糖尿病酮癥酸中毒的診治參考范本

1、糖尿病酮癥酸中毒的診治糖尿病酮癥酸中毒的診治一. 診斷要點(diǎn)( 一 ) 病史 :1 有“三多一少”癥狀, 即多飲、多尿、多食、消瘦或已診斷為糖尿病, 但未正規(guī)注射胰島素?；蚝喜⒏腥?。2. 腹痛 , 嘔吐 , 乏、力 , 呼吸困難 , 神志欠清等( 二 ) 體檢 : 脫水征 ,神萎、嗜睡或昏迷, 呼吸深大 (Kussmaul) 有酮味( 三 ) 實(shí)驗(yàn)室檢查 : 高血糖 ( 常大于 13 mmol/L),血?dú)夥治龀蚀x性酸中毒, 尿糖、尿酮體陽(yáng)性。二. 治療要點(diǎn)( 一 ) 若患兒病情危重, 先在急診室進(jìn)行復(fù)蘇, 液體與胰島素療法在ICU 進(jìn)行。( 二 ) 入 ICU 后 :1 評(píng)價(jià)患者的生命體征與脫

2、水程度, 以后每小時(shí)記錄BP、 RR、覺(jué)醒程度與瞳孔情況。2 做血糖、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)?、尿酮體檢測(cè), 根據(jù)病史 , 查胸片 , 血、尿培養(yǎng)以了解誘因。新近診斷者查IAA,ICA,GAD 與 C-肽 ,以及腎上腺、甲狀腺功能 ( 皮質(zhì)醇、游離 T3、 T4,TSH )3. 處理 :(1) 補(bǔ)液 : 先用生理鹽水 , 以后根據(jù)血糖調(diào)節(jié) , 總的液量包括已經(jīng)丟失與維持生理所需的量 , 在 48小時(shí)內(nèi)勻速給予 , 參照下表 (ml/hr)WeightMild/NilModerateSevereWeightMild/NilModerateSevere(kg)(kg)524273138101125156

3、73338434010412916283843504210713316810485462441101371741253607046113141180145867794811614618616647487501191501911870809552122154197207587104541241582032278911105612716220824809511558130167214268310012160133171220糖尿病酮癥酸中毒的診治28861041276213617522630891081336413917923232921121396614218323834951161456814

4、5187244369812015170148191250如果患者代謝狀態(tài)穩(wěn)定, 也可經(jīng)口補(bǔ)液, 在 24 36 小時(shí)內(nèi)糾正脫水。(2) 胰島素療法 :將短效胰島素 50U 加入 49ml的 0、9%NaCl中 , 制成 1U /ml 的胰島素溶液 ,胰島素輸注需采用獨(dú)立靜脈 ,輸前先沖洗輸液器。血糖 >15mmol/L 時(shí)以 0、 1U/kg 、 hr 的速度開(kāi)始滴入 ( 血糖 <15mmol/L 按0、05U/kg 、 hr),當(dāng)血糖降至1215mmol/L 時(shí)改為 0 、 45%NaCl+5%GS、 ,目標(biāo)就是控制血糖在10 12 mmol/L,直至酸中毒被糾正、當(dāng)病人蘇醒 ,

5、 代謝穩(wěn)定 ( 血糖 10 12 mmol/L, PH>7 、 3, HCO3>15), 可以進(jìn)食時(shí) , 可改為皮下注射。最佳時(shí)間為第一劑皮下注射短效胰島素(0 、 25U/kg) 后 30 分鐘開(kāi)始進(jìn)食 ,皮下注射 1 小時(shí)后停止靜脈輸注。靜脈輸注胰島素期間, 需每小時(shí)測(cè)血糖 , 視病情 2 4 小時(shí)復(fù)查電解質(zhì)與血?dú)狻?(3) 糾酸 : 一般不需要 , 僅當(dāng) PH<7、 1 與 / 或 HCO3<5mmol/L 可小劑量給 SB-× 體重 × 鹼缺失HCO3 (mmol/L)=0 、 15* 嚴(yán)密注意低K(4) 補(bǔ)鉀 : 開(kāi)始以 40mmol/L(

6、 體重 <30kg) 或 60mmol/L( 體重 >30kg) 濃度補(bǔ)鉀 , 2 小時(shí)后重新評(píng)價(jià) , 以后每 2 4 小時(shí)評(píng)價(jià)一次。 K>5、5mmol/L 或無(wú)尿時(shí)不必補(bǔ)鉀糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)治療方法( 一) 治療1、治療原則(1) 首先要堅(jiān)持“防優(yōu)先于治”的原則 : 加強(qiáng)有關(guān)酮癥酸中毒的教育工作 , 增強(qiáng) 糖尿病患者、家屬以及一般人群對(duì)酮癥酸中毒的認(rèn)識(shí) , 以利于及早發(fā)現(xiàn)與治療本病。(2) 嚴(yán)格控制好糖尿病 , 堅(jiān)持良好而持久的治療達(dá)標(biāo)為本 : 及時(shí)防治感染等誘因 , 以預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生與發(fā)展。(3) 按酸中毒程度不同采取相應(yīng)治療措施 : 對(duì)于輕度的酮癥酸中毒患者應(yīng)

7、鼓勵(lì)進(jìn)食進(jìn)水 , 用足胰島素 , 以利血糖的下降與酮體的消除 ; 中度或重度酮癥酸中毒應(yīng)用小劑 量胰島素療法 , 必要時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。糖尿病酮癥酸中毒的診治(4) 注意除去誘因 , 貫穿治療的始終 : 不僅有利于 DKA的治療及緩解 , 且可防治酮癥酸中毒復(fù)發(fā)。(5) 堅(jiān)持守護(hù)治療 , 嚴(yán)密觀察 : 列表記錄血及尿化驗(yàn)結(jié)果 , 出入液量 , 葡萄糖、鉀及胰島素使用量 , 每天至少小結(jié) 2 次, 以指導(dǎo)治療。2、治療措施(1) 一般措施 : 包括 : 抽取血標(biāo)本 , 送檢診治 DKA所需各項(xiàng)化驗(yàn) , 如血糖、血酮、血 pH及 CO2CP、BUN與( 或)Cr 、Na 、K 、 Cl-

8、 等。必要時(shí)血?dú)夥治龌?血漿滲透壓檢查。并留置針頭即刻連接輸液裝置。采集尿標(biāo)本 , 記尿量 , 并送檢尿糖、尿酮、尿常規(guī)?；杳圆∪藢?dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管 , 記錄每小時(shí)與 24h 尿量 , 并可按需取尿監(jiān)測(cè)治療中尿糖及尿酮的變化。昏迷患者 , 或有嘔吐、腹脹、胃潴留、胃擴(kuò)張者 , 應(yīng)插入胃管 , 持續(xù)胃腸減壓或每 2 小時(shí)吸引 1 次, 記錄胃液量 , 注意胃液顏 色等變化。按一級(jí)護(hù)理 , 密切觀察 T,P,R,BP 四大生命指標(biāo)的變化 ; 精確記錄出入水量與每小時(shí)尿量 ; 保持呼吸道通暢 , 如血 PO2<80mmHg者給予吸氧。根據(jù)所得監(jiān)測(cè)資料 , 及時(shí)采取相應(yīng)有效治療措施。(2) 小劑量

9、胰島素治療 :DKA發(fā)生的主要因素就是胰島素缺乏 , 因此治療關(guān)鍵首要的就是迅速補(bǔ)充胰島素 , 來(lái)糾正此時(shí)的急性代謝紊亂所致高酮血癥與酸中毒。自 20 世紀(jì) 70 年代以來(lái)推薦臨床應(yīng)用小劑量胰島素治療。理論依據(jù) : 研究認(rèn)為 :A、正常人每天分泌胰島素總量約為 55U,空腹血漿胰島素水平約 520U/ml,餐后峰值約為 60100U/ml。對(duì)胰全切的病人每天僅需補(bǔ)充胰島素 40 50U,就能維持糖代謝正常。B、血漿胰島素濃度達(dá) 10U/ml時(shí)能抑制肝糖分解 , 達(dá) 20U/ml時(shí)能抑制糖異生 , 達(dá) 30U/ml能抑制脂肪分解 , 達(dá) 5060U/ml時(shí)可促肌肉、脂肪組織攝取葡萄糖 , 達(dá) 1

10、00200U/ml時(shí)可促 K 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)?？傊?, 血漿胰島素濃度維持在 20200U/ml時(shí)即能產(chǎn)生最大的降糖作用 , 而每小時(shí)輸入胰島素 210U就達(dá)此有效濃度。C、靜脈注射胰島素在體內(nèi)的半壽期很短 , 僅 3 5min,1 次靜脈注射后血漿胰島素濃度 , 于 25min 后即下降到起始高峰的 1%以下。因此 , 除少數(shù)伴有抗胰島素現(xiàn)象的 DKA病人外 , 一般不需用大劑量胰島素治療 DKA。方法 :A、經(jīng)靜脈、肌內(nèi)或皮下給予胰島素, 成人按每小時(shí) 0、1U/kg 標(biāo)準(zhǔn)體重 兒童0、25U/(kg ·h),即 4 6U/h, 一般不超過(guò) 10U/h。使血糖以 4、25.6mmol

11、/h(75100mg/h) 的速度下降 , 并消除酮體。若血糖下降速度小于滴注前水平30%,則表明可能伴有抗胰島素因素 , 此時(shí)可將胰島素用量加倍。一般認(rèn)為靜脈滴注<2U/h 效果欠佳 ,4U/h 為足夠量 ,6U/h( 相當(dāng)于成人每小時(shí)6U/h) 效果可靠。糖尿病酮癥酸中毒的診治B、首次沖擊量 , 一般病例可不給。重度 DKA或血糖過(guò)高 (>600mg/dl) 、或血壓偏低者宜用胰島素 (RI)20U 靜脈注射。如采用胰島素皮下給藥法時(shí) ( 較重病人末梢循環(huán)不良 , 皮下給藥效果不佳 ) 可用首次沖擊量靜注。C、當(dāng)血糖下降 13、9mmol/L(250mg/dl) 時(shí), 改輸 5

12、%葡萄糖 ( 或糖鹽水 ) 以防低血糖 ( 因低血糖不利于酮體的消除 ), 可按胰島素 (U) 葡萄糖 (g)=1 416給藥 例如 5%葡萄糖 500ml 中加入胰島素 (RI)4 6U 維持靜脈滴注 。也可按胰島素(U) 葡萄糖 (g)=1 214給藥 (5%葡萄糖 500ml RI6 12U)。如病人的血糖水平已降至 13、9mmol/L 以下 , 無(wú)需再額外增加 RI 量。按此濃度持續(xù)點(diǎn)滴使病人血糖維持在 10mmol/L 左右 , 一直到尿酮體轉(zhuǎn)陰 , 尿糖 ( ) 時(shí)可以過(guò)渡到平日治療 , 改為皮下注射 , 但應(yīng)在停靜脈滴注胰島素前 1h, 皮下注射 1 次 RI, 一般注射為 8

13、U以防血糖回跳。否則由于靜脈輸入的胰島素代謝清除率高 , 作用難以持久 , 如果引起酮癥酸中毒的誘因尚未完全消除 , 可能導(dǎo)致酮癥酸中毒的反復(fù)發(fā)生。此外 , 臨床已有用胰島素泵連續(xù)皮下輸入胰島素的方法治療DKA,取得良好的效果。優(yōu)點(diǎn) : 小劑量胰島素靜脈滴注的優(yōu)點(diǎn)公認(rèn)有:A、方法簡(jiǎn)便易行 , 實(shí)施時(shí)不必等待血糖結(jié)果與省去了按血糖計(jì)算胰島素用量的麻煩。B、安全有效 , 既能有效降低血糖又避免發(fā)生低血糖 (1%)、低血鉀 (3 、8%)、以及因血糖與血漿滲透壓下降過(guò)快而繼發(fā)腦 水腫等嚴(yán)重副反應(yīng) , 明顯降低死亡率。多數(shù)患者血糖下降穩(wěn)定 ( 每小時(shí)降低 75100mg/dl), 歷經(jīng) 46h 血糖下

14、降至11、116、 7mmol/L(200300mg/dl) 水平時(shí) , 所需胰島素總量為5060U,DKA病情可獲得有效控制。C、經(jīng)濟(jì)、節(jié)省胰島素用量。(3) 補(bǔ)液 : 對(duì)重癥 DKA尤為重要 , 不但有利于 脫水的糾正 , 且有助于血糖的下降與酮體的消除。補(bǔ)液量 : 補(bǔ)液總量一般按病人體重(kg) 的 10%估算 , 成人 DKA病人一般失水46L。補(bǔ)液種類(lèi) : 開(kāi)始以生理鹽水為主 , 若開(kāi)始輸液時(shí)血糖不就是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至 13、9mmol/L(250mg/dl) 后, 應(yīng)輸入 5%葡萄糖或糖鹽水 , 以利消除酮癥。補(bǔ)液速度 : 按先快后慢為原則。 原則上前 4h 輸入總失水量

15、的 1/3 1/2, 以糾正細(xì)胞外脫水與高滲 , 以后逐漸糾正細(xì)胞內(nèi)脫水為主 , 并恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝及功能。舉例 : 第 1 2 小時(shí) :500ml/h, 第 34 小時(shí) :500ml/2h, 以后 500ml/3h 。失水嚴(yán)重也可前 1h 輸入 1000ml, 第 2 小時(shí) :500 1000ml, 第 3 4 小時(shí)各 500ml/h, 在前 12h 內(nèi)輸入量 4000ml 左右 , 達(dá)輸液總量的 2/3 。其余部分酌情于 24 28h 內(nèi)補(bǔ)足。糖尿病酮癥酸中毒的診治(4) 糾正電解質(zhì)紊亂 : 鈉與氯的補(bǔ)充通過(guò)輸入生理鹽水即可達(dá)到要求。因此 , 主要就是補(bǔ)鉀 , 或酌情補(bǔ)鎂、補(bǔ)磷。補(bǔ)鉀 :

16、DKA時(shí)患者總體鉀丟失嚴(yán)重 , 通常達(dá) 3001000mmol/L。由于胰島素的使用與酸中毒糾正后血 pH 值升高 , 可促 K 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) ; 血容量補(bǔ)充也能產(chǎn)生利尿排鉀 , 從而加重缺鉀。補(bǔ)鉀總量 :24h6 10g, 每小時(shí)輸入量不宜超過(guò)1、 5g( 相當(dāng) 20mmol/L) 。補(bǔ)鉀制劑 : 靜脈輸入常用 10%氯化鉀液 , 加入生理鹽水或 5%10%葡萄糖液 500ml 點(diǎn)滴 , 不可直接靜脈注射。 也可用磷酸鉀緩沖液與氯化鉀各半 , 以防高氯性酸中毒。口服氯化鉀或 10%枸櫞酸鉀均可 , 以減少靜脈補(bǔ)鉀量。補(bǔ)鉀指征及速度 : 除非病人已有腎功能不全、無(wú)尿或高血鉀 (>6 、 0

17、mmol/L) 等情況 , 暫緩補(bǔ)鉀外 ,( 此時(shí)可于第 2, 第 3 瓶輸液中酌情補(bǔ)鉀 ), 一般在開(kāi)始輸液、靜脈滴注胰島素與病人有尿 (>30ml/h) 后即應(yīng)行靜脈補(bǔ)鉀。即 :治療前血鉀低或正常 , 尿量 >40ml/h 者, 輸液開(kāi)始 , 立即補(bǔ)鉀 ; 意識(shí)清晰者 , 治療開(kāi)始即可同時(shí)口服氯化鉀或枸櫞酸鉀。治療前若血鉀 <3、0mmol/L,<4 、0mmol/L 與<5、0mmol/L, 補(bǔ)鉀量相應(yīng)為 39mmol/L,26mmol/L 與 13mmol/L 相當(dāng)于氯化鉀 3、0g/h,2 、0g/h 與 1、0g/h 。一般前 24h 可補(bǔ)鉀 13 2

18、0mmol/L( 相當(dāng)于氯化鉀 1、0 1、5g) 。DKA緩解后繼續(xù)服鉀鹽 1、 0g/ 次 ,3 4 次 /d, 共 710 天。治療中監(jiān)測(cè)血鉀水平、 尿量及心電圖 , 并及時(shí)調(diào)整用量 , 防止高血鉀引起的嚴(yán)重后果 , 如心跳驟停等。補(bǔ)磷 : 如血氯明顯升高伴低血磷者 , 可補(bǔ)給磷酸鉀緩沖液 30 60mEq或口服二磷酸 鈣2、0g/ 次,3 次/d 。糾正缺磷 , 有助 2,3-DPG 恢復(fù) , 以改善組織缺氧 , 有利改善 DKA病情。但有人觀察補(bǔ)磷與否差別不大 , 因此 , 目前認(rèn)為 DKA時(shí)不必常規(guī)補(bǔ)磷。補(bǔ)鎂 : 經(jīng)充分補(bǔ)鉀 23 天后 , 低血鉀難以糾正、或血鎂低于 0、74mm

19、ol/L(1 、 8mg/dl) 時(shí), 如腎功能正常 , 可考慮補(bǔ)鎂。如 10%硫酸鎂 10ml 肌內(nèi)注射 , 或 25% 50%硫酸鎂 2、 04、0ml 肌內(nèi)注射 , 或?qū)⒘蛩徭V稀釋成 1%溶液靜脈點(diǎn)滴。能口服者可給氧化鎂 0、20、5g/ 次,3 次/d 。補(bǔ)鎂總量大約 10%硫酸鎂 6080ml/d, 腎功能不良者應(yīng)酌情減量 , 補(bǔ)鎂過(guò)多或過(guò)快可出現(xiàn)呼吸抑制 , 血壓下降、心臟停搏 , 治療時(shí)應(yīng)備以 10%葡萄糖酸鈣 , 必要時(shí)靜脈推注予以拮抗。國(guó)內(nèi)有人提倡飲用牛奶以助補(bǔ)磷 , 此法甚為安全方便。(5) 糾正酸中毒 : 產(chǎn)生 DKA的主要病理生理基礎(chǔ)就是胰島素缺乏與 ( 或 ) 不足

20、, 導(dǎo)致酮體生成過(guò)多以及脫水等 , 酮體的利用與排出減少 , 進(jìn)而產(chǎn)生酮癥酸中毒 , 并非 HCO3損-失過(guò)多。因此 , 應(yīng)以補(bǔ)充胰島素與糾正脫水為治療 DKA的基本措施。胰島素抑制酮體生成 , 促酮體氧化 ( 新的酮體不再產(chǎn)生 , 原有酮體的一部分由尿排出 , 另部分逐漸氧化分解 , 每 1mEq的酮體氧化后約產(chǎn)生 HCO3-0、5mEq,因而經(jīng)以上基本措施的治療 , 酸中毒可自行緩解。 目前認(rèn)為 , 輕度酸中毒不必輸入堿性藥物 , 必須強(qiáng)調(diào)只有重度酸中毒者方需補(bǔ)堿。糖尿病酮癥酸中毒的診治目前公認(rèn) DKA時(shí)過(guò)早、過(guò)多、過(guò)于積極補(bǔ)堿利少弊多 , 會(huì)招致嚴(yán)重后果甚而可危及生命。由于堿性物質(zhì) (H

21、CO3-)難以通透血 - 腦脊液屏障 , 而 CO2彌散透過(guò)血 - 腦脊液屏障顯著快于 HCO3。-補(bǔ)堿過(guò)多 , 血 pH 值升高 , 腦脊液 pH 值反常性降低而加重顱內(nèi)酸中毒 ; 補(bǔ)堿過(guò)多 , 血 pH值升高 , 血紅蛋白與氧的親與力增加 , 而紅細(xì)胞 2,3-DPG 升高與糖化血紅蛋白 (GHb)下降相對(duì)較慢 , 因而加重組織缺氧 ; 過(guò)多補(bǔ)堿還促鉀進(jìn)入細(xì)胞而加重低血鉀或產(chǎn)生反跳性堿中毒 ; 還可加重低血磷。因此 ,DKA 時(shí)要求有指征時(shí)才給以補(bǔ)堿。補(bǔ)堿指征 :DKA時(shí)嚴(yán)重酸中毒 , 即血 pH值<7、1, 或 HCO3-<10mmol/L,或CO2CP<10mmol/

22、L者才給補(bǔ)堿。補(bǔ)堿種類(lèi)及劑量 : 常用 5%碳酸氫鈉 , 而不用乳酸鈉, 以免加重可能存在的乳酸性酸中毒 。用量常用 5%碳酸氫鈉 100200ml(2 4ml/kg 體重 ), 將其稀釋成1、25%的等滲液靜脈滴注。注意事項(xiàng) :A 、輸入堿液時(shí) , 避免與胰島素使用同一通路 , 以防胰島素效價(jià)下降 ;B 、當(dāng)血 pH 值 7、 2 或 CO2CP15mmol/L 時(shí), 應(yīng)停止補(bǔ)堿。(6) 其她 : 如去除誘因及輔助治療等。感染 : 既可作為 DKA的誘因 , 又就是 DKA時(shí)多見(jiàn)的并發(fā)癥。 DKA時(shí)體內(nèi)粒細(xì)胞動(dòng)員受抑制 , 吞噬能力減低、抗體產(chǎn)生減少 , 酮體使乳酸的抑菌能力減弱。 因此 ,

23、 機(jī)體抗感染抵抗力下降而易并發(fā)感染。 DKA時(shí)還易發(fā)生霉菌感染 , 其原因除抗感染使用廣譜抗生素外 , 有人認(rèn)為酸中毒時(shí)血中鐵離子與轉(zhuǎn)運(yùn)鐵蛋白結(jié)合受阻 , 血中游離鐵離子濃度增高 , 造成有利某些真菌 ( 例如毛霉菌、根霉菌與犁頭霉菌等條件致病菌 ) 生長(zhǎng)的環(huán)境。因而值得臨床重視。休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)者 , 應(yīng)細(xì)尋原因 , 就是否有 心肌梗死 、腦血管病等。如無(wú)特殊情況應(yīng)輸入血漿等膠體溶液擴(kuò)充血容量及加強(qiáng)其她綜合抗休克措施。有急性胃擴(kuò)張 者, 或嚴(yán)重嘔吐者 , 用 5%碳酸氫鈉溶液洗胃。老年患者伴昏迷或有嚴(yán)重高滲狀態(tài) , 可考慮小劑量肝素治療 , 同時(shí)監(jiān)測(cè)有關(guān)凝血指標(biāo) , 以防 DIC 或血栓形成。

24、昏迷病人蘇醒后 , 可認(rèn)為酸中毒極期已緩解 , 此時(shí)應(yīng)調(diào)整好靜脈胰島素向皮下胰島素的轉(zhuǎn)換 , 防止酮癥酸中毒反復(fù)。輔助治療 , 如吸氧、導(dǎo)尿、抗心衰、降腦壓等。(7) 如何防止酮癥或 DKA反復(fù)理論依據(jù) : 酮體產(chǎn)生過(guò)多導(dǎo)致酸中毒根本原因就是胰島素不足 , 糖代謝障礙 , 脂肪分解亢進(jìn) , 游離脂肪酸過(guò)多致酮體生成過(guò)多而形成酸中毒。 可以下列模式概括。胰島素不足糖代謝糖尿病酮癥酸中毒的診治脂肪分解脂肪酸酮體生成酸中毒因此 , 治療 DKA最根本的就是補(bǔ)充胰島素 , 如上所述推薦小劑量胰島素恒速持續(xù)靜脈點(diǎn)滴就是最佳與安全有效的措施。 在 DKA治療緩解后如何處理靜脈點(diǎn)滴胰島素向皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)

25、換 , 對(duì)防止酮癥反復(fù)十分關(guān)鍵。靜脈點(diǎn)滴胰島素的特點(diǎn)就是作用快、半衰期短 (12 16min) 。缺點(diǎn)則就是不能產(chǎn)生胰島素儲(chǔ)存庫(kù)。 故停輸靜脈胰島素 , 又無(wú)皮下胰島素注射 , 即無(wú)皮下胰島素儲(chǔ)存 , 無(wú)皮下胰島素注射緩沖體系。臨床上 , 凡發(fā)生 DKA者, 大部分就是 1 型糖尿病 , 本身基礎(chǔ)胰島素分泌絕對(duì)缺乏 , 所以停輸靜脈胰島素后 , 無(wú)向皮下胰島素過(guò)度的可能 , 導(dǎo)致酮癥或酮體反復(fù)。歸納之 ,DKA病人胰島素靜脈向皮下轉(zhuǎn)換存在 3 個(gè)問(wèn)題 :A 、皮下組織缺乏胰島素儲(chǔ)存庫(kù) ;B 、病人 ( 尤其就是 1 型糖尿病 ) 基礎(chǔ)胰島素分泌水平缺乏 ;C 、升糖激素 ( 尤其就是胰高糖素

26、) 分泌增加時(shí) , 胰島的作用更差。防治方案 : 防止酮癥或 DKA反復(fù) : 應(yīng)給予足夠的葡萄糖 ; 應(yīng)及時(shí)給予基礎(chǔ)胰島素 ; 應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)血糖及酮體 , 有針對(duì)性地調(diào)整治療措施。具體措施 : 輸液時(shí)注意輸入足夠的葡萄糖。 由于 DKA時(shí) , 肝糖過(guò)度輸出既加重了高血糖 , 又使肝糖原耗竭。此時(shí)補(bǔ)充足量葡萄糖以促酮體氧化非常重要 , 故主張打破以往的限定 ( 即血糖水平下降至 250mg/dl 或 13、9mmol/L 時(shí)輸入 5%葡萄糖或糖鹽水 ), 不論血糖水平 , 或只要血糖不就是過(guò)高 , 開(kāi)始輸液即可以 5%葡萄糖輸入 , 尤其不能進(jìn)食者有助肝糖原儲(chǔ)備 , 并為皮下注射胰島素時(shí)提供防止低

27、血糖的葡萄糖儲(chǔ)備。 如輸入 5%葡萄糖后 , 血糖升高 , 可增加胰島素的用量 ; 如果血糖水平下降 , 則增加輸液中葡萄糖 , 而不減少胰島素用量 , 有利防止 DKA反復(fù)。注意基礎(chǔ)胰島素水平的建立 : 當(dāng) DKA糾正 , 靜脈胰島素轉(zhuǎn)向皮下胰島素時(shí) , 一定在停止靜脈輸注前半小時(shí)或 1h 給予皮下注射胰島素 , 確保皮下胰島素吸收時(shí)間。例如 , 晚上停輸靜脈胰島素 , 停輸前半小時(shí)皮下注射胰島素 R N, 按 13, 用量按全日量的 1/6, 保證夜間胰島素基礎(chǔ)用量。 如為早晨停輸靜脈胰島素 , 患者在發(fā)生 DKA前, 血糖控制穩(wěn)定者 , 停輸?shù)?1 天恢復(fù)以前注射量皮下注射。 如為新開(kāi)始

28、胰島素治療者 , 則建立新方案轉(zhuǎn)入常規(guī)皮下注射胰島素治療 ( 表 2) 。( 二) 預(yù)后早在 1921 年胰島素問(wèn)世前 ,DKA就是糖尿病主要死亡原因 , 死亡率高達(dá) 60%70%。目前已明顯降低 , 仍在 1%5%。因此 , 臨床上應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致死亡的原因進(jìn)行積極地防治。衛(wèi)生管理制度1總則1.1為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個(gè)整潔、文明、溫馨的購(gòu)物、辦公環(huán)境，根據(jù)公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例的要求，特制定本制度。1.2集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門(mén)設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無(wú)遺漏。2衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1地面、墻面：無(wú)灰塵、無(wú)紙屑、無(wú)痰跡、無(wú)泡泡糖等粘合物、無(wú)積水，墻角無(wú)灰吊、無(wú)蜘蛛網(wǎng)。2.1.2門(mén)、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無(wú)灰塵、無(wú)污跡、無(wú)粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3柜臺(tái)、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺(tái)底層及周?chē)鸁o(wú)亂堆亂放現(xiàn)象、無(wú)灰塵、無(wú)粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放