延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲， 導(dǎo)致S 2分裂，當(dāng)吸氣時(shí)，回心血量增加，淡右房壓力暫

20、時(shí)性增高以致左向右分流稍減， 抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，故其S 2分裂的時(shí)距比較固定。鼻 反常分裂：指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)分裂變窄。呼氣時(shí)變寬。S2逆分裂是病理性體征，見(jiàn)于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動(dòng)脈瓣狹窄或重度高血壓時(shí)，31.主要額外心音比較鑒別S3舒張?jiān)缙诒捡R律二尖瓣開(kāi)放拍擊音心包叩擊首最響部位心尖部及其內(nèi)上方心尖部及其內(nèi)上方心尖部和胸骨左緣第3,4肋間或兩若之間心尖部和胸骨下端左緣處最響體位左側(cè)臥位平臥或左側(cè)臥位平臥位或坐位體位無(wú)影響出現(xiàn)時(shí)間第二心音后0.120.18s第二心音后0.15s第二心音后約0.07s第二心音后約0.1s聲音性質(zhì)低調(diào)，音弱，占時(shí)約 0.05

21、s低調(diào)，首較響，心率快高調(diào)，清月，拍擊樣中調(diào)，有時(shí)尖銳響亮呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時(shí)增強(qiáng)呼氣末，壓迫肝臟后更響產(chǎn)生機(jī)制心室快速充盈 期，心房?jī)?nèi)血液 快速流入心室， 引起心室壁的震 動(dòng)心室快速充盈期，心房?jī)?nèi)血液快速進(jìn)入擴(kuò)大的張力很差的心室，引起心室壁病變的二尖瓣突然開(kāi)放受阻或突然短暫的關(guān)閉而 產(chǎn)生的振動(dòng)心室快速充盈期，心室舒張被迫驟然停止所引起的心室壁震動(dòng)的震動(dòng)加強(qiáng)臨床意義兒童及30歲以下的年輕人嚴(yán)重心肌損害，心力衰竭，大量左至右分流及高心排血量情況器質(zhì)性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好縮窄性心包炎，也可見(jiàn)于心包積液（舒張?jiān)缙诒捡R律特征有心率多超過(guò)100次/分;又稱室性奔馬律；常見(jiàn)于嚴(yán)重心肌損害）

22、32. 器質(zhì)性與功能性雜音的區(qū)別鑒別器質(zhì)性心臟收縮雜音功能性心臟收縮雜音部位任何瓣膜聽(tīng)診區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1性質(zhì)吹風(fēng)樣，粗糙吹風(fēng)樣，柔和傳導(dǎo)較1而遠(yuǎn)比較局限強(qiáng)度常在3/6級(jí)以上一般在2/6級(jí)以下心臟大小心房，心室增大正常（心尖區(qū)全收縮期雜音在III級(jí)或以上，向左腋下傳導(dǎo)，可能為二尖瓣關(guān)閉不全）33.心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制：1）血流加速2）瓣膜開(kāi)放口徑或大血管通道狹窄3）瓣膜關(guān)閉不全:4）異常血流通道5）心腔異物或異常結(jié)構(gòu) 6）大血管瘤樣擴(kuò)張34.心包摩擦音:心包炎時(shí)心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙，在心臟舒縮過(guò)程中互相摩擦而產(chǎn)生

23、振動(dòng)傳至胸壁，以聽(tīng)診檢查到的即為心包摩擦音.見(jiàn)于結(jié)核性，化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎，也見(jiàn)于風(fēng)濕性病變，急性心肌梗死，尿毒癥，心包腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況35 .周圍血管征有哪些？特點(diǎn)如何？水沖脈:脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落、故各水沖脈。檢查：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過(guò)頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏，系因脈壓差增大所致。（發(fā)熱.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血）槍擊音：在外周較大動(dòng)脈表面，常選擇股動(dòng)脈，輕放聽(tīng)診器，鼓型胸件時(shí)可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血）Duroziez雙重雜音：以聽(tīng)診器鼓型胸件稍加壓力于股動(dòng)脈可聞及收縮期于

24、舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即Duroziez雜音。（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全）毛細(xì)血管搏動(dòng)征：涌手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時(shí)則局部又發(fā)紅，隨心動(dòng)周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替即為毛細(xì)血管搏動(dòng)征。（主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全）36 .異常脈搏:水沖脈:脈搏驟起驟落，急速而有力，猶如潮水漲落，故名水沖脈.見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全, 發(fā)熱，甲亢，嚴(yán)重貧血，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等；交替脈：節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替的脈搏，提示心肌受損，為左心衰竭的重要體征，常見(jiàn)于高血 壓性心臟病，急性心肌梗塞和主動(dòng)脈辦關(guān)閉不全等.重搏脈：正常的脈搏后面均有一次較微弱的重搏脈搏可觸及 .見(jiàn)于肥厚型梗阻性心肌病 奇脈：

25、吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象，又稱為吸停脈，常見(jiàn)于心包積液和壓縮性心包 炎,是心包填塞的重要體征之一.37 .心力衰竭的定義以及左右心衰竭時(shí)的癥狀以及體征在靜脈回流無(wú)器質(zhì)型障礙的情況下,由于心臟損害引起心排血量排少，不能滿足機(jī)體代謝雪要的一種綜合征。2 38.左心最竭表現(xiàn)（癥狀）主力、勞力型或夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至需高枕臥位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。（體征）主要為肺淤血的體征? 視診：有不同程度的呼吸急促，輕微紫綃、高枕臥位或端坐體位，急性肺水腫時(shí)可出耳、 口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。?B.觸診：嚴(yán)重有可出現(xiàn)交替脈。? C.叩診：除合并病癥外，通常無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。?

26、 D.聽(tīng)診：第一心音減弱，心尖及其內(nèi)側(cè)，可聞及舒張期奔馬律，肺A瓣第二音亢進(jìn)，根據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度，雙肺由肺底往上有不同程度的對(duì)稱性濕羅音，可伴有少量，嘯鳴音。39 、二狹，二閉，主閉（周圍血管體征），主狹的綜合體征病變視診觸診叩診聽(tīng)診一尖二尖瓣面容 ，心尖搏動(dòng)向左心濁音界早心尖部 S1亢進(jìn)，心尖部較局限的瓣狹心尖搏動(dòng)略移，心尖部可觸期稍向左，以遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音,窄向左移，中心性發(fā)綃及舒張期震顫后向右擴(kuò)大,心后腰膨出,呈梨形可伴開(kāi)瓣音，P2亢進(jìn),分裂,肺動(dòng)脈瓣區(qū)Grahan Steell雜音，三尖瓣收縮期雜音二尖心尖搏動(dòng)向心尖搏動(dòng)向左心濁音界向心尖部S1減弱，心尖部有3/6級(jí)瓣關(guān)左

27、卜移位下移位，呈抬舉左卜擴(kuò)大，后或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期閉不性期亦可向右雜首，范圍1泛，常向左腋卜及左生擴(kuò)大肩胛下角傳導(dǎo)，并可掩蓋S1,P2亢進(jìn)，分裂，心尖部有S2主動(dòng)心尖搏動(dòng)向心尖搏動(dòng)向左心濁音界向心尖部S1減弱,A2減弱或消失,脈瓣左卜移位下移位，呈抬舉左卜擴(kuò)大可聽(tīng)到高調(diào)，粗糙的遞增-遞減型狹窄性，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，可后收收縮期震顫縮早期噴射音，甚至S2逆分裂主動(dòng)顏卸較蒼白,心尖搏動(dòng)向左心濁音界向心尖部S1減弱,A2減弱或消失,脈瓣頸動(dòng)脈搏動(dòng)下移位并呈抬左卜擴(kuò)大，心主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)嘆氣樣遞減關(guān)閉明顯，心尖搏舉性，有水沖脈腰明顯，呈靴型舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo),不全動(dòng)

28、向左下移形心尖部可用柔和的吹風(fēng)樣收縮期位且范圍較雜首，也可用 Austin-Flint 雜首，廣,可見(jiàn)點(diǎn)頭PJ有動(dòng)脈槍擊音及杜氏雙重音運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)征心包前傾坐位，呼心尖搏動(dòng)減弱心濁音界向心音遙遠(yuǎn)，心率快，有時(shí)可聽(tīng)到心積液吸困難，頸靜或消失，脈搏快兩側(cè)擴(kuò)大，并包摩擦音脈怒張，心尖而小,宿哥脈，肝可隨體位改搏動(dòng)減弱或-頸靜脈反流征艾而艾化，相消失陽(yáng)性，可小心包對(duì)濁音界與摩擦感絕對(duì)濁音界幾乎一致39.右心衰竭表現(xiàn)（癥狀）腹脹、少尿及食欲不振，甚至惡心嘔吐。（體征）主要是體循環(huán)淤血的體征：視診：示頸靜脈怒張，可有明顯的周圍性紫綃，浮腫較明顯。呈凹陷性以下垂部顯著。觸診：可捫及不同程度的肝腫大，

29、壓痛和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢或舐部凹陷性浮腫，嚴(yán)重者可有全身浮腫。叩診：可有胸水（右側(cè)多見(jiàn)）與腹水體征聽(tīng)診：由于右心室的擴(kuò)大不可在胸骨左緣45肋間或劍突下聞及右心室舒張期奔馬律以及三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全的收縮期吹風(fēng)樣雜音。40.腹部九分法：.用兩條水平線和兩條垂線將腹部劃成9個(gè)區(qū).上水平線為兩側(cè)肋弓下緣最低點(diǎn)的連線，下水平線為兩側(cè)骼前上棘連線.兩條垂直線為通過(guò)左右骼前上棘至腹中線連線的中點(diǎn)所作的垂直線 左上腹部 喟，脾，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎上腺，左腎 左側(cè)腹部，降結(jié)腸，空腸或回腸，左腎下部左下腹部，乙狀結(jié)腸，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索，淋巴結(jié) 上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，胰頭和胰

30、體，大網(wǎng)膜橫結(jié)腸，腹主動(dòng)脈 中腹部：大網(wǎng)膜，下垂的胃或橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸或回腸，輸尿管，腹主 動(dòng)脈，腸系膜及淋巴結(jié) 下腹部，回腸輸尿管 乙狀結(jié)腸，脹大的膀胱，增大的子宮 右上腹部；肝右葉，膽囊部分十二指腸，結(jié)腸肝曲 右腎上腺 右腎 右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，部分十二指腸，右腎下部 右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端 淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右精索41 .、腹膜刺激征的檢查方法及意義（ 板狀腹，揉面感，壓痛點(diǎn)，反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)，膽囊點(diǎn)）ja 腹膜刺激征：腹壁緊張，同時(shí)伴有壓痛和反跳痛，稱為腹膜刺激征，為急性腹膜炎的重要體征檢查方法意義板狀腹腹肌反射性痙攣，腹壁明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板

31、見(jiàn)于急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎揉面感全腹緊張，觸之猶如揉面的柔韌之感，不易壓陷，如面團(tuán)感見(jiàn)于結(jié)核性腹膜炎壓痛點(diǎn)壓痛局限于某一部位某些病變特征性表現(xiàn)反跳痛檢查到壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛趨于 穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時(shí)如患者感覺(jué) 腹痛驟然加劇，并后痛苦表情提示炎癥已及腹膜壁層麥?zhǔn)宵c(diǎn)位于右骼前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛見(jiàn)于闌尾病變膽囊點(diǎn)位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處膽囊病變42 .莫菲氏征檢查方法及意義：莫菲氏征檢查方法：醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部，先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點(diǎn)處，然后囑患者緩慢吸氣.在深吸氣時(shí)發(fā)炎的膽囊下移時(shí)碰到用力

32、按壓的拇指 引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，稱莫菲征陽(yáng)性.莫菲氏征陽(yáng)性：見(jiàn)于急性膽囊炎；膽總管漸 進(jìn)阻塞征：見(jiàn)于黃疸進(jìn)行性加深43 .物卑臟腫大時(shí)的測(cè)量法及分度及臨床意義A.脾臟腫大的測(cè)量：第I測(cè)量（甲乙線）：指左鎖骨中線及左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離。第II測(cè)量（甲丙線）：指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離。第III測(cè)量（丁戊線）：指脾右緣與前正中線的距離。B.脾臟腫大的分度：? 輕度腫大：脾緣不超過(guò)肋下 2CM （一般質(zhì)地柔軟）（急慢性肝炎，傷寒，粟粒型結(jié) 核，急性瘧疾。腦出血等）?中度腫大：脾緣超過(guò)肋下 2CM至臍水平線以上，為中度（一般較硬）（肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋白血液、慢T溶

33、血性黃疸、淋巴病、 SLE等）? 高度腫大：脾緣超過(guò)臍水平線或前正中線。即巨脾（質(zhì)地硬）（慢粒白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化癥、淋巴肉瘤、等）44.1. 動(dòng)性濁音及腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別-I A.患者仰臥位時(shí)，卵巢囊腫所致的濁音常位于腹中間，而鼓音在腹兩側(cè)，與腹水相反；3 B.尺壓試驗(yàn)：當(dāng)患者仰臥時(shí)，醫(yī)師將一硬尺橫置于腹壁上，兩手將尺下壓，如尺發(fā)生節(jié)奏性跳動(dòng)，則為卵巢囊腫；如尺無(wú)此種跳動(dòng)，則為腹水.（腹部彌漫性膨脹見(jiàn)于卵巢囊腫 ）45、肝硬化肝功能失低償期，門脈高壓的全身綜合體征:0腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn).（腹水為漏出液見(jiàn)于肝硬化）國(guó) 靜脈側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放（1）經(jīng)胃冠狀靜脈，

34、食管靜脈，奇靜脈而入上腔靜脈.（2）經(jīng)再通的臍靜脈，腹壁靜脈，胸廓內(nèi)靜脈與上腔靜脈相連（3）門靜脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸下靜脈及肛門靜脈吻合脾腫大及功能亢進(jìn)有顯著而固定的壓痛46胃腸穿孔致急性彌漫性腹膜炎時(shí)的綜合體征：（全腹腹壁板硬見(jiàn)于：急性彌漫性腹膜炎）?典型的腹膜刺激征-腹壁緊張，壓痛，反跳痛及板狀強(qiáng)直? 有較多液體時(shí)，呈移動(dòng)性濁音?叩診肝濁音區(qū)縮小或消失?聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失47腦膜刺征腦膜刺激征：指腦膜病變或其附近病變波及腦膜時(shí)刺激脊神經(jīng)根，使相應(yīng)肌群發(fā)生痙攣，當(dāng)牽扯這些肌群時(shí)出現(xiàn)防御反應(yīng)的現(xiàn)象.表現(xiàn)（或檢查法）:頸強(qiáng)直；凱爾尼格征；布魯津斯基征臨床意義：見(jiàn)于各種腦膜炎，蛛

35、網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液壓力增高等48蛋白尿的概念：當(dāng)尿液用常規(guī)定性方法檢查蛋白呈陽(yáng)性或定量檢查超過(guò)120mg/24h者,稱為蛋白尿.三種蛋白尿的區(qū)分如下：腎小球性蛋白尿，炎癥等因素導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)膜受損以致孔徑增大，或靜電屏障作用減弱血漿蛋白特別是白蛋白大量進(jìn)入腎小囊，超過(guò)腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿.腎小球蛋白尿特征為其白蛋白大量增多；腎功正常；見(jiàn)于原發(fā)性腎小球疾病）腎小管性蛋白尿：炎癥或中毒使腎近曲小管受損而對(duì)低分子量蛋白質(zhì)重吸收的功能減退所產(chǎn)生的蛋白尿.常見(jiàn)于腎盂腎炎，間質(zhì)性腎炎，中毒性腎病，腎移植術(shù)等溢出性蛋白尿，可見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤，巨球蛋白血癥，大面積心肌梗死，嚴(yán)重骨骼創(chuàng)傷和急 性血管

36、內(nèi)溶血等49尿糖，酮體陽(yáng)性的意義糖尿:當(dāng)血糖升高超過(guò)腎糖閾8.89mmol/L或血糖正常而腎糖閾值降低時(shí)，尿糖定性檢測(cè)呈陽(yáng)性，稱為糖尿酮體陽(yáng)T意義：提示糖尿病酮酸癥中毒或妊娠劇烈嘔吐.重癥不能食等導(dǎo)致脂肪分解加強(qiáng)的情況.50.管型尿的意義：（大量管型尿最能反應(yīng)腎小球?yàn)V過(guò)功能的程度）- I透明管型：提示腎實(shí)質(zhì)病變；- 2 細(xì)胞管型：表示腎臟病變?cè)诩毙云?紅細(xì)胞管型見(jiàn)于腎小球疾?。话准?xì)胞管型提示腎實(shí)質(zhì)有活動(dòng)性感染病變，見(jiàn)于腎盂腎炎，間質(zhì)性腎炎；腎小管上皮細(xì)胞管型，表示腎小管病變 是腎小管上皮細(xì)胞脫落指征，見(jiàn)于急性腎小管壞死，腎病綜合征等二顆粒管型：見(jiàn)于慢性腎小球腎炎或急性腎小球腎炎后期- I脂肪管

37、型：常見(jiàn)于腎病綜合征，慢性腎小球腎炎急性發(fā)作，中毒性腎病等- 3 蠟樣管型：說(shuō)明腎小管病變嚴(yán)重，預(yù)后較差；見(jiàn)于慢性腎小球腎炎晚期，慢性腎衰竭及腎淀 粉樣變性- 2 腎衰竭管型：腎衰竭51.漏出液與滲出液的鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥，腫瘤，化學(xué)或物理刺激外觀淡黃，漿液性可為血性，膿性，乳糜性等透明度透明或微混多混濁比重彳什1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽(yáng)性蛋白定量少于25G/L大于25G/L蛋白數(shù)量葡,萄糖定量與血糖相近常低于血糖水平細(xì)胞計(jì)數(shù)常 <100x106/L500X106/L細(xì)胞分類以淋巴，間皮細(xì)胞為主不問(wèn)病因，分別以中性或淋巴為主細(xì)菌檢查一+細(xì)胞學(xué)檢查一+（腹水為漏出液見(jiàn)于：肝硬化腹水.）（胃液呈咖啡殘?jiān)鼧油庥^見(jiàn)于胃潰瘍 ）52 .左心衰竭引起的呼吸困難的特點(diǎn)1有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因2呈混合性呼吸困難，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減弱或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí) 減輕。3兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音4應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。53 .心房纖顫的三個(gè)不一致：1心律絕對(duì)不規(guī)則2第一心音強(qiáng)弱不等3脈搏短細(xì)（脈率心率），見(jiàn)于二尖瓣狹窄，高心病，冠心病，甲亢54 .二尖瓣狹窄的體征：