外科學(xué)基礎(chǔ)外科營養(yǎng)

1、外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)外科總論教研室 楊潔一、饑餓和創(chuàng)傷后的代謝變化一、饑餓和創(chuàng)傷后的代謝變化（一）饑餓時的代謝變化 1.內(nèi)分泌及代謝的變化 參與的內(nèi)分泌物質(zhì)：胰島素、胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素 1.內(nèi)分泌及代謝的變化內(nèi)分泌及代謝的變化l饑餓血糖胰島素分泌，胰高血糖素，生長激素，兒茶酚胺糖原分解，糖生成l隨著饑餓時間延長氨基酸自肌肉動員，肝糖異生糖生成蛋白質(zhì)l饑餓后期脂肪水解糖異生蛋白分解（饑餓后期機體為生存的自身保護措施）l尿氮：初期8.5g/L 后期24g/L2.機體組成的改變機體組成的改變l饑餓水分丟失，脂肪分解，蛋白質(zhì)分解l組織器官重量減輕，功能下降l腎濃縮能

2、力消失，肝蛋白丟失，胃腸排空運動延遲，消化酶分泌減少，腸上皮細胞萎縮。l長期饑餓肺功能減弱，心臟萎縮死亡（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變化（二）創(chuàng)傷、感染后的代謝變化l1.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)l神經(jīng)內(nèi)分泌軸交感神經(jīng)興奮l分解代謝激素（兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、促生長激素、胰高血糖素、抗利尿激素）分泌增多l(xiāng)胰島素分泌減少糖原分解和異生均增加，血糖2.機體代謝變化機體代謝變化l抗利尿激素、醛固酮水鈉儲留l創(chuàng)傷、感染水電酸堿代謝失調(diào)l交感興奮高代謝狀態(tài)機體的靜息能耗增加l兒茶酚胺抑制胰島細胞及腎清除增加胰島素抵抗現(xiàn)象葡萄糖利用障礙高血糖和尿糖l蛋白質(zhì)分解尿氮負氮平衡l糖異生脂肪分解二、營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測二、營養(yǎng)狀

3、態(tài)的評定與監(jiān)測（一）臨床指標l身高與體重：體重低于標準體重15%，提示營養(yǎng)不良l脂肪儲存：肱三頭肌皮皺厚度l肌肉儲存：上臂肌肉周徑（二）實驗室監(jiān)測（二）實驗室監(jiān)測l1.內(nèi)臟蛋白測定 血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白、纖維連接蛋白 l 2.淋巴計數(shù)：1500/mm3l氮平衡測定：氮平衡=24小時氮攝入量-24小時氮排出量 24小時氮排出量：尿中尿素氮含量+4g 24小時氮攝入量：靜脈輸入的氨基酸含氮量三、能量儲備及需要三、能量儲備及需要能量儲備：l糖原：3765.6kJ（900kcal） 一天正常需要量的一半l蛋白質(zhì)：無儲備 l脂肪：15kg成人每日所需的熱量和氮量（每成人每日所需的熱量和氮量（每

4、kg體重）體重）l熱量：105125kJ（2535kcal）l蛋白質(zhì)：1.01.5gl熱氮比：522627kJ（125150kcal）：1g四、營養(yǎng)支持的方法四、營養(yǎng)支持的方法l腸外營養(yǎng)（PN）l腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（一）腸外營養(yǎng)（一）腸外營養(yǎng)不能或不宜經(jīng)口攝食超過57天的病人l營養(yǎng)不良病人的術(shù)前應(yīng)用l消化道瘺l急性壞死性胰腺炎l短腸綜合征l嚴重感染與敗血癥l大面積燒傷1.葡萄糖葡萄糖l所有的組織器官都能利用葡萄糖l紅細胞、中樞神經(jīng)細胞必須依賴葡萄糖l100150g/天1.葡萄糖葡萄糖作為單一能源的有害結(jié)果l靜息能量消耗增加lCO2產(chǎn)生過多l(xiāng)脂肪肝綜合征l高血糖及高滲性并發(fā)癥l機體脂肪增多，而蛋白

5、質(zhì)持續(xù)分解消耗l體內(nèi)有限的糖異生抑制2.脂肪乳劑脂肪乳劑l能量密度大，氧化1g脂肪提供9kcal，有利于限水的病人l提供必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏l滲克分子濃度與血液相似，對靜脈無刺激l可作為脂溶性維生素的載體2.脂肪乳劑脂肪乳劑與葡萄糖合用：l紅細胞和中樞神經(jīng)細胞必需依賴葡萄糖l脂肪酸徹底氧化需要草酰乙酸（碳水化合物產(chǎn)生）占總能量3050%脂肪乳劑12g/kg天3.復(fù)方氨基酸溶液復(fù)方氨基酸溶液l共給合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)氮源l平衡型：8種必需氨基酸+812種非必需氨基酸l特殊型：特殊疾病l肝病：支鏈氨基酸多，芳香氨基酸少l腎病： 8種必需氨基酸+少數(shù)非必需氨基酸（精氨酸、

6、組氨酸）l嚴重創(chuàng)傷或危重病人：支鏈氨基酸多（二）腸內(nèi)營養(yǎng)（二）腸內(nèi)營養(yǎng)l胃腸道功能正常或部分正常，首選l優(yōu)點：容易吸收利用 利于改善和維持腸粘膜機構(gòu)和功能 減少腸道細菌移位和腸源性感染 費用低、易于管理l單獨使用 聯(lián)合腸外營養(yǎng)1.腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素l整蛋白為主的制劑：胃腸道功能正常者l蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：消化吸收功能不良者2.腸內(nèi)營養(yǎng)的實施腸內(nèi)營養(yǎng)的實施l飼管：異味影響口服效果l鼻胃管、鼻十二指腸管、空腸造瘺五、營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治五、營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治（一）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治1.技術(shù)性并發(fā)癥：中心靜脈導(dǎo)管的放置有關(guān) 少見：

7、氣胸、神經(jīng)血管損傷、導(dǎo)管栓子、 靜脈栓塞、空氣栓塞2.代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥l補充不足l糖代謝異常l腸外營養(yǎng)異常補充不足補充不足l電解質(zhì)l微量元素：如鋅、銅、鉻l必需脂肪酸：每周一次糖代謝紊亂糖代謝紊亂l低血糖或高血糖：胰島素停用 輸糖過快l肝功能損害：肝脂肪變性減少葡萄糖用量，恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥l膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成l膽汁淤積及肝酶譜升高l腸黏膜屏障功能減退盡早改用腸內(nèi)營養(yǎng)，補充谷氨酰胺3.感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥l導(dǎo)管性膿毒血癥 突發(fā)寒戰(zhàn)高熱 拔管前畏寒和發(fā)熱持續(xù)性間歇發(fā)作 拔管后812h發(fā)熱減退 導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細菌培養(yǎng)一致l一經(jīng)確診，立即拔管給