超聲生物顯微鏡(UBM)檢查對(duì)閉角青光眼房角粘連范圍的判斷

1、超聲生物顯微鏡(UBM)檢查對(duì)閉角青光眼房角粘連范圍的判斷潘偉華, 余新平溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院目的：房角粘連范圍是閉角青光眼手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)，我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者超聲生物顯微鏡 (ultrasound biomicroscopy, UBM)檢查的房角關(guān)閉范圍明顯超過房角鏡檢查的房角粘連范圍，本研究擬觀察UBM檢查對(duì)閉角青光眼房角關(guān)閉范圍判斷的準(zhǔn)確性及其影響因素。設(shè)計(jì)：病例對(duì)照研究研究對(duì)象：37例（62眼）連續(xù)性閉角青光眼住院患者方法：UBM和房角鏡檢查對(duì)37例（62眼）連續(xù)性閉角青光眼住院患者檢查，判斷其房角粘連范圍，同時(shí)記錄其用藥情況、檢查時(shí)瞳孔直徑、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后眼壓

2、；術(shù)后隨診復(fù)查房角鏡和UBM檢查。主要指標(biāo)：房角關(guān)閉范圍，房角粘連范圍，瞳孔直徑，手術(shù)方式，眼壓結(jié)果：37例原發(fā)閉角性青光眼（62眼）術(shù)前眼壓為25.5+14.94mmHg，最后隨診眼壓為12.94+3.99 mmHg，隨診時(shí)間49.82+24.23天；62眼房角鏡時(shí)瞳孔直徑為2.24+1.03mm，與UBM檢查時(shí)瞳孔直徑2.84+1.14mm有顯著性差別（t=6.52, p=0.00）。62眼中30眼房角鏡檢查的房角粘連范圍明顯小于UBM檢查結(jié)果，另32眼兩者檢查結(jié)果一致，前者的UBM檢查時(shí)瞳孔直徑與房角鏡檢查時(shí)瞳孔直徑的差值（0.913+0.879mm）比后者（0.228+0.578mm）

3、顯著更大（t=2.76, p=0.009）。房角鏡和UBM檢查不一致組中15眼（15/30）根據(jù)房角鏡檢查結(jié)果行虹膜周邊切除術(shù)，隨診治療效果理想，支持房角鏡檢查結(jié)果。檢查前已用縮瞳劑者房角鏡和UBM的一致性高（16/16）。結(jié)論：UBM檢查對(duì)部分閉角型青光眼的房角粘連范圍判斷過大，與檢查時(shí)瞳孔直徑大小和局部用藥情況有關(guān)；判斷房角粘連范圍時(shí)應(yīng)結(jié)合房角鏡的檢查結(jié)果。關(guān)鍵詞：前房角, 超聲生物顯微鏡, 房角鏡, 青光眼Comparison of the anterior chamber angle closed area of gonioscopy and ultrasound biomicrosc

4、opy. Pan Weihua, Yuxinping. Eye hospital of Wenzhou Medical college, Wenzhou, China, 325027.Object: To evaluate the consistency of the area of peripheral anterior synechiae (PAS) by gonioscopy and the iridotrabecular apposition by ultrasound biomicroscopy (UBM).通訊作者：潘偉華，, 溫州醫(yī)學(xué)院眼視光醫(yī)院，溫州市學(xué)院西路270號(hào)，3250

5、27Design：case-controlled studyMethods: The area of PAS of 37 consecutive patients (62 eyes) was assessed by gonioscopy and the iridotrabecular apposition assessed by UBM. The intraocular pressure (IOP) and pupil diameter were recorded also.Participants: 37 consecutive patients (62 eyes)Main Outcome

6、Measures: peripheral anterior synechiae(PAS) by gonioscopy; the iridotrabecular apposition by ultrasound biomicroscopy (UBM); pupil diameter; IOPResults: The IOP was 25.5+14.94mmHg before surgery and reduced to 12.94+3.99 mmHg at the last visit time with follow up 49.82+24.23 days. The 62 eyes pupil

7、 diameter was 2.24+1.03mm with the slitlamp beam cross the pupil, significantly lower in comparison with the pupil diameter with the UBM examination（2.84+1.14mm）. 30 eyes PAS assessed by gonioscopy was less then the area of iridotrabecular apposition demonstrated by UBM. The consistency was high bet

8、ween the gonioscopy and UBM with the patients with miotic therapy before the examination (16/16).Conclusions: The area of anterior chamber angle closed assessed by UBM was larger than that of gonioscopy. The pupil diameter and therapy drugs should be consider when evaluate the angle closed area with

9、 the UBM. Key word: anterior chamber angle, ultrasound biomicroscopy, gonioscopy, glaucoma房角開放程度和粘連范圍是閉角青光眼治療方案的選擇和預(yù)后判斷的重要依據(jù)，臨床多采用房角鏡檢查；10余年來UBM在國內(nèi)的研究和廣泛應(yīng)用，完善了青光眼尤其是閉角型青光眼發(fā)病的機(jī)制和治療方案。UBM能實(shí)時(shí)觀察、測(cè)量房角及與房角相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，檢查時(shí)不依靠照明光和不直接接觸眼球，消除了光線和機(jī)械干擾對(duì)房角檢查結(jié)果的影響；研究發(fā)現(xiàn)對(duì)窄房角患者的檢查結(jié)果與房角鏡檢查有不一致1。既往研究發(fā)現(xiàn)不同光照條件明顯影響UBM對(duì)前房角的檢查結(jié)

10、果，部分高危窄房角者常規(guī)檢查時(shí)表現(xiàn)為房角關(guān)閉，強(qiáng)光下復(fù)查則為房角開放2。房角粘連范圍是閉角青光眼手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)，我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者UBM檢查的房角關(guān)閉范圍明顯超過房角鏡檢查結(jié)果，本研究擬觀UBM檢查對(duì)閉角青光眼房角粘連范圍判斷的準(zhǔn)確性及探討其影響因素。對(duì)象和方法：研究對(duì)象：選擇我院 2007年9月2007年12 月連續(xù)性住院治療的原發(fā)急性或慢性閉角型青光眼患者37例（62眼），男17例，女20例，年齡4375歲，急性閉角青光眼患者21，慢性閉角青光眼患者16例。 研究方法：記錄房角鏡和UBM檢查前全身、局部用藥情況（尤其是影響瞳孔直徑的藥物）。了解患者入院時(shí)眼壓、最后隨診眼壓

11、、手術(shù)方式、隨診時(shí)間。術(shù)前、術(shù)后隨診時(shí)進(jìn)行瞳孔直徑測(cè)量、房角鏡和UBM檢查。瞳孔測(cè)量：房角鏡檢查時(shí)在暗室測(cè)量瞳孔直徑，將裂隙燈光束直接照射于瞳孔區(qū)，調(diào)整光束長度以測(cè)量瞳孔直徑，即為動(dòng)態(tài)房角鏡檢查時(shí)的瞳孔直徑。UBM檢查時(shí)獲得正前方注視方向的照相，測(cè)量其瞳孔直徑，即為UBM檢查時(shí)的瞳孔直徑。房角鏡檢查：同一研究者在暗室行房角鏡(Glodman 房角鏡)檢查，檢查前不知UBM檢查結(jié)果；按葉天才介紹方法行房角鏡檢查3。首先行靜態(tài)房角檢查確定房角寬窄狀態(tài)，然后行動(dòng)態(tài)房角檢查確定房角粘連情況和范圍，按上、下、鼻、顳側(cè)4個(gè)象限分別記錄。UBM檢查：在未知房角鏡檢查結(jié)果條件下由另一熟練檢查人員進(jìn)行檢查，檢查

12、者有超過6年的UBM檢查經(jīng)驗(yàn)；超聲生物顯微鏡為美國Humphery公司產(chǎn)品，掃描頻率為50HZ，掃描深度和范圍為5×5，分辨率50um，掃描速度8幅圖/。檢查時(shí)采用常規(guī)光照環(huán)境，患者對(duì)側(cè)眼按要求注視天花板目標(biāo)或其他檢查者指定視標(biāo)，每只眼均掃描上、下、鼻、顳側(cè)4個(gè)象限和正前方，正前方注視方向照相測(cè)量瞳孔直徑，按上、下、鼻、顳側(cè)4個(gè)象限記錄房角關(guān)閉范圍。判斷是否存在虹膜膨隆和睫狀體前位。UBM檢查結(jié)果的判斷：檢查結(jié)果由2位研究人員共同判斷UBM檢查對(duì)房角粘連范圍的準(zhǔn)確性，以房角鏡和UBM判斷房角粘連范圍相差達(dá)一個(gè)象限作為房角鏡和UBM檢查結(jié)果不一致。結(jié)果：1. 37例患者（62眼）入院時(shí)

13、眼壓為25.5+14.94mmHg，最后隨診眼壓為12.94+3.99 mmHg，隨診時(shí)間49.82+24.23天；56眼最后復(fù)診時(shí)不需要抗青光眼藥物，另6眼中3眼復(fù)合小梁切除術(shù)后需要1種降眼壓藥物，3眼虹膜周邊切除術(shù)后需點(diǎn)用匹羅卡品眼水（睫狀體前位或周邊虹膜肥厚）。28眼行虹膜周邊切除術(shù)或激光虹膜周邊切除術(shù)，3眼行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，另31眼行復(fù)合小梁切除術(shù)或聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)。2. 62眼房角鏡檢查時(shí)瞳孔直徑為2.24+1.03mm，與UBM檢查時(shí)瞳孔直徑（2.84+1.14mm）有顯著性差別（t=6.52, p=0.00）。3. 62眼中30眼房角鏡檢查的房

14、角粘連范圍明顯小于UBM檢查的房角閉合范圍（房角鏡和UBM不一致組），另32眼兩者檢查結(jié)果一致（一致組）。前者的UBM檢查時(shí)瞳孔直徑與房角鏡檢查時(shí)瞳孔直徑的差值為0.913+0.879mm，比后者（0.228+0.578mm）顯著更大（t=2.76, p=0.009）。兩組間虹膜膨隆和睫狀體前位的比例無明顯差別（x2=1.944, p=0.163；x2=1.125, p=0.289）。16眼檢查前已用縮瞳劑，兩者檢查結(jié)果均一致。4. 房角鏡和UBM檢查不一致組中15眼（15/30）根據(jù)房角鏡檢查結(jié)果行手術(shù)或激光虹膜周邊切除術(shù)，術(shù)后平均隨診72.5天，眼壓控制理想，無需使用降眼壓藥物；治療效果支

15、持房角鏡檢查結(jié)果。討論：UBM能在活體狀態(tài)下清晰顯示眼前段組織結(jié)構(gòu)的圖像，對(duì)房角及房角相關(guān)組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察、測(cè)量，實(shí)現(xiàn)了完整的房角結(jié)構(gòu)觀察。UBM的應(yīng)用對(duì)青光眼發(fā)病機(jī)制的研究和臨床治療均有重要的促進(jìn)作用4,5。王寧利1等比較了UBM和房角鏡檢查眼前房角的結(jié)果，認(rèn)為房角鏡觀察的前房角較實(shí)際更寬，UBM觀察的房角更接近自然狀態(tài)（靜態(tài)房角），作者認(rèn)為可能是由于裂隙燈房角鏡檢查時(shí)，由于光線、房角鏡機(jī)械干擾等影響可使房角入口增寬，并能導(dǎo)致同位貼附的房角重新開放；而UBM利用的水浴技術(shù)，超聲探頭不接觸眼球，減少了機(jī)械性干擾；檢查時(shí)不依靠照明光，消除了光線的影響，因此其檢查結(jié)果更接近自然狀態(tài)下的房角。因

16、此，對(duì)于窄房角患者，動(dòng)態(tài)房角和靜態(tài)房角可能有所不同，UBM檢查的房角關(guān)閉范圍（靜態(tài)房角）與其實(shí)際的房角粘連范圍（動(dòng)態(tài)房角）可能不一致。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者UBM檢查的房角關(guān)閉范圍明顯超過房角鏡檢查的房角粘連范圍，本研究的62眼中30眼房角鏡檢查的房角粘連范圍明顯小于UBM檢查的房角閉合范圍，其中15眼根據(jù)房角鏡檢查結(jié)果行手術(shù)或激光虹膜周邊切除術(shù)，術(shù)后平均隨診72.5天，眼壓控制理想，無需使用降眼壓藥物；治療效果支持房角鏡檢查結(jié)果。提示在臨床工作中判斷房角粘連范圍時(shí)不能完全依靠UBM檢查結(jié)果，需結(jié)合房角鏡檢查的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)房角情況，判斷房角粘連范圍。何明光6的研究發(fā)現(xiàn)房角鏡檢查無虹膜周邊前

17、粘連的高危窄房角患者中95（68/72）的患者UBM檢查時(shí)有至少1個(gè)象限的房角關(guān)閉，即使在激光虹膜周邊切除術(shù)后2周仍有59%（42/72）的患者UBM檢查存在至少1個(gè)象限的房角關(guān)閉。何明光的研究對(duì)象為流行病學(xué)調(diào)查時(shí)的無癥狀高危窄房角患者，而對(duì)于部分房角粘連的患者或伴有多種機(jī)制的閉角型青光眼患者，UBM檢查的房角關(guān)閉范圍和房角鏡檢查的房角粘連范圍的差別可能更明顯。劉堃7等的研究發(fā)現(xiàn)房角鏡下為Scheie窄4的閉角型青光眼UBM檢查有4種形態(tài)，表現(xiàn)為虹膜前粘連、房角完全關(guān)閉和房角隱窩開放、房角入口裂隙狀樣狹窄。提示房角鏡下窄4的前房角的UBM形態(tài)也不完全一致，但作者未分析房角粘連與否及不同粘連范圍

18、的UBM表現(xiàn)。UBM和房角鏡檢查結(jié)果對(duì)房角關(guān)閉范圍判斷不一致與檢查時(shí)瞳孔大小有關(guān)，而與是否存在虹膜膨隆和睫狀體前位無明顯相關(guān)。房角鏡判斷房角粘連范圍時(shí)檢查的為動(dòng)態(tài)房角，此時(shí)瞳孔受裂隙燈光線直接照射而直徑變小，本組病例房角鏡檢查時(shí)的瞳孔直徑與UBM檢查時(shí)的瞳孔直徑有顯著性差別，提示動(dòng)態(tài)房角檢查時(shí)的瞳孔直徑明顯小于UBM檢查時(shí)的瞳孔直徑。黃文勇等研究發(fā)現(xiàn)不同光照條件影響UBM對(duì)前房角的檢查結(jié)果，3/12眼高危窄房角常規(guī)光照條件下UBM檢查房角關(guān)閉，強(qiáng)光下瞳孔縮小后檢查房角開放；作者認(rèn)為檢查時(shí)檢查者的手臂和UBM超聲探頭遮擋被檢查者眼部光線而影響其瞳孔大小，同樣會(huì)對(duì)UBM檢查結(jié)果產(chǎn)生影響2。Bark

19、ana8等的研究發(fā)現(xiàn)明亮環(huán)境的UBM檢查結(jié)果與暗室環(huán)境有顯著差別，提示檢查時(shí)環(huán)境亮度明顯影響UBM對(duì)前房角關(guān)閉范圍的判斷。本組病例中16眼UBM檢查前已使用縮瞳劑者，UBM和房角鏡的檢查結(jié)果均一致。因此，評(píng)介UBM對(duì)房角關(guān)閉的判斷時(shí)需要同時(shí)參考檢查時(shí)的瞳孔直徑和用藥情況。UBM對(duì)前房角結(jié)構(gòu)的檢查有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，既往研究總結(jié)了UBM和房角鏡檢查的優(yōu)缺點(diǎn)，提出對(duì)前房角檢查兩者相互結(jié)合的重要性1,7,9。房角粘連范圍是閉角青光眼選擇手術(shù)方式和判斷預(yù)后的重要因素，本研究結(jié)果顯示對(duì)于房角粘連范圍的判斷需結(jié)合房角鏡和UBM的檢查結(jié)果，分析時(shí)應(yīng)參考檢查時(shí)的瞳孔直徑、局部用藥情況等因素。 引用文獻(xiàn)：1 王寧利, 葉天才, 賴銘瑩 等. 應(yīng)用超聲生物顯微鏡與房角鏡檢查眼前房角結(jié)果的比較, 中華眼科雜志,1999,35(3):174-178.2 黃文勇, 彭大偉, 陳秀琦. 超聲生物顯微鏡動(dòng)態(tài)檢查前房角方法的研究, 眼科學(xué)報(bào), 1998,14:204-206.3 葉天才,前房角鏡檢查;李美玉主編,青光眼學(xué), 人民衛(wèi)生出版社, 北京,2004, p134-135.4王寧利, 歐陽潔, 周文炳, 等. 中國人閉角型青光眼房角關(guān)閉機(jī)制的研究, 中華眼科雜志, 2000, 36(1): 46-51.5 Pavlin CJ, Harasiewicz K, Foster FS,